Objetivo principal del blog

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Los médicos de Atención Primaria   tenemos que aprender a convivir con la incertidumbre,  puesto que el método científico  es un conocimiento basado solo en probabilidades y existe  la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.

Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en nuestro  paciente, sino sólo como generalización grupal .Ademas la consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto, o la beneficia por el simple contacto. Otras veces el contacto transforma  el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema), o la consulta se influencia de alguna manera con intervenciones. Nunca el contacto con el facultativo es inocuo.

El amplio ámbito de actuación junto con la limitación tanto en el tiempo y como en las pruebas complementaria en atención primaria,  contribuye a aumentar la incertidumbre diagnostica.

En 2006 la OMS empezó a considerar la seguridad en atención sanitaria  y comenzó a extender a este ámbito sus actividades, de las que debe destacarse el estudio APEAS7 , en el que se analizaron los efectos adversos detectados en más de 96.000 contactos con médicos de familia, pediatras y enfermeros, y cuyos resultados muestran que por cada mil visitas en AP se dan 8,65 incidentes con daño, de los que un 5,9% son graves y, de estos últimos, un 80% podrían haberse evitado. La AP tiene una tasa de riesgo de eventos adversos más baja que los hospitales pero, dado el número de contactos, las cifras absolutas son muy altas. En AP se realizan más de 350 millones de visitas al año, con 3.045.000 eventos adversos, de los que 145.000 son graves.

El objetivo principal del blog es aumentar la calidad del acto clínico en el grupo de medico del ámbito de Atención Primaria ( consulta rural, consulta centro de salud, urgencias..) participantes en este blog, mediante el análisis en sus casos clínicos de los errores médicos cometidos en sus consultas. Teniendo en cuenta en su reflexión todos los aspectos básicos de las competencias del médico de Atención Primaria: comunicación, razonamiento clínico, gestión y bioética, aunque luego se incida en el aspecto mas relevante.

Fundamentalmente en este apartado del blog, me interesa crear marco conceptual común y el concepto bioético del mismo. Para completar y comprender los los objetivos se deben leer los objetivos secundarios y las metas. El modelo de desarrollo de los casos que se pretende crear irá perfeccionándose,  cuando se vayan introduciendo casos y por sugerencias de los compañeros desde la experiencia y consensuado

Para  tener un marco de referencia común considero que es necesario definir tanto error clínico como acto clínico.

Error clínico:Es la «desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente». Los errores clínicos «pueden ser por realizar acciones innecesarias, por omitir las necesarias o por realizarlas de forma incorrecta» (UNE). Según la definición de la OMS, es «el hecho de que una acción planeada no se lleve a cabo tal y como estaba previsto, o la aplicación de un plan erróneo, inadecuado o incorrecto para lograr un objetivo».

Podemos entender el acto medico como un conjunto de elementos que a su vez contiene un complemento que no pertenecen al mismo pero esta. Y dentro de este conjunto tenemos que hallar la intersección de dos subconjuntos: los elementos que pertenecen al área cognitiva del entrevistador y a los elementos aportados paciente en este acto. Tendremos por lo tanto cuatro elementos fundamentales: el espacio físico y contextual donde se produce el acto clínico (conjunto universal : sala de urgencias y consulta urgente, consulta de atención primaria, consulta , especializada….) un complemento ( el teléfono, el celador, el compañero, el residente, enfermero, ..), área cognitiva del medico que delimita el primer subconjunto  (formación y habilidades en  ,amnanesis y exploración,…) el subconjunto del paciente  del que depende la  exposición síntomas por el paciente (olvidos, errores, barrera idiomatica,..) y por ultimo la esfera afectiva es aquella relacionada con la empatía médico-paciente ( esta relacionada directamente con la trasmisión de la información, observancia terapéutica y la yatrogénia ) La global mente la interacción de entrevista  y razonamiento clínico seria la intersección.

El ejemplo es debido a la necesidad de incluir una imagen como elemento de compresion para evitar que se nos olvide elementos que influyen en el análisis de casos que son fundamentales en su efectividad como son el contexto clínico, el razonamiento clínico y el desarrollo de comunicación y ruidos   (La teoría de la probabilidad esta basada en la teoría de conjuntos.Los conjuntos que consideramos son siempre subconjuntos de un conjunto mayor, que los contiene todos, y que se conoce como el espacio o universo (omega). Este conjunto incluye a todos los elementos que cualquier conjunto puede contener.Dado un conjunto A en un espacio ­ definimos el complemento de A, que denotamos por Ac, como el conjunto de los puntos de ­ que no pertenecen a A. Luego tendremos los elementos que pertenecen a A, los que pertenecen a By su intercesión)

Aunque  un grado adecuado de incertidumbre es un elemento  que estimula el aprendizaje, el exceso nos puede conducir a frustración y a errores de actuación . Por lo tanto en relación a las actuaciones medicas tenemos que intentar lograr reducir en la medida de lo posible la incertidumbre.  

Mediante el comentario de algunos casos clínicos breves pretendo que analicemos  que elementos no se tuvieron en cuenta, que modifican las variables que influyen o modifican la incertidumbre y como consecuencia las actuaciones clínicas derivadas  .

Aunque no debemos perder de vista que al hacerlo podamos cometer un  error cognitivo, este se denomina sesgo retrospectivo (hindsight bias). Consiste en que al valorar determinados hechos pasados, el medico no puede abstraerse de las consecuencias de los mismos, de manera que incurre en una tendencia a considerar, a partir del conocimiento de las consecuencias de la acción, que las mismas eran previsibles desde el principio. Una vez que el medico tiene conocimiento del resultado, se provoca un cambio de perspectiva del sujeto, de manera que el resultado le parece inevitable. El sujeto proyecta automáticamente su nuevo conocimiento hacia el pasado, no siendo consciente, ni capaz, de reconocer la influencia que este proceso ha tenido en su juicio sobre lo acontecido. Evitemos lo en la medida de posible.

Otras veces solo comentare la solución a lagunas dudas clínicas del día .

La dinámica inicial es similar al incidente critico que surgió como método de mejora en la enseñanza ,tiene en cuenta todos sus elementos y ademas añade la búsqueda escueta realizada para la formación  pero deja libertad formal al que realiza la auto- critica . Es de aplicación al ámbito de profesionales que están ejerciendo en la actualidad medicina, que es un área sensible en el tratamiento de datos y donde la libertad y la confidencialidad es fundamental para que cada profesional  exponga su caso, con el fin de que tanto a el como a sus  compañeros le sirva   para mejora de su calidad.La interacción con otros compañeros no se produce por dinámica de grupo, ni el grupo elige casos relevantes La critica de otros debe ser constructiva en el sentido de indicar sitios o talleres de habilidades o formación o artículos.La confidencialidad en aquellos que lo deseen permite la exposición de casos con libertad, sin dejar de ser rigurosos. Ayuda a otros a contextualizar casos similares, y a descubrir áreas de mejora que no se habían planteado al intentar abordar el análisis desde todas las áreas fundamentales de la atención: comunicación, razonamiento clínico,gestión y bioética. También la reseña bibliográfica breve sirve de formación continuada y se aconseja se base en guías de actuación clínica de mayor grado de evidencia..

Si buscas algo nuevo, ni es el sitio, ni  pretendo crear nada nuevo en este bloc, sino que forma parte de una continuidad de aprendizaje y representa una influencia, consciente o inconsciente, ineludible para todo aquel que lee continuamente literatura medica. Bagaje que lleva escondidos en todos sus pliegues las marcas de mis  clásicos.

Invito a participar en este bloc a todos aquellos que deseen  realizar algunas reflexiones sobre sus actuaciones diagnosticas con rigor y teniendo en cuenta la evidencia clínica actual. A aquellos que piensan que equivocarse es humano (Seneca), pero que error debe generar una acción,  pues perseverar en el mismo es de irresponsable, “mientras que el rigor en la auto-critica constituye el mas precioso don del pensador “( Ramon y Cajal). Y para aquellos que piensan que la critica constructiva y respetuosa  en un marco teórico preestablecido sea tuya o de tus compañeros “lejos de herirte, te esculpen”

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Para terminar una frase Osler ¨La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad¨ 

Bibliografía:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

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” Un paciente de Mali “

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Contexto Clínico: varón de raza negra atendido en urgencias del Centro de Salud, por varios médicos de guardia, que ninguno es su médico habitual.

Motivo de consulta y anamnesis:  acude a urgencias en tres ocasiones  por hematuria,  disuria ,  sin fiebre y con molestias leves en hipogastrio  a la presión .

La exploración física: el abdomen estaba blando y depresible, no defensa,  dolor leve  a la palpación profunda en hipogastrio.

Exploraciones: se le realizaron dos tiras urinarias en las que aparecían tres y cuatro cruces de sangre y resto normal.

Plan: fue tratado con en la primera consulta según consta en el diagnostico de cistitis aguda con amoxicilina clavulánico dosis correctas una semana,  En la segunda ocasión con diagnostico probable de  uretritis con ciprofloxacino durante diez días, sin mejoría. Y en la tercera se le prescribió nolotil y se le recomendó el apartado plan que acudiera su medico de cabecera para valorar la pertinencia de cultivo.

El paciente acude a mi consulta dos meses después de la primera consulta con los mismos síntomas, y tras ampliar la historia clínica  solicito cultivo y serología: llegándose al diagnostico y derivándolo para su tratamiento.

COMENTARIO: La decisiones diagnosticas iniciales que se tomaron en la consulta de urgencias se basa en los árboles de decisiones diagnosticas, que  representa en forma secuencial condiciones y acciones, normalmente construidos a partir de la descripción de la narrativa de un problema.  Pero estos se basan en la prevalencia de de la enfermedad en la población donde se realiza el estudio.

En nuestro medio las causas mas frecuentes de hematuria

• Infección urinaria y uretritis,

• Estenosis del meato,

• Irritación perineal,

• Trauma,

• Urolitiasis,

• Hipercalciuria, • Coagulopatía, • Tumores, • Glomerular: – Nefropatía IgA– Síndrome de Alport– Enfermedad de membranas finas– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefritis de Schönlein-Henoch– Lupus eritematoso sistémico.

Causando el posible diagnostico inicial o mejor dicho la hipótesis inicial. “Quien se equivoca según la norma es efectivo y eficiente”, puesto que evita que se produzcan pruebas innecesarias que aumenten la iatrogénica y el aumento del coste. Pero en este caso se obviaron datos antecedentes del sujeto que podría haber alertado sobre otros diagnósticos diferenciales .

El sujeto era emigrante de Mali, había tenido   episodios similares anteriores y las características de la hematuria era gotas de sangre al final de la micción.

Hematuria

Inicial

Sangre antes o durante el inicio de la micción. Después se torna normal o levemente teñida Debajo cuello vesical(uretra-próstata)

Hematuria

Total

Sangre durante toda la micción con igual intensidad Encima cuello vesical(vejiga, uréter, riñón)

Hematuria

Terminal

Chorro orina claro hasta el final de la micción, donde se aprecia la emisión de sangre mezclada con la orina o gotas de sangre al acabar la micción Cuerpo vesical.

En este caso la incertidumbre aumento al aplicar una probabilidad incorrecta de que se produzca el evento a este paciente, por una historia clínica incompleta,  y al no establecer y sobre todo en la atención en urgencias una red de seguridad.

¿ Que hacemos si los síntomas persisten o empeoran?.

A su vez, tres signos y un síntoma disminuyen la probabilidad de IU y uretritis: • Ausencia de disuria. • Ausencia de dolor lumbar. • Ausencia de historia de flujo e irritación vaginal. • Evidencia al examen genital de flujo uretral.

La cistitis espontánea en el varón es excepcional excepto en homosexuales, pacientes no circuncidados y tras manipulación urológica reciente. Se ha de descartar uretritis, anomalía urológica y prostatitis crónica. Debe realizarse siempre urocultivo.

Se debía haber remitido en la primera consulta a su medico de cabecera. No así en las mujeres en estas cistitis no complicadas no es necesario practicar un urocultivo.

Diagnostico final cerrado : el paciente presentaba una esquistosomiasis que es endémica de la zona de donde provenía .

Las manifestaciones clínicas de la esquistosomiasis urogenital están relacionadas con los períodos de desarrollo del parásito, en este caso estaba en fase de enfermedad establecida, donde se produce la eliminación de los huevos por la orina, manifestándose por hematuria de tipo terminal, polaquiuria, disuria y molestias hipogástricas. El período de estado y aparición de complicaciones es consecuencia de la inflamación crónica y reacción fibrosa, que producen los huevos atrapados en la vejiga, da lugar a granulomas, ulceraciones y pólipos que son responsables de la hematuria.

Las complicaciones más frecuentes: anemia secundaria a la hematuria, litiasis, calcificación urétero-vesical, uropatía obstructiva, insuficiencia renal, reflujo urinario, hidronefrosis, infecciones urinarias de repetición por Escherichia coli y Salmonella. Además se relaciona con la aparición de cáncer de vejiga (tipo celular escamoso). Se trato por medicina interna donde lo remití con praziquantel, En dosis recomendada es de 40 mg/kg en dosis única o dividida en dos dosis en nuestro caso una dosis.

La presencia de emigrantes y la facilidad de trasporte de este mundo globalizado, nos obliga a tener en cuenta enfermedades emergentes, que habían desaparecido en nuestro medio, y a adoptar una red de control,  que posibilite el diagnostico de enfermedades infrecuentes en nuestro medio.

Bibliografía: Emergencias 2004;16:162-164; msc.com.guia del emigrante. Pagina de la semfyc infeccioso.

DESDE EL PRINCIPIO

Dices que estuviste en mi,

antes del principio

sin saber si quiera

si hubo alguno.

Siento lento y suave

un vuelo de caricias

sobre mi piel

Y me quedo con ganas,

jamás será suficiente,

una palabra, un verso

un poema sin término.

Al final ganamos

Sin el amparo de la esperanza

sin opción a la perdida.

Autora de fotografía y poema, :Cecilia Vicente Guillén

Fotografía del río Miño en su paso por Lugo

Feliz Verano

Hoy, de nuevo, bañada por las caricias saladas de mi pequeño mar, sin duda recuerdo tangible y seguro en mi piel del líquido amniótico. Buceando entre las llanuras de poseidonias y con las pupilas atentas a los destellos plateados de los escasos peces de este litoral. En uno de esos instantes de lucidez o entreactos del pensamiento monotemático, que nos brinda esta vida de vértigo. Me sumergí hacia un océano mas inmenso que es la conciencia. Y me he reencontrado con la esencia primigenia, con el fulgor perdido, con el motor de cada uno de mis anhelos. El motivo por el que se que todo está por construir.

Y vuelo a ver un corazón único y necesario entre todas esas las cosas que llenan de sombras mi alma: los amigos ignorados, la limitación de los cuidados, aquellos pacientes que no supe ayudar, la anedonia del automatismo diario, mis hijos, siempre mis hijos y sus problemas . Pero sobre todo el eco extinto de las voces de quienes ame y ya no están.

Hoy más que nunca siento tu latido, como un faro de esperanza, como la luz perpetua que anido en mí, y que sigue guiando mi destino. Gracias por tu amor incondicional .

Paz y serenidad. Feliz Verano

La protección eficaz siempre depende de uno mismo

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Exposición :Cecilia Guillén Montiel

Contexto clínico : Varón de 25 años acude a la consulta refiriendo que le sale
pus por el pene…Disuria, escozor uretral 5 días antes y desde hace 2
supuración cada vez más abundante. No refiere antecedentes de enfermedades de transmisión sexual . Pero si refiere practicas de riesgo anteriores. Relaciones sexuales heteroxesuales.. No pareja estable: dos parejas sexuales en el ultimo año. ( A : 1 año y B: 5 meses) y mantiene relaciones concomitantes

Practicas sexuales:
• Coito vaginal, felación (a veces con eyaculación),cunni lingus, no realiza coito anal. No utiliza condón con ambas parejas, ni en ninguna de las practicas sexuales

Secreción muco-purulenta, eritema glande, cerca meato y 2 adenopatias ½ cm en ambas
ingles.

pene

¿Cómo procedemos ante esta demanda?
1. Anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de
barrera…
2. Exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
3. Toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.
4. Todas las anteriores son ciertas

Sobre el diagnostico de las enfermedades de trasmisión sexual:

  1. Diagnosticada tratada (10%)
  2. Percibida, Sentida , Contada (30%)
  3. Detección precoz y oportunista (60%)
  4. Todas son ciertas

Sobre el seguimiento de contactos

  1. Pieza fundamental para el control de las enfermedades transmisibles.
  2.  Consiste en identificar e informar de su exposición, con el fin de diagnosticar,
    tratar y prevenir nuevas infecciones.
  3.  No es util frente  al VIH o otras enfermedades de transmisión sexual
  4.  La información permite satisfacer el derecho de las personas expuestas a conocer su situación de riesgo y realizar un tratamiento preventivo.
  5. Ha mostrado efectiva en el diagnóstico de nuevas infecciones, en
    disminución de las conductas con riesgo y son consideradas
    estrategias costo-efectivas.

Pareja A acude a nuestra consulta
• Los resultados muestran que presenta gonococia faríngea.
• Resultado de la serología negativos.
• Nos refiere que tuvo relaciones sexuales con “su ex”, pero que uso
condón…
• Se puso en contacto con el y le dice que no tiene ninguna infección (¿?)

Pareja B

También acude a consulta
• Los resultados muestran que presenta cervicitis por Clamidias,
pero no gonococia.
• Resultado de la serología negativos.
• Nos refiere que 15 días antes de cuando le aparecen los síntomas al
chico, ella tuvo relaciones sexuales con “su ex”, sin condón.
• “Su ex” acude al centro y es diagnosticado de uretritis (asintomática) por clamidias, pero no gonococia.

Durante la exploración:

  1. Se realizan solo una tomas uretral. Un escobillón para cultivo:
    gonococo y otros patógenos y antibiograma.
  2.  Se realizaran dos tomas uretrales la anterior y otra para PCR: gonococo,
    clamidia, micoplasma, tricomonas…
  3. La muestras urinarias no son necesarias
  4.  No se pone tratamiento inicial pues no  conocemos antibiótico de elección.

¿Cual de estos germenes es el más frecuente causante de  uretritis ?

  1. Chlamydia trachomatis, serotipos D-K
  2.  N. gonorrhoeae
  3.  Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis / M. genitalium
  4.  Trichomonas vaginalis ,  Herpes simplex,  Haemophilus,,  Hongos,  Adenovirus, Enterobacterias (sobre todo en práctica de coito anal en papel de activo),  Flora orofaríngea (práctica de sexo oral),
  5. Causas no infecciosas: traumática, autoinmune, alérgica, … Agente desconocido

Sobre la Cervicitis:

  1.  El periodo de incubación 2-10 días del contagio.
  2. Se manifiestan leucorrea, disuria, sangrado uterinointermenstrual.
  3. Puede existir exudado mucopurulento cervical, uretral, de
    glándulas periuretrales o de Bartholino.
  4. El 90 % son  asintomáticas.

Conjuntivitis neonatal (oftalmia neo-natorum):

  1. Después de 2 a 5 días del parto,
  2. Aparece de forma aguda
  3.  Exudado profuso exudado muco-purulento conjuntival, en
    ocasiones con edema orbital
  4. No tiene tratamiento especifico

¿Qué hacemos a la vista de los resultados?
1. Administramos tratamiento: ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.
2. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
3. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación
de ambas infecciones.
4. Todas son ciertas.

Sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder. Friedrich Wilhelm Nietzsche II

Considerar la libertad del hombre, requiere de una postura profesional en salud, respetuosa, flexible, reflexiva y justa, lo que involucra y determina una respuesta ética. El educador, si se tiene en cuenta la dimensión ética ,pasa a cumplir  el rol de informador y formador, a través de un acto, dialógico y participativo.

Creo, por lo tanto, que debemos plantear una educación  comunicativa dialogan-te, respetando una relación humana que permita al paciente expresar sus dudas y realizar una reflexión  crítica en relación a sus propias vivencias en salud. Pero con una información exhaustiva y veraz (según evidencia actual) respetando su libertad y la posibilidad de toma de decisiones.

Contexto Clínico expuesto:

Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca con un amigo que trabajaba de barman. “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestaba
la vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”. “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdo lo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.
“Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otras enfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿qué sintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectado de VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable?….

Cualquier contacto en relación a enfermedad de transmisión sexual supone una oportunidad de información y de diagnostico.

En nuestro caso búsqueda infectados asintomático en contactos en practicas de riesgo.
Evaluación y tratamiento de parejas infectadas, abstinencia sexual mientras durante tratamiento o síntomas infectados
Vacunación VHB / VHA
Serología ANUAL:- VIH, RPR y M.HC – Cultivos: cultivo exudado uretral o cervical, PCR CT / GC uretral, PCR CT /GC rectal ( anal receptivo ) – Gonococo faringe (oral genital)
CONTROL 3-6 MESES ALTO RIESGO: prostitución ó múltiples parejas

Por que debemos saber para dar una información eficaz que :

No   es un mecanismo de de transmisión del VIH:
a. Sexual.

b. Picadura de mosquito.

c. Vertical.

d. Parenteral.

Mecanismos de transmisión:Contacto sexual sin protección

– Líquidos corporales: Sangre (trasfusiones),  LCR, Semen,  Uso compartido de agujas entre UDVP : coinfección con VHB-VHC, Transmisión vertical

Prevención de la transmisión sexual DEL VIH es un problema de todos los educadores en salud y compañeros también en urgencias:

Practicas que no suponen riesgo de  transmisión del VIH:

Abstinencia Sexual
Pareja estable, fiel (“cerrada”) y seronegativa
Relaciones sexuales sin contacto de fluidos sexuales con
mucosas
Besos, petting, caricias, masajes, ….
Relaciones coitales (vaginal, anal, oro-genitales) con preservativos usados de forma SISTEMÁTICA (uso consistente del condón):

Debemos de romper barreras para un cribado eficaz:

Las barreras para no realizar un cribado en pacientes en prevención primaria

  1. la falta de tiempo en consulta
  2. la necesidad de solicitud de consentimiento informado
  3. Creencias personales junto con falta de entendimiento con el paciente.
  4. Falta de aceptación por el paciente
  5. Todas las anteriores

Los profesionales de la salud han de adquirir las competencias necesarias para satisfacer las competencias de su especialidad en un entorno determinado. Y generalmente se definen como los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos generales y específicos necesarios para el desempeño de una especialidad clínica, la comunicación entre ellos . El profesional debe adaptarse al paciente no sólo en los aspectos biológicos sino éticos que son los aspectos que nos reconocen como seres humanos. Tratar con empatía   otorgándole los elementos de información según la evidencia actual , para favorecer su autonomía y que   el paciente decida. Nunca se debe reprender comportamientos . Pero es innegable  que no somos urnas cerradas, tanto el médico como el paciente, somos personas y eso implica una ética individual.  Por lo que en nuestro como profesionales , la  bio-ética se trata de que  el médico, haciendo buen uso de sus principios de autonomía (libertad profesional) y autorregulación (dar lo que corresponde en cada situación), respetando los principios del paciente, de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, asuma el Código Deontológico y fomente los principios éticos del altruismo, la integridad, la honradez, la empatía . Fomente su  capacidad de reconocer los problemas médicos de cada uno de sus pacientes, para dar una información y formación veraz que permitan a su paciente adoptar decisiones en relación a su pruebas diagnosticas o tratamientos, y le permita adquirir habilidades necesarias en prevención de contagios.

Es importante para esto, que  las respuestas lleven a una  comunicación eficaz:

Que responde a la realidad; es verdadera.
Lo que dice el médico  está justificado.
Al hablar lo hacen con sinceridad y veracidad; no pretenden engañar.
Lo que dicen es comprensible, inteligible para ambos.

“Evitar infecciones oportunistas y la infección post-exposición” es un objetivo incluido dentro del nivel de prevención:
a. Nivel de prevención primaria.
b. Nivel de prevención secundaria.
c. Nivel de prevención terciaria.
d. No es un objetivo a incluir.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH en esta paciente ?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por
el SNS

La Profilaxis Pre-Exposición o PrEP (por sus siglas en inglés) es una opción de prevención del VIH para las personas con alto  riesgo de contraer este virus.
Los medicamentos de esta profilaxis se deben tomar de manera constante, como una pastilla que se toma a diario, y también se deben usar otros métodos para la prevención.

La decisión de dar tratamiento antirretroviral como profilaxis post-exposición
deberá de ser tomada por el médico y el paciente de forma individualizada y
conjunta. La profilaxis se debe de iniciar lo antes posible, idealmente dentro de las
6 primeras horas. El periodo de tiempo tras la exposición, dentro del cual se
aconseja dar el tratamiento, es de 48 a 72 horas. Aunque sin evidencias claras, se
considera que la efectividad de este tipo de profilaxis decae rápidamente tras la
exposición

Consideraciones previas:
· es exposición esporádica y excepcional
. acude antes de 48-72 horas tras exposición.
. existe personal y medicación adecuados en el centro.
. se recoge información sobre la persona fuente.
. existe capacidad de seguimiento clínico de la persona expuesta.

Riesgo apreciable (0,8 a 3%)
· Recepción anal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
Bajo riesgo (0,05 a 0,8%)
· Recepción vaginal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
· Recepción anal sin eyaculación.
· Recepción vaginal sin eyaculación.
· Penetración anal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
· Penetración vaginal.
· Sexo oro-genital receptivo o pasivo con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%)
· Sexo oral sin eyaculación.

Estado serológico de la persona fuente: infección por VIH conocida :
Con riesgo apreciable (0,8 a 3%):
Recepción anal con eyaculación, sin preservativo, con rotura o
mal uso del mismo.
Bajo riesgo, por gradiente descendente (0,05 a 0,8%):
Recepción vaginal con eyaculación, sin preservativo, con rotura
o mal uso del mismo.
Recepción anal sin eyaculación.
Recepción vaginal sin eyaculación.
Penetración anal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Penetración vaginal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Sexo oro-genital receptivo o activo con eyaculación, sin
preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%) .
Sexo oral sin eyaculación

Estado serológico de la persona fuente: desconocido :
Bajo riesgo (0,05 a 0,8%).
Recepción anal con eyaculación.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%).
Recepción vaginal con eyaculación, sin preservativo, con rotura
o mal uso del mismo.
Recepción anal sin eyaculación.
Recepción vaginal sin eyaculación.
Penetración anal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Penetración vaginal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Sexo oral con o sin eyaculación, sin preservativo, con rotura o
mal uso del mismo.

Se debe hacer prueba rápida antes inicio de profilaxis primaria . Es posible el uso de pruebas rápidas, capaces de proporcionar un resultado en menos de 30 minutos. La mayoría de las pruebas rápidas disponibles son de tercera generación, también hay de cuarta. Se pueden realizar a partir de diferentes fluidos corporales, como sangre,
suero, plasma y fluido oral. Todos los resultados positivos, al igual que los obtenidos mediante ELISA convencionales, requieren una confirmación posterior (Western blot).

Un resultado negativo en un análisis de cribado (ELISA), excluye la infección por VIH, salvo exposición reciente (primoinfección).
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposición de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis post-exposición
Es cierto que la prevención primaria:
a. Va dirigida a la población en general.

b. Va dirigida a la población con comportamientos de riesgo.
c. Va dirigida a pacientes con SIDA.
d. A y B son correctas.

La educación Sexual con profilaxis en las  practicas de riesgo y romper con falsas creencias que implican una baja percepción de riesgo en prevención primaria es fundamental :

“Promover la percepción del riesgo de la infección en la población, ya que con frecuencia se encuentran personas para quienes el HIV no es un problema que les incumba
Fomentar prácticas educativas en las relaciones sexuales. Desarrollarla comunicación asertiva con el fin de favorecer el sexo seguro y soportar la presión de algunas parejas sexuales que se niegan a usar los medios apropiados . Entrenar a los adolescentes en habilidades de afrontamiento de situaciones de riesgo. Buscar no sólo el desarrollo de conductas saludables, sino también crear condiciones psicológicas y sociales para que se mantengan en el tiempo, pues se ha observado una alta tasa de recaídas en las conductas de riesgo a pesar de haber al comienzo un cambio en ellas . Hacer que las conductas de salud sean atractivas a las personas, con el fin de que eso fomente su puesta en práctica ”

Porque aun existen muchas  creencias falsas :“a mí no me va a pasar”“la primera vez…”“haciéndolo de pie…”Espontaneidad e improvisación,Dificultad para expresar deseos y afectos, falsas seguridad :+ estabilidad de la pareja, + utilización, bajo o nulo poder de negociación en la mujer, ideas erroneas sobre la relación :“entrega total”, “no desconfiar. CON SU ASPECTO IMPOSIBLE QUE TENGA NADA…Mis amigas/os dicen que es un/a chico/a sano/a,Por una vez…no pasa nada…creo…ya seria mala suerte…

Nos referimos a exposición no ocupacional al VIH cuando hablamos de :

a. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con el VIH en el ámbito sanitario.
b. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con sangre y/u otros líquidos biológicos fuera del ámbito estrictamente sanitario.
c. Exposición sexual consentida o violación.

d. B y C son correctas.
Durante la entrevista con la persona que ha sufrido una exposición no ocupacional:
a. Valoraremos el riesgo de transmisión del VIH y otras infecciones.
b. Reprenderemos los comportamientos de riesgo del paciente.
c. Explicar medidas locales a realizar y recomendar pautas de profilaxis post-exposición.
d. A y C son verdaderas.

En la transmisión heterosexual:
a. El hombre es más vulnerable que la mujer.
b. La relación sexual durante la menstruación dificulta la transmisión del VIH.
c. La coinfección con otras ETS ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión.
d. La utilización de anticonceptivos orales (progesterona) se asocia a una disminución del riesgo de infección por VIH.

Favorecen la infectividad : ITS concominantes (tipo ulceroso), No circuncisión
UDVP, Promiscuidad, Tuberculosis, paludismo, VHB-VIHC

En España según el Registro Nacional de casos de SIDA y el SINIVIH, durante el año
2013 la incidencia media ha sido de 10 casos por cada 100000 habitantes, siendo las relaciones sexuales entre hombres la causa mayoritaria de contagio.

El riesgo de transmisión en una relación heterosexual de varón infectado a mujeres:
a. 50%
b. 0%
c. 0.05%-0.8%
d. 0.8% -3%

Personas vivas e infectadas por el VIH                                     130.000-170.000
Prevalencia de VIH                                                                          0,3%-0,4%
Total casos de sida (30 Jun 2016)                                                   85.720
Muertes por VIH/sida (1981-2014)                                                57.529
Nuevos diagnósticos de VIH (tasa corregida por retraso en la
notificación /100.000)                                                                      3.428 (9,4)
Nuevos diagnósticos de VIH. Mecanismo de transmisión
PID                                                                                                       2,8
HSH (hombres hacen sexo con hombres)                                      53,6
Heterosexuales                                                                                  5,4%

¿Qué factores influyen en la transmisión del virus VIH?
a. Cantidad de inóculo infectado.
b. Predisposición del huésped.
c. Virulencia del VIH.
d. Todas las anteriores son ciertas.

Carga de virus en líquidos biológicos

SANGRE +++
SEMEN ++
FLUJOCERVICAL +
L. PRESEMINAL +
LECHE MATERNA +

Practicas de mayor a menor riesgo ( todas tienen riesgo)

ANAL RECEPTIVO C (APC)
VAGINAL RECEPTIVO C (VPC)
ANAL RECEPTIVO (AP)
VAGINAL RECEPTIVO (VP)
PENETRACIÓN ANAL (PA)
PENETRACIÓN VAGINAL (PV)
FELACIÓN COMPLETA (BPC)
FELACIÓN SIN EYACULACIÓN
CUNILINGUS

En la historia natural de la infección por VIH:
a. Durante la primoinfección existe intensa viremia inicial.
b. En la fase intermedia el paciente se encuentra asintomático.
c. En la fase avanzada aparecen complicaciones infecciosas y/o no
infecciosas.
d. Todas son verdaderas.

El periodo de incubación es de 1-3 meses desde infección hasta aparición de Ac detectables y  1-15 años entre infección y diagnóstico.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por el SNS

La administración de fármacos antirretrovirales con finalidad profiláctica se debe llevar
a cabo cuando se ha producido una exposición de riesgo. No garantiza que la infección no se adquiera. Existen dos tipos de profilaxis post-exposición (PPE):
– OCUPACIONAL: medio sanitario. El riesgo se adquiere generalmente con una exposición
percutánea de sangre infectada. En este caso se debe iniciar la terapia con una pauta

convencional de tres fármacos antirretrovirales en un plazo máximo de 72 horas post-
exposición, con una duración de 4 semanas.

– NO OCUPACIONAL: fuera del ámbito sanitario. La terapia debe administrarse si existe garantía de seguimiento clínico y analítico del paciente y si la instauración es precoz, al igual que en la PPE ocupacional.

Debe hacerse en las primeras 72 horas (mejor en las seis primeras horas), siempre
de forma excepcional, con consejo y sólo se puede prescribir en el hospital (Servicio
de urgencias o UEI/MI).
• Indicaciones:
• Coito anal receptivo con eyaculación,
• Compartir una jeringuilla usada para inyectarse drogas,
• Agresiones sexuales,
• Valorar otros contactos sexuales sin protección o con rotura de preservativo:
• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebas actuales de cuarta generación, éste es de:
1. Seis meses
2. Tres meses
3. Mes y medio
4. Dos semanas

¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?
1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección (8-10 años)
2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible, pero es excepcional
3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son similares a los de la mononucleosis
4. Siempre aparecen

La infección aguda puede ser asintomática pero en más de la mitad de las ocasiones
ocasiona un cuadro clínico similar a una mononucleosis.

Dentro de las manifestaciones clínicas de la primoinfección por VIH el signo más constante es la fiebre , apareciendo también astenia, mialgias, cefaleas, odinofagia y lesiones cutaneo-mucosas. En los casos sintomáticos la afectación cutánea se produce entre el 50%  de los pacientes , en forma de exantema maculo-papuloso, eritematoso, poco pruriginoso. Las lesiones se localizan en cara, cuello y región superior del tronco, pudiendo extenderse también al resto del cuerpo, incluyendo palmas y plantas.
Los síntomas aparecen entre dos y seis semanas tras la infección.
Deben ser valorados en su conjunto y siempre en presencia de PRACTICAS CON RIESGO.

Los principales diagnósticos diferenciales que este cuadro plantea son viriasis:  la mononucleosis infecciosa o la primo-infección por CMV, la fiebre botonosa  y, sobretodo, cuando existe afectación palmo-plantar, la sífilis secundaria, reacciones a fármacos y cuadros de tipo eritema exudativo multiforme.

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra  finalidad es:

  1. Debe identificar a tantos individuos infectados como sea posible, en una situación inmunológica precoz.
  2. Vincularlos a los servicios de prevención, los cuidados médicos y el tratamiento.
  3. Los pacientes que resulten negativos a los servicios de prevención.
  4. Todas son ciertas

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra labor será:

  1. Debe ser voluntaria, confidencial y con consentimiento informado verbal (recogido en Hª clínica).
  2. Debe ser accesible a toda la población y especialmente a los grupos con mayor riesgo y vulnerabilidad a la infección por el VIH.
  3. Debe ir seguida de la comunicación personal de su resultado.
  4. Todo lo anterior es verdadero.

Escuchar al paciente de manera activa y darle un espacio para que exprese sus temores y ansiedades y ayudarlo a manejarlos.
Brindarle información suficiente sobre la prueba, los resultados, la significación de los resultados, la enfermedad y las conductas preventivas.
Proporcionarle estrategias de afrontamiento con relación al examen ante una posible seropositividad.
Ante estados emocionales exacerbados difíciles de manejar antes de la evaluación o durante ésta, el médico debe de remitir el paciente a consulta psicológica

 

Prueba dirigida a todas las personas que por su posible exposición al VIH o
por su procedencia requieran descartar la infección:

Personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo aunque el médico no identifique una indicación clara para solicitarla,
Mujer con deseo de embarazo (a ella y a su pareja),
Parejas que desean dejar de utilizar el preservativo,
Parejas sexuales de personas con infección por VIH,
Usuarios de drogas inyectadas o personas con antecedentes de haber consumido, y sus parejas sexuales (también de drogas no inyectadas), HSH y Bisexuales y sus parejas
Personas que ejercen la prostitución, sus parejas y sus clientes,
Personas heterosexuales con más de una pareja y/o prácticas con riesgo,
Personas que han sufrido una agresión sexual,
Personas con exposición de riesgo al VIH ocupacional o accidental,
Personas de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas (Caribe,
Estonia, Rusia, Tailandia, África subsahariana).

Cuando una persona que solicitó la realización de un test de detección de VIH, viene a recoger resultado nuestra labor será:

  1. Informar claramente, con sensibilidad
  2. –Informar en persona
  3. – Informar por el médico especialista los resultados
  4. Informar en un entorno privado y confidencial

Una persona en periodo de primo-infección del VIH infecta :
a. Más.
b. Menos.
c. Igual.
d. No infecta.

El preservativo es un medio eficaz para disminuir el riesgo de infección por VIH siempre y cuando:
a. Se coloque adecuadamente desde el inicio del coito.
b. No se usen lubrificantes con nonoxinol-9 o a base de aceite
c. Se compruebe la fecha de caducidad.
d. Todas son válidas.

¿Realizarse un piercing puede provocar la transmisión del VIH?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Sólo si el material es estéril.
d. Sólo si se utiliza material infectado.

La presencia de anticuerpos en una prueba serológica para el diagnóstico de la infección VIH significa que:
a. Se es portador actual y se puede transmitir la infección.
b. Se ha estado expuesto y se ha producido una erradicación
inmune en el pasado.
c. Se ha estado expuesto, y no se es portador actual.
d. Todas son falsas.

CRITERIOS ANALÍTICOS para adultos, adolescentes y niños mayores de 18 meses
Al menos 1 de los 3 criterios siguientes:
a) Prueba de cribado anticuerpos anti-VIH (+) o prueba combinada (anticuerpos anti-VIH y antígeno p24) (+) confirmado con inmunotransferencia.
b) Dos enzimoinmunoanálisis (+) confirmado con otro enzimoinmunoanálisis (+).
c) Resultados (+) en dos muestras distintas, de al menos uno de los siguientes:

i. Detección de ácido nucleico
ii. Confirmación con prueba del antígeno p24
iii. Aislamiento del virus

La prevención es el pilar fundamental de la lucha contra la transmisión del VIH; señale la afirmación correcta:
a. La prevención se centra en las infecciones en seguimiento.
b. La prevención terciaria está dirigida a la población en general.
c. La prevención secundaria engloba la promoción de hábitos saludables, inmunizaciones y profilaxis post-exposición.
d. Un objetivo de la prevención es aumentar el impacto negativo personal y social de la epidemia.

Diagnóstico tardío es un problema de salud pública global
• En España: casi el 50% de los nuevos diagnósticos presenta diagnóstico tardío, más común en hombres, mayor edad, infectados por vía heterosexual, o uso de drogas, e inmigrantes. Tendencia estable en todos los grupos recordar que es el factor limitante más importante para la efectividad del tratamiento
antirretroviral

Repercusiones para el paciente: morbi-mortalidad del diagnostico tardío de la infección por el VIH:
El inicio del TAR a nivel bajos de CD4 se ha asociado a:
•Menor esperanza de vida
•Mayor incidencia de muerte
•Mayor tasa de muerte por sida, tumores no asociados a sida, fallo renal y enfermedad hepática
•Mayor incidencia de sida y otras patologías no definitorias de sida
•Mayor complejidad del tratamiento

La prevención es pilar fundamental de las enfermedades de transmisión, el facultativo tiene claro: evitar las consultas de riesgo, realizar cribado precoz ante dichas conductas, despistaje en grupos de riesgo, prevención secundaria y tratamiento precoz… Pero algunos médicos no estamos suficientemente preparados, y el paciente no conoce en muchos casos y ni entiende las consecuencias o cambios de conducta que supone un diagnóstico determinado.

En exposición por vía sexual añadir además  en esta paciente habrá que hacer:
• Cultivo para gonococo y analítica para clamídias y sífilis.
• Establecer diagnóstico de otras ETS, salvo en casos de urgencia o difícil
seguimiento en que se prescribiría profilaxis antibiótica para las ETS en una
dosis única: Ceftriaxona 125 mg. (im), Metronidazol 2 g. (vo) y Azitromicina 1 g.
(vo).
• Consulta con Ginecología en caso necesario,
• Seguimiento de otros protocolos específicos, por ejemplo en caso de agresión
sexual.
Seguimiento posterior.
Si se le administra la profilaxis.
• A los 15 días tras la exposición: analítica general.
• A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para el VIH#
, VHB y
VHC, y repetir test de embarazo.
• A los 3 meses tras la exposición: serología para el VIH#
,VHB y VHC.
• A los 6 meses tras la exposición: serología para el VIH#
, VHB y VHC.
• Al año tras la exposición: valorar si se realiza serología para el VIH#
.
Si no se le administra la profilaxis.
• A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para el VIH#
, VHB y VHC, y repetir test de embarazo en personas aun fertiles.

A los 3 meses: serología para el VIH#
, VHB y VHC.
• A los 6 meses: serología para el VIH#
, VHB y VHC.

Comunicar los resultados de forma clara, precisa y asertiva al paciente.

Escuchar al paciente de manera activa y permitirle que se desahogue.

Asesorar en estrategias de afrontamiento ante la situación estresante con el fin de reducir la ansiedad y la depresión.

Suministrar información sobre el periodo asintomático, la aparición del sida y la necesidad de prevenir reinfecciones.
Romper en el paciente el estereotipo de infección = SIDA  = muerte.
Informar sobre plan de tratamiento, revisiones médicas y posible contagio a otros.
Motivar hacia la adherencia al tratamiento médico e intervenciones psicosociales posteriores.
Promover la comunicación de seropositividad a la pareja y la forma de hacerlo.
Asesorar en la eliminación del hábito de fumar, la rehabilitación en cuanto al consumo de drogas e intercambio de jeringas, y motivar para que se practique una actividad física regular y supervisada.

Las preguntas adecuadas visualizan los problemas y hacen flotar las soluciones adecuadas e individuales para cada paciente. Muchas veces los médicos apremiados por el tiempo, nuestro conocimiento incompleto en algunos campos o incluso por nuestras creencias buscamos las preguntas adecuadas a nuestras limitadas respuestas..

La única manera de abordar las conductas de de riesgo es con un esfuerzo continuado de intentar razonar esta realidad de manera individual con cada paciente , y de hacer aflorar su voluntad de coherencia con respecto a si mismo y a los demás. Porque todas las personas buscamos en la vida cosas que nos resulten gratificantes y colmen nuestras emociones, y existe variabilidad, algunos con una visión más egocéntrica que otros .

Existen también límites a la autonomía de la voluntad en el ámbito sanitario . Y por tanto las respuestas a determinadas preguntas son necesarias para el paciente ¿qué información puedo conocer? ¿qué prestaciones y en qué condiciones puedo pedir? ¿qué grado de autonomía sanitaria puedo ejercer?. En el ámbito de la libertad o autonomía informativa, el art. 9 de la Ley 41/2002 proclama el derecho de toda persona a que se respete su decisión de no ser informada (por ejemplo, del resultado de una prueba diagnóstica), debiendo los médicos respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia en la historia clínica. Esta facultad de renunciar a la información se encuentra limitada por el interés de la salud de terceros o de la colectividad, de modo que un paciente al que se detecte una enfermedad infecto-contagiosa que suponga un riesgo para terceros no podrá negarse a recibir tal información, ya que debe conocer en qué medida su estado de salud es un riesgo para otros para adoptar así las medidas preventivas necesarias para atajar un potencial contagio a terceros.

La propia negativa al tratamiento que reconoce el art. 2.4 de la Ley 41/2002 cuando señala que “todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento” se encuentra a continuación matizada por un elocuente “salvo en los casos determinados por la Ley”. Esta excepción nos lleva directamente a la LO 3/1986, ya mencionada, de forma que ante un paciente que rechace un tratamiento poniendo en riesgo la salud de terceros (señaladamente, en el ámbito de las enfermedades transmisibles), los profesionales sanitarios están obligados a dar cuenta del caso a la Autoridad sanitaria, quien podrá acordar un tratamiento o ingreso coactivo dando cuenta de ello a la Autoridad judicial.

Si un paciente da señales de duda, el profesional se debe aplicar una respuesta intentando evaluar sus conductas de riesgo y visualizar sus barreras para el cambio . Debemos permitir la expresión de creencias y expectativas. Detectar expresiones de dudas y en todo momento controlar el clima emocional, exploración de creencias, legitimar las discrepancias entre paciente y profesional, crear un espacio para contraponer argumentos ( argumentos basados en la evidencia profesional actual).

Conocer en qué puede y en qué está dispuesto a modificar y informarle del riesgo de seguridad propia y ajena . Esto se basa en el contraste de ideas, re-conversión de ideas y exploración de consecuencias.

Tribunal Constitucional en su sentencia 134/1999: «El derecho a la intimidad salvaguardado en el artículo 18.1 de la Constitución Española tiene por objeto garantizar al individuo un ámbito reservado de su vida frente a la acción y al conocimiento de terceros, sean estos poderes públicos o simples particulares, que está ligado al respeto
de su dignidad». Los datos de salud son, además, considerados por la legislación de protección de datos como cuestiones muy sensibles que merecen la máxima protección.

Por su parte, el Código Penal incluye como delito determinadas intromisiones en la intimidad personal. Se castiga, por ejemplo, el descubrimiento y revelación de secretos, siempre que haya dolo por parte del sujeto activo. La ausencia de dolo y la presencia de negligencia dará lugar a una responsabilidad en el ámbito civil o administrativo. Si se puede constatar la presencia de dolo, la vía penal es más recomendable que la civil, pues junto a la responsabilidad penal podremos reclamar la responsabilidad civil derivada de delito.

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los
datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.
Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.”
La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), en relación con los derechos de los pacientes, en el artículo 10.1 reconoce el “respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad”; el apartado 3 del mismo establece el derecho “a la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas”.
La Sala Penal del Tribunal Supremo ha tenido la oportunidad de plantearse la pregunta de si existe o no la obligación 6/ Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 5ª, de 2 de enero de 2004, fundamento cuarto. de declarar el estado serológico en la sentencia 528/2011, de 6 de junio.
En esta sentencia se establece que el mantener relaciones sexuales sin informar a la  pareja estable sobre el estado serológico no es delito si la persona con el VIH pone los medios suficientes para no transmitir la enfermedad, como puede ser el uso del
preservativo. Esto se debe a que nadie está obligado a decir a un tercero si tiene el VIH aunque ese tercero sea su pareja estable.No obstante, en la sentencia se exige a la persona con el VIH, en primer lugar, que ponga todos los medios adecuados para evitar la transmisión y, en segundo lugar, que en caso de que se produzca una situación de riesgo debe declarar el estado serológico para que se puedan adoptar las medidas de profilaxis postexposición o para que la pareja sexual asuma el riesgo de la infección
por el virus.

Si debido a la relación sexual (realizada sin adoptar todas las medidas de precaución o siendo estas insuficientes) se produjese la transmisión del VIH a la pareja sexual, entonces sí se habría cometido el tipo penal, bien del artículo 149 del Código Penal si se aprecia dolo eventual 7/, o bien del artículo 152 del Código Penal si se considera la existencia de una imprudencia grave.

Si una persona con el VIH revelase a una tercera su estado de salud, y ambas adultas responsables aceptasen mantener relaciones sexuales sin utilizar ningún método preventivo (como los reservativos), el eventual resultado de infección no sería objetivamente imputable a la acción del autor y se consideraría impune.

Una persona comete un delito de lesiones imprudente cuando, con su comportamiento
objetivamente descuidado, acaba produciendo de manera no intencionada un daño para la salud de otra persona (incluyendo la transmisión de enfermedades) que era previsible para cualquiera. Se incluyen aquí tanto acciones descuidadas de personas que no
son conscientes –pero debían serlo– de que su conducta puede causar esos daños, como las de aquellas que, sabiendo que su conducta podría causar perjuicios para la salud de otra, han adoptado algunas medidas de precaución que sin embargo resultan insuficientes (y así lo parecen a juicio de cualquiera) para evitar ese daño.

La mejor manera de evitar la ruptura del secreto y proteger a las personas de posibles contagios es mediante una buena educación sanitaria. Esta educación tiene que ser pública, a través de los medios de información, pero también  tiene que realizarla también el profesional en el proceso de la relación clínica..

En la mayoría de casos  lo mejor sería conseguir la comunicación voluntaria mediante una información cercana exhaustiva y veraz al paciente , para evitar una pérdida de confianza que, a la larga, puede tener un efecto negativo sobre la salud pública: la persona infectada podría cambiar de lugar y no decírselo a su médico. Es necesario fortalecer la relación de confianza con el paciente y informarle de que debe adoptar medidas de protección al mantener relaciones sexuales con su pareja.La mejor opción pasa siempre por intentar implicar el enfermo en la información al entorno. Informar a personas adultas sobre sus derechos y responsabilidades sin estigmatizar ni discriminar.

Deben potenciarse las campañas de educación sanitaria de la población. Sólo de ese modo conseguiremos la auto-protección de los ciudadanos, necesaria para el control de esta infección. “Tu eres quien te has de proteger “.

Cada sanitario tiene que conocer las medidas de protección establecidas por la OMS y las organizaciones profesionales, que han demostrado su eficacia a lo largo del tiempo, las medidas de protección , no se deben sustentar en falta de confidencialidad. “Todos hemos oído cuidado al sacar  la sangre ”

Consideraciones : Cecilia Guillén Montiel sobre :

Gracias a mi R1 por su colaboración : la doctora Itziar Bernabeu

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

http://revistas.uv.mx/index.php/psicysalud/article/viewFile/888/1640

https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_confidencialidad.pdf

http://www.cesida.org/wp-content/uploads/2015/12/Guia_ESTIGMA_nov2015.pdf

Simbiosis creativa

“La poesía vive en mi casa y tengo con ella una relación apasionada, y también tengo un compromiso con el hombre. Por eso leer la poesía de Miguel es un doble placer conocer al hombre a través de su obra . Lope de Vega sentenció con esta frase, “¿ Que no escriba, decís ,o que no viva? “, que vida y obra son una misma cosa. En este mismo sentido Dostoievski se pregunta ¿ Que puede hacer un hombre honesto sino hablar de si mismo? Y por último Borges afirma :” El arte es como un espejo, que nos revela nuestra cara”.

Creo para un médico es conveniente leer poesía y literatura por dos motivos: el científico hoy se acerca al poeta por que trabaja con posibilidades a las que acede desde las circunstancias actuales que le compete vivir y además al leer poesía, mejora nuestra aptitud empática ,aun con ideas no compartidas y nos ayuda a conocer a los demás y conocernos, pues nos muestra un caldo de sentimientos y emociones humanas.

Os invito leer un pequeño artículo publicado en un blog de literatura :

frutosdeltiempo@gmail.com

que les acercará a este poeta de Orihuela.

Sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder. Friedrich Wilhelm Nietzsche

Contexto clínico: Paciente que demanda información sobre riesgo de una posible actividad sexual sin protección.

“Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca con un amigo que trabajaba de barman. No conocía a nadie. Estuve bebiendo y a partir de una hora determinada no recuerdo nada”. “La mañana siguiente, me desperté una cama desnuda, en una casa que no conocía” “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestaba
la vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”. “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdo lo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.
“Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otras enfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿qué sintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectado de VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable?….

No es un mecanismo de de transmisión del VIH:
a. Sexual.

b. Picadura de mosquito.

c. Vertical.

d. Parenteral.

Las barreras para no realizar un cribado en pacientes en prevención primaria

  1. la falta de tiempo en consulta
  2. la necesidad de solicitud de consentimiento informado
  3. Creencias personales junto con falta de entendimiento con el paciente.
  4. Falta de aceptación por el paciente
  5. Todas las anteriores

“Evitar infecciones oportunistas y la infección postexposición” es un objetivo incluido dentro del nivel de prevención:
a. Nivel de prevención primaria.
b. Nivel de prevención secundaria.
c. Nivel de prevención terciaria.
d. No es un objetivo a incluir.
Es cierto que la prevención primaria:
a. Va dirigida a la población en general.

b. Va dirigida a la población con comportamientos de riesgo.
c. Va dirigida a pacientes con SIDA.
d. A y B son correctas.

Nos referimos a exposición no ocupacional al VIH cuando hablamos de :
a. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con el VIH en el ámbito sanitario.
b. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con sangre y/u otros líquidos biológicos fuera del ámbito estrictamente sanitario.
c. Exposición sexual consentida o violación.

d. B y C son correctas.
83. Durante la entrevista con la persona que ha sufrido una exposición no ocupacional:
a. Valoraremos el riesgo de transmisión del VIH y otras infecciones.
b. Reprenderemos los comportamientos de riesgo del paciente.
c. Explicar medidas locales a realizar y recomendar pautas de profilaxis post-exposición.
d. A y C son verdaderas.

En la transmisión heterosexual:
a. El hombre es más vulnerable que la mujer.
b. La relación sexual durante la menstruación dificulta la transmisión del VIH.
c. La coinfección con otras ETS ulcerativas y no ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión.
d. La utilización de anticonceptivos orales (progesterona) se asocia a una disminución del riesgo de infección por VIH.

El riesgo de transmisión en una relación heterosexual de varón infectado a mujeres:
a. 50%
b. 0%
c. 0.05%-0.8%
d. 0.8% -3%

¿Qué factores influyen en la transmisión del virus VIH?
a. Cantidad de inóculo infectado.
b. Predisposición del huésped.
c. Virulencia del VIH.
d. Todas las anteriores son ciertas.

En la historia natural de la infección por VIH:
a. Durante la primoinfección existe intensa viremia inicial.
b. En la fase intermedia el paciente se encuentra asintomático.
c. En la fase avanzada aparecen complicaciones infecciosas y/o no
infecciosas.
d. Todas son verdaderas.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por el SNS
• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebas actuales de cuarta generación, éste es de:
1. Seis meses
2. Tres meses
3. Mes y medio
4. Dos semanas

¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?
1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección (8-10 años)
2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible, pero es excepcional
3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son similares a los de la mononucleosis
4. Siempre aparecen

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra finalidad es:

  1. Debe identificar a tantos individuos infectados como sea posible, en una situación inmunológica precoz.
  2. Vincularlos a los servicios de prevención, los cuidados médicos y el tratamiento.
  3. Los pacientes que resulten negativos a los servicios de prevención.
  4. Todas son ciertas

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra labor será:

  1. Debe ser voluntaria, confidencial y con consentimiento informado verbal (recogido en Hª clínica).
  2. Debe ser accesible a toda la población y especialmente a los grupos con mayor riesgo y vulnerabilidad a la infección por el VIH.
  3. Debe ir seguida de la comunicación personal de su resultado.
  4. Todo lo anterior es verdadero.

Cuando una persona que solicitó la realización de un test de detección de VIH, viene a recoger resultado nuestra labor será:

  1. – Informar claramente, con sensibilidad
  2. –Informar en persona
  3. – Informar por el médico especialista los resultados
  4. –Informar en un entorno privado y confidencial

Una persona en periodo de primoinfección del VIH infecta :
a. Más.
b. Menos.
c. Igual.
d. No infecta.

El preservativo es un medio eficaz para disminuir el riesgo de infección por VIH siempre y cuando:
a. Se coloque adecuadamente desde el inicio del coito.
b. No se usen lubrificantes con nonoxinol-9 o a base de aceite
c. Se compruebe la fecha de caducidad.
d. Todas son válidas.

¿Realizarse un piercing puede provocar la transmisión del VIH?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Sólo si el material es estéril.
d. Sólo si se utiliza material infectado.

La presencia de anticuerpos en una prueba serológica para el diagnóstico de la infección VIH significa que:
a. Se es portador actual y se puede transmitir la infección.
b. Se ha estado expuesto y se ha producido una erradicación
inmune en el pasado.
c. Se ha estado expuesto, y no se es portador actual.
d. Todas son falsas.

La prevención es el pilar fundamental de la lucha contra la transmisión del VIH; señale la afirmación correcta:
a. La prevención se centra en las infecciones en seguimiento.
b. La prevención terciaria está dirigida a la población en general.
c. La prevención secundaria engloba la promoción de hábitos saludables, inmunizaciones y profilaxis post-exposición.
d. Un objetivo de la prevención es aumentar el impacto negativo personal y social de la epidemia.

La prevención es pilar fundamental de las enfermedades de transmisión, el facultativo tiene claro: evitar las consultas de riesgo, realizar cribado precoz ante dichas conductas, despistaje en grupos de riesgo, prevención secundaria y tratamiento precoz… Pero algunos médicos no estamos suficientemente preparados, y el paciente no conoce en muchos casos y ni entiende las consecuencias o cambios de conducta que supone un diagnóstico determinado.

En relación a las dudas sobre las conductas de riesgo : “sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder”. Friedrich Wilhelm Nietzsche.

Las preguntas adecuadas visualizan los problemas y hacen flotar las soluciones adecuadas e individuales para cada paciente. Muchas veces los médicos apremiados por el tiempo, nuestro conocimiento incompleto en algunos campos o incluso por nuestras creencias buscamos las preguntas adecuadas a nuestras limitadas respuestas..

La única manera de abordar las conductas de de riesgo es con un esfuerzo continuado de intentar razonar esta realidad de manera individual con cada paciente , y de hacer aflorar su voluntad de coherencia con respecto a si mismo y a los demás. Porque todas las personas buscamos en la vida cosas que nos resulten gratificantes y colmen nuestras emociones, y existe variabilidad, algunos con una visión más egocéntrica que otros .

Existen también límites a la autonomía de la voluntad en el ámbito sanitario . Y por tanto las respuestas a determinadas preguntas son necesarias para el paciente ¿qué información puedo conocer? ¿qué prestaciones y en qué condiciones puedo pedir? ¿qué grado de autonomía sanitaria puedo ejercer?. En el ámbito de la libertad o autonomía informativa, el art. 9 de la Ley 41/2002 proclama el derecho de toda persona a que se respete su decisión de no ser informada (por ejemplo, del resultado de una prueba diagnóstica), debiendo los médicos respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia en la historia clínica. Esta facultad de renunciar a la información se encuentra limitada por el interés de la salud de terceros o de la colectividad, de modo que un paciente al que se detecte una enfermedad infecto-contagiosa que suponga un riesgo para terceros no podrá negarse a recibir tal información, ya que debe conocer en qué medida su estado de salud es un riesgo para otros para adoptar así las medidas preventivas necesarias para atajar un potencial contagio a terceros.

La propia negativa al tratamiento que reconoce el art. 2.4 de la Ley 41/2002 cuando señala que “todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento” se encuentra a continuación matizada por un elocuente “salvo en los casos determinados por la Ley”. Esta excepción nos lleva directamente a la LO 3/1986, ya mencionada, de forma que ante un paciente que rechace un tratamiento poniendo en riesgo la salud de terceros (señaladamente, en el ámbito de las enfermedades transmisibles), los profesionales sanitarios están obligados a dar cuenta del caso a la Autoridad sanitaria, quien podrá acordar un tratamiento o ingreso coactivo dando cuenta de ello a la Autoridad judicial.

Si un paciente da señales de duda, el profesional se debe aplicar una respuesta intentando evaluar sus conductas de riesgo y visualizar sus barreras para el cambio . Debemos permitir la expresión de creencias y expectativas. Detectar expresiones de dudas y en todo momento controlar el clima emocional, exploración de creencias, legitimar las discrepancias entre paciente y profesional, crear un espacio para contraponer argumentos ( argumentos basados en la evidencia profesional actual).

Conocer en qué puede y en qué está dispuesto a modificar y informarle del riesgo de seguridad propia y ajena . Esto se basa en el contraste de ideas, re-conversión de ideas y exploración de consecuencias.

No, no me lo esperaba

Video

No, no me lo esperaba

¿dónde deje el sentimiento

y mi mirada de águila?

tantas imágenes filtradas

por mis pupilas sin alma.

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El día se levanto alegre

las sonrisas volaban

y nuestras lenguas ociosas

festejaban las anécdotas

de una noche larga.

Entre los sauces llorones

que ungían de frescor

la cálida mañana

un caudal de luz brillante

inundaba nuestras caras.

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Y llegamos inconscientes

gentes de muchos lugares

recorrimos los barracones

sumidos entre la tristeza

y la profunda desesperanza.

Con una voz escandida

y un libro en la mano

fui recitando la muerte

anunciando el exterminio

en cada una de las estancias.

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De urna en urna, nombré

cada objeto deshabitado

los platos, los vasos, los pelos,

los uniformes vejatorios,

los jergones vacíos, las tazas…

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Desde la entrada

un montón de maletas

apiladas sin destino

y unos zapatos de niña

anegaron de llanto

mi conciencia aletargada.

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En miles de fotos

mirábamos incrédulos

las caras desesperadas

y los cuerpos devorados

por un hambre indecente

fiera e inhumana.

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Horrorizada por la imagen

de estas pobres niñas,

me dije: no lo entiendo

Él también era médico

¿Dónde estaba” el hombre”?

¿Dónde su juramento?

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Yo me he prometido, no

olvidar su carne rota,

la expresión de sus rostros

la terrible herida causada

por ese otro ser “humano”.

( y por más duro que sea

es necesario aprender )

Porque hay otras urnas

de paredes doradas

donde nos es rentable

ignorar la conciencia

y enmudecer los sentidos

más puros del alma.

Mi profundo respeto a todos las victimas que en la historia han sufrido las injusticias de algunos hombres .