Objetivo principal del blog

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Los médicos de Atención Primaria   tenemos que aprender a convivir con la incertidumbre,  puesto que el método científico  es un conocimiento basado solo en probabilidades y existe  la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.

Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en nuestro  paciente, sino sólo como generalización grupal .Ademas la consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto, o la beneficia por el simple contacto. Otras veces el contacto transforma  el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema), o la consulta se influencia de alguna manera con intervenciones. Nunca el contacto con el facultativo es inocuo.

El amplio ámbito de actuación junto con la limitación tanto en el tiempo y como en las pruebas complementaria en atención primaria,  contribuye a aumentar la incertidumbre diagnostica.

En 2006 la OMS empezó a considerar la seguridad en atención sanitaria  y comenzó a extender a este ámbito sus actividades, de las que debe destacarse el estudio APEAS7 , en el que se analizaron los efectos adversos detectados en más de 96.000 contactos con médicos de familia, pediatras y enfermeros, y cuyos resultados muestran que por cada mil visitas en AP se dan 8,65 incidentes con daño, de los que un 5,9% son graves y, de estos últimos, un 80% podrían haberse evitado. La AP tiene una tasa de riesgo de eventos adversos más baja que los hospitales pero, dado el número de contactos, las cifras absolutas son muy altas. En AP se realizan más de 350 millones de visitas al año, con 3.045.000 eventos adversos, de los que 145.000 son graves.

El objetivo principal del blog es aumentar la calidad del acto clínico en el grupo de medico del ámbito de Atención Primaria ( consulta rural, consulta centro de salud, urgencias..) participantes en este blog, mediante el análisis en sus casos clínicos de los errores médicos cometidos en sus consultas. Teniendo en cuenta en su reflexión todos los aspectos básicos de las competencias del médico de Atención Primaria: comunicación, razonamiento clínico, gestión y bioética, aunque luego se incida en el aspecto mas relevante.

Fundamentalmente en este apartado del blog, me interesa crear marco conceptual común y el concepto bioético del mismo. Para completar y comprender los los objetivos se deben leer los objetivos secundarios y las metas. El modelo de desarrollo de los casos que se pretende crear irá perfeccionándose,  cuando se vayan introduciendo casos y por sugerencias de los compañeros desde la experiencia y consensuado

Para  tener un marco de referencia común considero que es necesario definir tanto error clínico como acto clínico.

Error clínico:Es la «desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente». Los errores clínicos «pueden ser por realizar acciones innecesarias, por omitir las necesarias o por realizarlas de forma incorrecta» (UNE). Según la definición de la OMS, es «el hecho de que una acción planeada no se lleve a cabo tal y como estaba previsto, o la aplicación de un plan erróneo, inadecuado o incorrecto para lograr un objetivo».

Podemos entender el acto medico como un conjunto de elementos que a su vez contiene un complemento que no pertenecen al mismo pero esta. Y dentro de este conjunto tenemos que hallar la intersección de dos subconjuntos: los elementos que pertenecen al área cognitiva del entrevistador y a los elementos aportados paciente en este acto. Tendremos por lo tanto cuatro elementos fundamentales: el espacio físico y contextual donde se produce el acto clínico (conjunto universal : sala de urgencias y consulta urgente, consulta de atención primaria, consulta , especializada….) un complemento ( el teléfono, el celador, el compañero, el residente, enfermero, ..), área cognitiva del medico que delimita el primer subconjunto  (formación y habilidades en  ,amnanesis y exploración,…) el subconjunto del paciente  del que depende la  exposición síntomas por el paciente (olvidos, errores, barrera idiomatica,..) y por ultimo la esfera afectiva es aquella relacionada con la empatía médico-paciente ( esta relacionada directamente con la trasmisión de la información, observancia terapéutica y la yatrogénia ) La global mente la interacción de entrevista  y razonamiento clínico seria la intersección.

El ejemplo es debido a la necesidad de incluir una imagen como elemento de compresion para evitar que se nos olvide elementos que influyen en el análisis de casos que son fundamentales en su efectividad como son el contexto clínico, el razonamiento clínico y el desarrollo de comunicación y ruidos   (La teoría de la probabilidad esta basada en la teoría de conjuntos.Los conjuntos que consideramos son siempre subconjuntos de un conjunto mayor, que los contiene todos, y que se conoce como el espacio o universo (omega). Este conjunto incluye a todos los elementos que cualquier conjunto puede contener.Dado un conjunto A en un espacio ­ definimos el complemento de A, que denotamos por Ac, como el conjunto de los puntos de ­ que no pertenecen a A. Luego tendremos los elementos que pertenecen a A, los que pertenecen a By su intercesión)

Aunque  un grado adecuado de incertidumbre es un elemento  que estimula el aprendizaje, el exceso nos puede conducir a frustración y a errores de actuación . Por lo tanto en relación a las actuaciones medicas tenemos que intentar lograr reducir en la medida de lo posible la incertidumbre.  

Mediante el comentario de algunos casos clínicos breves pretendo que analicemos  que elementos no se tuvieron en cuenta, que modifican las variables que influyen o modifican la incertidumbre y como consecuencia las actuaciones clínicas derivadas  .

Aunque no debemos perder de vista que al hacerlo podamos cometer un  error cognitivo, este se denomina sesgo retrospectivo (hindsight bias). Consiste en que al valorar determinados hechos pasados, el medico no puede abstraerse de las consecuencias de los mismos, de manera que incurre en una tendencia a considerar, a partir del conocimiento de las consecuencias de la acción, que las mismas eran previsibles desde el principio. Una vez que el medico tiene conocimiento del resultado, se provoca un cambio de perspectiva del sujeto, de manera que el resultado le parece inevitable. El sujeto proyecta automáticamente su nuevo conocimiento hacia el pasado, no siendo consciente, ni capaz, de reconocer la influencia que este proceso ha tenido en su juicio sobre lo acontecido. Evitemos lo en la medida de posible.

Otras veces solo comentare la solución a lagunas dudas clínicas del día .

La dinámica inicial es similar al incidente critico que surgió como método de mejora en la enseñanza ,tiene en cuenta todos sus elementos y ademas añade la búsqueda escueta realizada para la formación  pero deja libertad formal al que realiza la auto- critica . Es de aplicación al ámbito de profesionales que están ejerciendo en la actualidad medicina, que es un área sensible en el tratamiento de datos y donde la libertad y la confidencialidad es fundamental para que cada profesional  exponga su caso, con el fin de que tanto a el como a sus  compañeros le sirva   para mejora de su calidad.La interacción con otros compañeros no se produce por dinámica de grupo, ni el grupo elige casos relevantes La critica de otros debe ser constructiva en el sentido de indicar sitios o talleres de habilidades o formación o artículos.La confidencialidad en aquellos que lo deseen permite la exposición de casos con libertad, sin dejar de ser rigurosos. Ayuda a otros a contextualizar casos similares, y a descubrir áreas de mejora que no se habían planteado al intentar abordar el análisis desde todas las áreas fundamentales de la atención: comunicación, razonamiento clínico,gestión y bioética. También la reseña bibliográfica breve sirve de formación continuada y se aconseja se base en guías de actuación clínica de mayor grado de evidencia..

Si buscas algo nuevo, ni es el sitio, ni  pretendo crear nada nuevo en este bloc, sino que forma parte de una continuidad de aprendizaje y representa una influencia, consciente o inconsciente, ineludible para todo aquel que lee continuamente literatura medica. Bagaje que lleva escondidos en todos sus pliegues las marcas de mis  clásicos.

Invito a participar en este bloc a todos aquellos que deseen  realizar algunas reflexiones sobre sus actuaciones diagnosticas con rigor y teniendo en cuenta la evidencia clínica actual. A aquellos que piensan que equivocarse es humano (Seneca), pero que error debe generar una acción,  pues perseverar en el mismo es de irresponsable, “mientras que el rigor en la auto-critica constituye el mas precioso don del pensador “( Ramon y Cajal). Y para aquellos que piensan que la critica constructiva y respetuosa  en un marco teórico preestablecido sea tuya o de tus compañeros “lejos de herirte, te esculpen”

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Para terminar una frase Osler ¨La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad¨ 

Bibliografía:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

” Un paciente de Mali “

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Contexto Clínico: varón de raza negra atendido en urgencias del Centro de Salud, por varios médicos de guardia, que ninguno es su médico habitual.

Motivo de consulta y anamnesis:  acude a urgencias en tres ocasiones  por hematuria,  disuria ,  sin fiebre y con molestias leves en hipogastrio  a la presión .

La exploración física: el abdomen estaba blando y depresible, no defensa,  dolor leve  a la palpación profunda en hipogastrio.

Exploraciones: se le realizaron dos tiras urinarias en las que aparecían tres y cuatro cruces de sangre y resto normal.

Plan: fue tratado con en la primera consulta según consta en el diagnostico de cistitis aguda con amoxicilina clavulánico dosis correctas una semana,  En la segunda ocasión con diagnostico probable de  uretritis con ciprofloxacino durante diez días, sin mejoría. Y en la tercera se le prescribió nolotil y se le recomendó el apartado plan que acudiera su medico de cabecera para valorar la pertinencia de cultivo.

El paciente acude a mi consulta dos meses después de la primera consulta con los mismos síntomas, y tras ampliar la historia clínica  solicito cultivo y serología: llegándose al diagnostico y derivándolo para su tratamiento.

COMENTARIO: La decisiones diagnosticas iniciales que se tomaron en la consulta de urgencias se basa en los árboles de decisiones diagnosticas, que  representa en forma secuencial condiciones y acciones, normalmente construidos a partir de la descripción de la narrativa de un problema.  Pero estos se basan en la prevalencia de de la enfermedad en la población donde se realiza el estudio.

En nuestro medio las causas mas frecuentes de hematuria

• Infección urinaria y uretritis,

• Estenosis del meato,

• Irritación perineal,

• Trauma,

• Urolitiasis,

• Hipercalciuria, • Coagulopatía, • Tumores, • Glomerular: – Nefropatía IgA– Síndrome de Alport– Enfermedad de membranas finas– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefritis de Schönlein-Henoch– Lupus eritematoso sistémico.

Causando el posible diagnostico inicial o mejor dicho la hipótesis inicial. “Quien se equivoca según la norma es efectivo y eficiente”, puesto que evita que se produzcan pruebas innecesarias que aumenten la iatrogénica y el aumento del coste. Pero en este caso se obviaron datos antecedentes del sujeto que podría haber alertado sobre otros diagnósticos diferenciales .

El sujeto era emigrante de Mali, había tenido   episodios similares anteriores y las características de la hematuria era gotas de sangre al final de la micción.

Hematuria

Inicial

Sangre antes o durante el inicio de la micción. Después se torna normal o levemente teñida Debajo cuello vesical(uretra-próstata)

Hematuria

Total

Sangre durante toda la micción con igual intensidad Encima cuello vesical(vejiga, uréter, riñón)

Hematuria

Terminal

Chorro orina claro hasta el final de la micción, donde se aprecia la emisión de sangre mezclada con la orina o gotas de sangre al acabar la micción Cuerpo vesical.

En este caso la incertidumbre aumento al aplicar una probabilidad incorrecta de que se produzca el evento a este paciente, por una historia clínica incompleta,  y al no establecer y sobre todo en la atención en urgencias una red de seguridad.

¿ Que hacemos si los síntomas persisten o empeoran?.

A su vez, tres signos y un síntoma disminuyen la probabilidad de IU y uretritis: • Ausencia de disuria. • Ausencia de dolor lumbar. • Ausencia de historia de flujo e irritación vaginal. • Evidencia al examen genital de flujo uretral.

La cistitis espontánea en el varón es excepcional excepto en homosexuales, pacientes no circuncidados y tras manipulación urológica reciente. Se ha de descartar uretritis, anomalía urológica y prostatitis crónica. Debe realizarse siempre urocultivo.

Se debía haber remitido en la primera consulta a su medico de cabecera. No así en las mujeres en estas cistitis no complicadas no es necesario practicar un urocultivo.

Diagnostico final cerrado : el paciente presentaba una esquistosomiasis que es endémica de la zona de donde provenía .

Las manifestaciones clínicas de la esquistosomiasis urogenital están relacionadas con los períodos de desarrollo del parásito, en este caso estaba en fase de enfermedad establecida, donde se produce la eliminación de los huevos por la orina, manifestándose por hematuria de tipo terminal, polaquiuria, disuria y molestias hipogástricas. El período de estado y aparición de complicaciones es consecuencia de la inflamación crónica y reacción fibrosa, que producen los huevos atrapados en la vejiga, da lugar a granulomas, ulceraciones y pólipos que son responsables de la hematuria.

Las complicaciones más frecuentes: anemia secundaria a la hematuria, litiasis, calcificación urétero-vesical, uropatía obstructiva, insuficiencia renal, reflujo urinario, hidronefrosis, infecciones urinarias de repetición por Escherichia coli y Salmonella. Además se relaciona con la aparición de cáncer de vejiga (tipo celular escamoso). Se trato por medicina interna donde lo remití con praziquantel, En dosis recomendada es de 40 mg/kg en dosis única o dividida en dos dosis en nuestro caso una dosis.

La presencia de emigrantes y la facilidad de trasporte de este mundo globalizado, nos obliga a tener en cuenta enfermedades emergentes, que habían desaparecido en nuestro medio, y a adoptar una red de control,  que posibilite el diagnostico de enfermedades infrecuentes en nuestro medio.

Bibliografía: Emergencias 2004;16:162-164; msc.com.guia del emigrante. Pagina de la semfyc infeccioso.

La verdadera rosa 

 

Hay espacios de ensueño que nos dejan una rosa candente en la mano , en el pensamiento un poema de Coleridge y el corazón trazos del infinito…


Y hay espacios íntimos donde las flores son perecederas , las historias reales y sueños son pequeños y tangibles.

 Un cielo de azul policromado

cubre un océano tempestuoso

 y en el vórtice de las encrespadas olas

se baten mis anhelos olvidados.

Hay tantas cosas sencillas y  buenas 

historias perdidas entre la prisas de año

que se mecen , se enredan y coronan

los enjambres de  alelies blancos.

Vuela mi cuerpo sobre mi mar

vuelan  mis  tiernos recuerdos

Vuela  la risa 

sobre los  ramos de espuma nacarados

La rosa que sueño me regale

siempre está y estará entre sus  brazos.

C. Guillén.

(Las fotos de los acantilados de Irlanda son de mi hermano Antonio Ángel, las fotos de Caribe son de nuestro Marco Polo del Centro de Salud, Alfredo Barberá)


Después del pesimismo literario , un poema cursi para los que me critican.

 

 

 

La prisa

Ya se sabe,  algunos nacemos  precipitados a la muerte .  Y como sigue ocurriendo en muchas ocasiones de mi vida, mi entrada en el mundo fue particular ,agobiada ,como una escultura del Manierismo intentaba hacerme un espacio hacia algo desconocido….Para ayudarme en este tránsito, ahí estaba ,sin más, esperándome el forense de Orihuela , un tipo enjuto y calvo, que era el prototipo de un dios egipcio, tanto en el porte quijotesco, como en su estar altivo. Siempre me produjo un gran respeto, aunque en esta ocasión, su figura quedaba deslustrada por su postura algo incómoda. Sentado en el taburete pequeño de tres patas de la cocina de las ochenta viviendas, a los pies del catre sobre el que yacía mi madre, intentaba bregar con mí cabeza . Por suerte, además de forense, había sido médico de pueblo 20 años y gracias a la pericia de su oficio forjado de casa en casa, supo girar la doble vuelta del  cordón umbilical que me yugulaba la respiración .(Hoy los médicos de familia somos la sombra de esos médicos de cabecera que tratamos de imitar más con la lengua que con los brazos..)

Desde entonces supe que vivir no iba a resultar fácil, que no podría zafarme del todo de esa agonía física , pero sobre todo filosófica el resto de mi pobre existencia, por lo que huir del dolor se convirtió en mi objetivo primordial. 

Comprendí que debía elevar al altar  de mi día a día : el instante, el acto minúsculo que se complace en sí mismo, no por la lujuria de la prisa, sino para evitar que algo me calara hondo y que hiciera mella en un corazón demasiado sensible.

 El autismo en la infancia y mi supuesta fobia social en la madurez, han servido de corteza impermeable  pero también , me han dado algún fruto amargo.

 Hoy sigo más viva y difícil de liquidar, el paso de los años produce a mi pesar,  un miocardio dilatado difícil de ocultar y demasiadas goteras. Cada vez cuesta más mantener esa educación victoriana.

Además cada verano: el amanecer sobre el piélago azul, el desayuno en el porche , la playa,  las conversaciones fáticas, las novelas policíacas , mi bicicleta que será mi muerte , pero sobre todo la cercanía con los míos y la simbiosis con mi mar , arrastran  mis peores pesadilla. Y junto con la implacable metamorfosis a las que nos somete los avatares de la vida, hacen de esos instantes de prisa, un tiempo de profunda eternidad.

Os deseo buenas  vacaciones.

C. Guillén

 

 

 

“El hombre sin honra, peor es que un muerto, es un hombre sin vida”. Cervantes

El activo principal de las empresas son las personas, a las que se esfuerzan por mejorar. Nosotros somos ese activo.

La ética, que  es un conjunto de acciones orientadas a un fin, a una finalidad, que es la perfección de la naturaleza humana, nos orienta hacia ese camino de mejora continua.

Mientras la ética individual apela a la conciencia o a la razón de cada  persona, la ética de las organizaciones ha de apelar al equivalente organizativo, que son procesos que  determinan las decisiones y comportamientos de las organizaciones

La  competencia ética  nos permite  la optimización profesional en su trabajo  y su consecuente eficiencia y eficacia.

Los servicios públicos no deben estar exentos o ciegos a la la aplicación de unos valores   éticos a todos sus niveles, ya que  producen   actos cuya   naturaleza implica una responsabilidad y compromiso hacia la comunidad.

Son los  principios como, la honestidad, el respeto y la confianza los que deben estar presente, en el desarrollo corporativo de nuestras organizaciones

Como consecuencia, la ética, no puede ser dejada de lado por trabajadores en todos sus niveles , pues ella orienta hacia lo que es bueno y justo y da al hombre conocimiento que le permite saber elegir correctamente en cada acto que realice. Aristóteles señala lo siguiente: “Tanto la virtud como el vicio están en nuestro poder”.

Algunas de las cualidades que se nombran para definir la ética en la competencia laboral por algunos países son:

Imparcialidad • Profesionalización • Fiabilidad • Lealtad, Transparencia • Actitud Innovadora • Liderazgo • Juicio crítico fundado • Ambiente de trabajo equitativo • Interés colectivo • Actuar con apego a la ley, Mérito • Honradez • Integridad • Compromiso • Responsabilidad • Mejora Continua .No abusar del cargo en su beneficio

La ética busca la perfección de cada uno . Pero una perfección que nunca debe ser comparativa.  Dice Ortiz Ibarz  que :”Ser el mejor no consiste en aniquilar a los demás, en sembrar de cadáveres el propio entorno; sólo llega a ser un líder quien no tiene miedo a que quienes le rodean también lo sean” .

Por lo tanto cuando hablamos de la  ética como competencia laboral queremos decir ética como elemento de optimización de las competencias profesionales en el trabajo en tanto capacidad para hacer eficazmente algo. Saber hacer de una determinada manera las cosas, basado en determinados principios y hacia determinados objetivos.

“Un estudiante preguntó al maestro Confucio, ¿habiendo tanta corrupción en el gobierno cómo es posible para alguien conducirse de una manera virtuosa y moral? a lo que el maestro respondió: Aquellos que siguen el Camino Medio en compañía de otros no se rebajan a nada o impropio. Como son inflexibles por lo que valen permanecen en medio y no se inclinan hacía ningún lado. Los que siguen el Camino Medio no participan en nada donde no puedan ser sinceros consigo mismos. Si tienen una posición alta, no tratan con desprecio a los que están por debajo de ellos; si ocupan un nivel inferior, no usan ninguna artimaña para obtener los favores de sus superiores. Se corrigen a sí mismos y no culpan a los demás; no se sienten insatisfechos. Por un lado, no murmuran contra el cielo; y por otro, no tienen algún resentimiento contra el hombre. Por lo tanto, aquellos que siguen el Camino Medio viven con tranquilidad, esperando solamente la voluntad del cielo.”

Os deseo que todos sigáis “el camino de en medio” a pesar de que el entorno no os acompañe.

LAS EMOCIONES : DEMASIADO RUIDO

http://www.coma.es/COMA/psubmenu_3_1_coma/_Tu4t6swKhDABQIxEHhr94rrrVP6ifdx4qZpmuXjPeEI

http://www.informeco.es/revista/196/index.html

En la revista 196 de  la pagina 31 del colegio de médicos de la provincia de Alicante se ha publicado un relato de aviso domiciliario. La primera parte de la entrada de manejo de emociones en medico de atención primaria, tras leer el relato vuelvan a leer la entrada o si no la han leído le recomiendo la lean .

 

Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.

De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

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ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..

“Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…

.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”            *Gregorio Marañón

 

Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada  más numerosos,  resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día  Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu  paciente lo optimo según la evidencia actual….

Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .

Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre.  Parafraseando a  mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta  en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí  , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este  gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que  se me ocurre.

Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o  de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante.  Lo que debe prevalecer en el médico actual  , que es que, su encuentro con el enfermo,  no sólo sea una experiencia  cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .

Cuando esto falla  existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o  de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender  sus  barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.

La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad  de datos , de interés para este sitio y  anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.

Gracias reiteradas por vuestra buena educación,  yo debería agradecer  mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora  se que no escribo solo para Hal 9000……..