Objetivo principal del blog

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Los médicos de Atención Primaria   tenemos que aprender a convivir con la incertidumbre,  puesto que el método científico  es un conocimiento basado solo en probabilidades y existe  la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.

Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en nuestro  paciente, sino sólo como generalización grupal .Ademas la consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto, o la beneficia por el simple contacto. Otras veces el contacto transforma  el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema), o la consulta se influencia de alguna manera con intervenciones. Nunca el contacto con el facultativo es inocuo.

El amplio ámbito de actuación junto con la limitación tanto en el tiempo y como en las pruebas complementaria en atención primaria,  contribuye a aumentar la incertidumbre diagnostica.

En 2006 la OMS empezó a considerar la seguridad en atención sanitaria  y comenzó a extender a este ámbito sus actividades, de las que debe destacarse el estudio APEAS7 , en el que se analizaron los efectos adversos detectados en más de 96.000 contactos con médicos de familia, pediatras y enfermeros, y cuyos resultados muestran que por cada mil visitas en AP se dan 8,65 incidentes con daño, de los que un 5,9% son graves y, de estos últimos, un 80% podrían haberse evitado. La AP tiene una tasa de riesgo de eventos adversos más baja que los hospitales pero, dado el número de contactos, las cifras absolutas son muy altas. En AP se realizan más de 350 millones de visitas al año, con 3.045.000 eventos adversos, de los que 145.000 son graves.

El objetivo principal del blog es aumentar la calidad del acto clínico en el grupo de medico del ámbito de Atención Primaria ( consulta rural, consulta centro de salud, urgencias..) participantes en este blog, mediante el análisis en sus casos clínicos de los errores médicos cometidos en sus consultas. Teniendo en cuenta en su reflexión todos los aspectos básicos de las competencias del médico de Atención Primaria: comunicación, razonamiento clínico, gestión y bioética, aunque luego se incida en el aspecto mas relevante.

Fundamentalmente en este apartado del blog, me interesa crear marco conceptual común y el concepto bioético del mismo. Para completar y comprender los los objetivos se deben leer los objetivos secundarios y las metas. El modelo de desarrollo de los casos que se pretende crear irá perfeccionándose,  cuando se vayan introduciendo casos y por sugerencias de los compañeros desde la experiencia y consensuado

Para  tener un marco de referencia común considero que es necesario definir tanto error clínico como acto clínico.

Error clínico:Es la «desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente». Los errores clínicos «pueden ser por realizar acciones innecesarias, por omitir las necesarias o por realizarlas de forma incorrecta» (UNE). Según la definición de la OMS, es «el hecho de que una acción planeada no se lleve a cabo tal y como estaba previsto, o la aplicación de un plan erróneo, inadecuado o incorrecto para lograr un objetivo».

Podemos entender el acto medico como un conjunto de elementos que a su vez contiene un complemento que no pertenecen al mismo pero esta. Y dentro de este conjunto tenemos que hallar la intersección de dos subconjuntos: los elementos que pertenecen al área cognitiva del entrevistador y a los elementos aportados paciente en este acto. Tendremos por lo tanto cuatro elementos fundamentales: el espacio físico y contextual donde se produce el acto clínico (conjunto universal : sala de urgencias y consulta urgente, consulta de atención primaria, consulta , especializada….) un complemento ( el teléfono, el celador, el compañero, el residente, enfermero, ..), área cognitiva del medico que delimita el primer subconjunto  (formación y habilidades en  ,amnanesis y exploración,…) el subconjunto del paciente  del que depende la  exposición síntomas por el paciente (olvidos, errores, barrera idiomatica,..) y por ultimo la esfera afectiva es aquella relacionada con la empatía médico-paciente ( esta relacionada directamente con la trasmisión de la información, observancia terapéutica y la yatrogénia ) La global mente la interacción de entrevista  y razonamiento clínico seria la intersección.

El ejemplo es debido a la necesidad de incluir una imagen como elemento de compresion para evitar que se nos olvide elementos que influyen en el análisis de casos que son fundamentales en su efectividad como son el contexto clínico, el razonamiento clínico y el desarrollo de comunicación y ruidos   (La teoría de la probabilidad esta basada en la teoría de conjuntos.Los conjuntos que consideramos son siempre subconjuntos de un conjunto mayor, que los contiene todos, y que se conoce como el espacio o universo (omega). Este conjunto incluye a todos los elementos que cualquier conjunto puede contener.Dado un conjunto A en un espacio ­ definimos el complemento de A, que denotamos por Ac, como el conjunto de los puntos de ­ que no pertenecen a A. Luego tendremos los elementos que pertenecen a A, los que pertenecen a By su intercesión)

Aunque  un grado adecuado de incertidumbre es un elemento  que estimula el aprendizaje, el exceso nos puede conducir a frustración y a errores de actuación . Por lo tanto en relación a las actuaciones medicas tenemos que intentar lograr reducir en la medida de lo posible la incertidumbre.  

Mediante el comentario de algunos casos clínicos breves pretendo que analicemos  que elementos no se tuvieron en cuenta, que modifican las variables que influyen o modifican la incertidumbre y como consecuencia las actuaciones clínicas derivadas  .

Aunque no debemos perder de vista que al hacerlo podamos cometer un  error cognitivo, este se denomina sesgo retrospectivo (hindsight bias). Consiste en que al valorar determinados hechos pasados, el medico no puede abstraerse de las consecuencias de los mismos, de manera que incurre en una tendencia a considerar, a partir del conocimiento de las consecuencias de la acción, que las mismas eran previsibles desde el principio. Una vez que el medico tiene conocimiento del resultado, se provoca un cambio de perspectiva del sujeto, de manera que el resultado le parece inevitable. El sujeto proyecta automáticamente su nuevo conocimiento hacia el pasado, no siendo consciente, ni capaz, de reconocer la influencia que este proceso ha tenido en su juicio sobre lo acontecido. Evitemos lo en la medida de posible.

Otras veces solo comentare la solución a lagunas dudas clínicas del día .

La dinámica inicial es similar al incidente critico que surgió como método de mejora en la enseñanza ,tiene en cuenta todos sus elementos y ademas añade la búsqueda escueta realizada para la formación  pero deja libertad formal al que realiza la auto- critica . Es de aplicación al ámbito de profesionales que están ejerciendo en la actualidad medicina, que es un área sensible en el tratamiento de datos y donde la libertad y la confidencialidad es fundamental para que cada profesional  exponga su caso, con el fin de que tanto a el como a sus  compañeros le sirva   para mejora de su calidad.La interacción con otros compañeros no se produce por dinámica de grupo, ni el grupo elige casos relevantes La critica de otros debe ser constructiva en el sentido de indicar sitios o talleres de habilidades o formación o artículos.La confidencialidad en aquellos que lo deseen permite la exposición de casos con libertad, sin dejar de ser rigurosos. Ayuda a otros a contextualizar casos similares, y a descubrir áreas de mejora que no se habían planteado al intentar abordar el análisis desde todas las áreas fundamentales de la atención: comunicación, razonamiento clínico,gestión y bioética. También la reseña bibliográfica breve sirve de formación continuada y se aconseja se base en guías de actuación clínica de mayor grado de evidencia..

Si buscas algo nuevo, ni es el sitio, ni  pretendo crear nada nuevo en este bloc, sino que forma parte de una continuidad de aprendizaje y representa una influencia, consciente o inconsciente, ineludible para todo aquel que lee continuamente literatura medica. Bagaje que lleva escondidos en todos sus pliegues las marcas de mis  clásicos.

Invito a participar en este bloc a todos aquellos que deseen  realizar algunas reflexiones sobre sus actuaciones diagnosticas con rigor y teniendo en cuenta la evidencia clínica actual. A aquellos que piensan que equivocarse es humano (Seneca), pero que error debe generar una acción,  pues perseverar en el mismo es de irresponsable, “mientras que el rigor en la auto-critica constituye el mas precioso don del pensador “( Ramon y Cajal). Y para aquellos que piensan que la critica constructiva y respetuosa  en un marco teórico preestablecido sea tuya o de tus compañeros “lejos de herirte, te esculpen”

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Para terminar una frase Osler ¨La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad¨ 

Bibliografía:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

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” Un paciente de Mali “

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Contexto Clínico: varón de raza negra atendido en urgencias del Centro de Salud, por varios médicos de guardia, que ninguno es su médico habitual.

Motivo de consulta y anamnesis:  acude a urgencias en tres ocasiones  por hematuria,  disuria ,  sin fiebre y con molestias leves en hipogastrio  a la presión .

La exploración física: el abdomen estaba blando y depresible, no defensa,  dolor leve  a la palpación profunda en hipogastrio.

Exploraciones: se le realizaron dos tiras urinarias en las que aparecían tres y cuatro cruces de sangre y resto normal.

Plan: fue tratado con en la primera consulta según consta en el diagnostico de cistitis aguda con amoxicilina clavulánico dosis correctas una semana,  En la segunda ocasión con diagnostico probable de  uretritis con ciprofloxacino durante diez días, sin mejoría. Y en la tercera se le prescribió nolotil y se le recomendó el apartado plan que acudiera su medico de cabecera para valorar la pertinencia de cultivo.

El paciente acude a mi consulta dos meses después de la primera consulta con los mismos síntomas, y tras ampliar la historia clínica  solicito cultivo y serología: llegándose al diagnostico y derivándolo para su tratamiento.

COMENTARIO: La decisiones diagnosticas iniciales que se tomaron en la consulta de urgencias se basa en los árboles de decisiones diagnosticas, que  representa en forma secuencial condiciones y acciones, normalmente construidos a partir de la descripción de la narrativa de un problema.  Pero estos se basan en la prevalencia de de la enfermedad en la población donde se realiza el estudio.

En nuestro medio las causas mas frecuentes de hematuria

• Infección urinaria y uretritis,

• Estenosis del meato,

• Irritación perineal,

• Trauma,

• Urolitiasis,

• Hipercalciuria, • Coagulopatía, • Tumores, • Glomerular: – Nefropatía IgA– Síndrome de Alport– Enfermedad de membranas finas– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefritis de Schönlein-Henoch– Lupus eritematoso sistémico.

Causando el posible diagnostico inicial o mejor dicho la hipótesis inicial. “Quien se equivoca según la norma es efectivo y eficiente”, puesto que evita que se produzcan pruebas innecesarias que aumenten la iatrogénica y el aumento del coste. Pero en este caso se obviaron datos antecedentes del sujeto que podría haber alertado sobre otros diagnósticos diferenciales .

El sujeto era emigrante de Mali, había tenido   episodios similares anteriores y las características de la hematuria era gotas de sangre al final de la micción.

Hematuria

Inicial

Sangre antes o durante el inicio de la micción. Después se torna normal o levemente teñida Debajo cuello vesical(uretra-próstata)

Hematuria

Total

Sangre durante toda la micción con igual intensidad Encima cuello vesical(vejiga, uréter, riñón)

Hematuria

Terminal

Chorro orina claro hasta el final de la micción, donde se aprecia la emisión de sangre mezclada con la orina o gotas de sangre al acabar la micción Cuerpo vesical.

En este caso la incertidumbre aumento al aplicar una probabilidad incorrecta de que se produzca el evento a este paciente, por una historia clínica incompleta,  y al no establecer y sobre todo en la atención en urgencias una red de seguridad.

¿ Que hacemos si los síntomas persisten o empeoran?.

A su vez, tres signos y un síntoma disminuyen la probabilidad de IU y uretritis: • Ausencia de disuria. • Ausencia de dolor lumbar. • Ausencia de historia de flujo e irritación vaginal. • Evidencia al examen genital de flujo uretral.

La cistitis espontánea en el varón es excepcional excepto en homosexuales, pacientes no circuncidados y tras manipulación urológica reciente. Se ha de descartar uretritis, anomalía urológica y prostatitis crónica. Debe realizarse siempre urocultivo.

Se debía haber remitido en la primera consulta a su medico de cabecera. No así en las mujeres en estas cistitis no complicadas no es necesario practicar un urocultivo.

Diagnostico final cerrado : el paciente presentaba una esquistosomiasis que es endémica de la zona de donde provenía .

Las manifestaciones clínicas de la esquistosomiasis urogenital están relacionadas con los períodos de desarrollo del parásito, en este caso estaba en fase de enfermedad establecida, donde se produce la eliminación de los huevos por la orina, manifestándose por hematuria de tipo terminal, polaquiuria, disuria y molestias hipogástricas. El período de estado y aparición de complicaciones es consecuencia de la inflamación crónica y reacción fibrosa, que producen los huevos atrapados en la vejiga, da lugar a granulomas, ulceraciones y pólipos que son responsables de la hematuria.

Las complicaciones más frecuentes: anemia secundaria a la hematuria, litiasis, calcificación urétero-vesical, uropatía obstructiva, insuficiencia renal, reflujo urinario, hidronefrosis, infecciones urinarias de repetición por Escherichia coli y Salmonella. Además se relaciona con la aparición de cáncer de vejiga (tipo celular escamoso). Se trato por medicina interna donde lo remití con praziquantel, En dosis recomendada es de 40 mg/kg en dosis única o dividida en dos dosis en nuestro caso una dosis.

La presencia de emigrantes y la facilidad de trasporte de este mundo globalizado, nos obliga a tener en cuenta enfermedades emergentes, que habían desaparecido en nuestro medio, y a adoptar una red de control,  que posibilite el diagnostico de enfermedades infrecuentes en nuestro medio.

Bibliografía: Emergencias 2004;16:162-164; msc.com.guia del emigrante. Pagina de la semfyc infeccioso.

“La disnea abordaje desde caso clínico”

Hermann Hesse nos decía sobre la formación “no es formación para un fin, sino que, como todo anhelo de perfección, tiene sentido por sí misma”, como el deseo de fuerza física, destreza o belleza. Constituye “una ampliación benefactora y vigorizante de nuestra conciencia, un enriquecimiento de nuestras posibilidades de vida y felicidad”. Porque es “satisfacción y estímulo” y también “estar de camino en lo infinito, resonar en el universo, convivir en lo atemporal”. Su fin “no es potenciar tal o cual capacidad, sino que nos ayuda a darle un sentido a la vida, a interpretar el pasado, a estar abiertos al futuro”.

1952 Albert Einstein afirmaba que “la insistencia exagerada en el sistema competitivo y la especialización prematura fundada en la utilización inmediata matan el espíritu en que se asienta toda la vida cultural, incluido el conocimiento especializado”.

Os deseo a los nuevos residentes de familia que esta etapa de formación, que tiene una exigencia necesaria para vuestra formación correcta, sepáis afrontarla con la frescura , con alegría , con la ética necesaria y solida que beneficie a los pacientes y compañeros , midiendo y dejando tiempos para la creatividad y sobre todo con la inclinación adecuada que expresan magníficamente estos dos grandes hombres, que no es más que la búsqueda de satisfacción personal y el deseo de hacer el bien, porque “el saber es la parte más considerable de la felicidad”. (Sófocles)

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

A pesar de las medidas optimas para re-vascularizaciónon de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa . Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de un ARA II ( ibersartan) y beta-bloqueantes (atenolol ) , se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 4 semanas, la paciente acude a urgencias e centro por disnea severa y se reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares. Se retira betabloqueantes y se inicia tratamiento con diuréticos, furosemida IV.

Hba1c 7,2%, glucemia basal 145mg/dl , Creatinina 1.09 mg/dl. FG 74 mL/min, Na 135 mmol/L y K 5,0 mmol/L , Hb 11,4 g/dL, VCM 78 , ferritina baja, LDL 166 y resto analítica normal . Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado.

La paciente acude de nuevo a primaria y refiere disnea de mínimos esfuerzos , sin episodios de disnea en reposo , ni dolor precordial.

¿Que exploracione debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y porqué?

¿Que síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cual acudió al hospital?

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

  1. No, debería llevar el B-bloqueante.
  2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada3
  3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen
  4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo.

    La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

    1-No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes

    2-Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes

    3-La tengo que citar cada mes porque esta mas enferma

    4-Requiere medidas adicionales

    ¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?

    A-Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo

    B-Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.

    C- Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).

    D- Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente.

    E-Autocontrol del peso del paciente.

F- Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros

El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores ¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1A-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

Respecto a su tratamiento al alta :

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC
  2. Lleva un ARA II y esta indicado
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO
  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado

    En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

    En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

Cada diagnostico es una oportunidad de educación II

Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.

_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….

_Visualizar aquellas que tienen riesgo….

_Reforzar las prácticas sexuales seguras…

Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …

…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general. Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

¿Cual es la lesión elemental?

La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.

ITS SIFILIS 2

La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.

¿En que características me tengo que fijar? Figura

ITS SIFILIS

Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.

ITS SIFILIS 1

¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?

Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta

Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.

No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.

Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.

Pruebas complementarias solicitadas:

¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.

  1. Totales CMIA positivo
  • RPR: 1/16
  • FTA positivo
  • Otras serologias negativas

ITS SIFILIS 3

VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA

  • Historia sexual completa
  • Examen físico de los síntomas y signos.

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA

De los patógenos de transmisión sexual.

Administramos tratamiento: ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.

  1. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
  2. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
  • Es sífilis, pero ¿qué estadio?

Sífilis primaria

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

ITS SIFILIS 4

Otras ETS

– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.

– Seguimiento: 6 y 12 meses.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Grupo heterogéneo de patologías

  • Diversidad de servicios de atención y tratamiento
  • Sistemas de información menos desarrollados

La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).

EXPOSICION SEXUAL

70% No Infección

30% Infección: sífilis primaria: Sífilis latente, Sífilis secundaria, Sífilis terciaria

Estadios:

_ PRIMARIA (3 semanas)

_ SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)

_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.

_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).

Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.

No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Cecilia Guillén Montiel

“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

 

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses.  Dos relaciones  esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal,  felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió  en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
•  En las relaciones esporádicas si lo usaba,  pero no en la  felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:

t21
•  Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración:  Adenopatía de 2cm de  diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado,  no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical  para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial  ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

 

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” II

El objetivo básico de la historia clínica sexual es el mismo que el de cualquier otro tipo de historia clínica: conocer el estado de salud del paciente y enfocar el diagnóstico diferencial. Algunos hablan de “P” ( también se habla de p en sintomas de isquemia de miembros : palidez, perdida pulso, dolor :pain , parestesias, paralisis) en la anamnesis de historia clínica sexual: Patología previa, prácticas ,protección, parejas, prevención de embarazo.. son elementos de la historia necesarios para orientar patología, riesgos, contactos tratamientos y medidas de prevención.

La primera fase( o de las “P” indicada arriba) es anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de barrera….

La segunda parte de la asistencia es la exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
Y la tercera es la toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.

En nuestro caso explicar al paciente que lo vamos a valorar con:

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le vamos a solicitar unas pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Y si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción
de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento
de los contactos.

En nuestro caso solicitamos analítica para confirmar el diagnostico:

Se estima que anualmente 357 millones de personas

– Clamidiasis (131 millones)
– Gonorrea (78 millones)
– Sífilis (5,6 millones)
– Tricomoniasis (143 millones).

VIH NEGATIVO

  • Serologia HEPATITIS C negativo
  • Serologia HEPATITIS A (IgG) positivo
  • Serologia HEPATITIS B:

– Ag Hbs: negativo

– Ac. Anti Hbs ≤ 10

– Ac. Anti Hbc negativo

  • VDRL/RPR: positivo 1/32
  • TPHA/FTA: positivo
  • Ac TOTALES CMIA positivo

La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual infectocontagiosa producida por Treponema pallidum.

Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía.

La sífilis primaria produce el chancro : erosión única indolora infiltrada que no deja cicatriz, se acompaña a la semana de ganglios loco-regionales indoloros.

t10

Las manifestaciones de la sífilis secundaria son muy variadas. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Empieza entre dos y ocho 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía.

Sífilis secundaria: las lesiones dermatologicas son las más frecuentes aparecen en 80%.

En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico.

La lesión dermatologica más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas.

La sífilis secundaria puede producir roseola sifilítica hasta en 25 % de pacientes, lesiones que se caracteriza por maculas eritematosas pálidas, diseminadas por el tronco., pueden pasar inadvertidas si no se observan con buena luz. También se presenta como exantema generalizado con lesiones papulares o papuloescamosas redondas o ovales color rosa grisaceo, de bordes definidos.

No pruriginosas e indoloras.

Los condilomas planos , corresponden a sifilides en zona húmedas y cálientes, como ano genital, inter glútea, axilas o intermamaria. El paciente presentaba lesiones nodulares eritematosas duras a la palpación en la bolsa escrotal.

Las linfadenopatias pueden aparecer hasta un 60%.

Pueden existir manifestaciones sistemicas mas infrecuentes : alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis… Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Otras complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis, neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren sífilis secundaria, y cuyo origen no se ha explicado son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de retinitis pigmentosa, así como la clásica iritis granulomatosa.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Sífilis primaria y secundaria: – Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o, – Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o M.H.A.-TP).

t13

SÍFILIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM. (Bencilpenicilina Benzatina) IM.

dosis dosis única

t11

Un porcentaje importante de los médicos de familia , tendemos a no abordar los problemas relacionados con la sexualidad, sea una disfunción sexual o cuando diagnostican en su consulta un caso de ITS. Esto se traduce en que no realizan habitualmente, o no realizamos, el estudio de disfunciones sexuales , ni en las enfermedades de transmisión sexual no preguntamos sobre conductas de riesgo y el cribado para otras ITS, incluyendo VIH, y tampoco el estudio de contactos, lo cual se traduce en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por VIH/ITS, aumentando así el riesgo de retraso diagnóstico.

En un estudio sobre actitud de los médicos de primaria sobre el diagnostico del VIH :

En mi práctica clínica actual realizo serologías de VIH sin preguntar por las prácticas de riesgo para la transmisión de este virus. (pregunta 11); n = 209 119 (56,94) [48-64] 23 (11) [5-16] 67 (32,1) [24-39]
Tiene dificultades de comunicación 88 (42) [33-49] 81 (39) [30-46] 41 (19) [13-25]
Me resulta difícil preguntar acerca de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH a personas que aparentemente no las tienen. (pregunta 3) n = 207 96 (45,9) [37-53] 25 (12) [6-17] 87 (41,6) [33-49] 1 (0,5) [0-1]
Me resulta difícil notificar a los pacientes resultados positivos de serologías VIH. (pregunta 8); n = 210 142 (67,6) [60-75] 18 (8,6) [4-13] 50 (23,8) [16-30]
Cree que el proceso diagnóstico actual estigmatiza a los pacientes 20 (9) [4-14] 102 (49) [40-56] 88 (42) [33-49]
Creo que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (como por ejemplo la lúes o la hepatitis B) contribuye al mantenimiento del estigma de esta infección. (pregunta 6); n = 210 26 (12,4) [7-17] 15 (7,1) [3-11] 169 (80,5) [74-86] 1 (0,5) [0-1]
La necesidad de preguntar acerca de las prácticas de riesgo para la realización de la serología de VIH estigmatiza a los pacientes a los que se pide esta prueba (pregunta 13); n = 210 82 (39) [31-46] 38 (18,1) [11-24] 90 (42,9) [34-50]
Otros aspectos explorados
No tengo tiempo en la consulta para realizar la prueba del VIH a personas que aparentemente no tienen riesgo de estar infectados. (pregunta 7); n = 209 158 (75,2) [68-82] 18 (8,6) [4-13] 28 (13,3) [7-18] 6 (2,9) [0-5]
Hay personas que tienen prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y tienen derecho a no contarlo a su médico. (pregunta 10); n = 210 60 (28,6) [21-35] 26 (12,4) [7-17] 124 (59) [51-66]
Como personal sanitario desempeño un papel fundamental en la detección de las personas infectadas por el VIH. (pregunta 12); n = 210 3 (1,4) [0-2] 3 (1,4) [0-2] 204 (97,1) [94-99]
Si desapareciera la obligatoriedad del consentimiento informado por escrito se pedirían más serologías de VIH en Atención Primaria. (pregunta 9); n = 206 64 (30,5) [23-37] 59 (28,1) [20-35] 84 (40) [32-47] 3 (1,4) [0-3]

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-actitudes-practicas-los-medicos-atencion-S0213005X11000966

En otro articulo sobre la anamnesis en la historia clínica sexual, habilidades y actitudes nos encontramos estas barreras que superar:

Por parte del profesional

Los planes de formación de pregrado, posgrado y de formación continuada muestran poco interés por la sexualidad. Aunque existe buena formación anatómica y fisiológica, los conocimientos adquiridos sobre sexología clínica son escasos.

Las áreas de competencias se centran excesivamente en otras enfermedades en perjuicio de aspectos tan fundamentales para la salud integral del sujeto como la salud mental, sexual o laboral.

Resistencia o escasa receptividad, consciente o no, del profesional a abordar la sexualidad, debido a sus limitaciones, a que sigue siendo un tema tabú en la cultura médica, y/o temor a ser juzgado negativamente por los pacientes o por los compañeros.

Falta de habilidades para abordar aspectos íntimos y privados.

Existe aun reduccionismo sexista con tendencia a identificar sexualidad exclusivamente con procreación o función eréctil.

Creencia de que no se dispone de recursos terapéuticos eficaces para las disfunciones sexuales y a menudo las DS como «normales a esa edad».

Temor a ser malinterpretado, generalmente cuando el género del profesional y del paciente son distintos, o a la judicialización del acto.

Descuidar la atención a grupos vulnerables, sobre todo adolescentes, inmigrantes y minorías étnicas, que requieren información dirigida a la prevención de situaciones de riesgo y a la promoción de una sexualidad responsable.

Los profesionales de la salud encuentran dificultades para abordar los problemas sexuales. Por carencias formativas y la falta de tiempo de consulta. Aunque la experiencia clínica de aquellos profesionales de la salud que abordan aspectos relacionados con la salud sexual en la práctica clínica diaria confirma que esta suele ser una intervención muy satisfactoria al generarse a través de ella una vinculación favorable con el paciente. No realizar un abordaje clínico adecuado es como no preguntar a un paciente por antecedentes médicos ante cualquier patología : ¿ “pondría usted determinados fármacos sin saber si es diabético, o padece de arritmias o tiene alergia su paciente? Por la misma razón para tener una asistencia eficaz y no perjudicar al paciente y su entorno con una asistencia incompleta o parcial , debemos normalizar la anamnesis del paciente con enfermedades de trasmisión sexual.

Caracterización de los síntomas y tiempo de evolución.

Número de pareja/s sexual/es, incluyendo la actual y las anteriores, en caso de personas con infección, considerar factores de riesgo (Síntomas de la (s) pareja(s) sexual(es).

Situaciones de vulnerabilidad: antecedentes de ITS, infección por HIV, uso de drogas y abuso de alcohol.

Presencia de otras enfermedades en especial de colagenosis (Diagnóstico diferencial con sífilis)

Uso de fármacos.

Conocimiento previo acerca de las infecciones de transmisión sexual, dudas y angustias.

Investigar el uso de preservativos y el modo de utilización, así como la frecuencia y las circunstancias de uso.

En la mujeres, la fecha de la última menstruación y posibilidad de estar embarazada

Teniendo en cuenta que por parte del paciente también van a existir barreras que pueden inducir a error por ocultar información.

Por parte del paciente

Temor o pudor para plantear aspectos de su intimidad sexual.

Temor a ser juzgado ( sobre todo si pertenecen a determinadas religiones o grupos étnicos). También ocurre en pueblos o ciudades pequeñas donde el médico o el residente pertenece a la misma comunidad que el enfermo .

Temor a que otras personas conozcan sus tendencias, sus problemas o sus dificultades sexuales (vulneración de la confidencialidad).

A menudo, ignorancia de que muchos síntomas físicos por los que consultan pueden deberse a trastornos de la esfera sexual.

Las creencias religiosas, las convicciones morales y la etnicidad son factores a tener muy en cuenta dada su influencia tanto en la conducta sexual como en la creación de barreras que dificultan la comunicación

Presencia de terceras personas ( muchas veces están los residentes y no advertimos la inhibición ) .

La actitud del prestador de servicio de salud debe ser abierta, respetuosa respetando la intimidad y sin prejuicios, ni juicios de valor , brindando información completa y clara con opciones terapéuticas, dando pronóstico y posibilidades de complicaciones, sin fortalecer sentimientos de culpa, sin prejuzgar sobre sus practicas sexuales y evitando cualquier forma de discriminación.

Porque no sólo tenemos que ofrecer un tratamiento sino :

Orientaciones sobre la historia natural de la enfermedad, modos de transmisión, posibilidad de cura y reinfección.

Apoyo emocional y disipar las dudas dando un panorama real de la infección

Reforzar las orientaciones de seguridad en las relaciones sexuales.

Convocar a la(s) pareja(s) sexual para que reciba(n) tratamiento adecuado, aun cuando sea asintomático. La convocatoria de la pareja debe hacerse con el consentimiento del paciente manteniendo la confidencialidad del diagnóstico y resguardándola de la discriminación.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento de su empleo. CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS: Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina) en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS).

C.Guillén

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” I

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico

marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,

asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”

_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:

Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….

_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.

_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.

_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.

_ No refiere otras ITS

T8

T9

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?

GRACIAS POR SU INTERÉS

No pongo de forma continuada los comentarios porque algunos lectores del Bloc, les molesta las notificaciones continuas de cosas que son distintas a textos médicos o literarios. Pero leo los comentarios..gracias al traductor de Google. Sólo me queda para vosotros hacer mío esté pierna de Neruda:

Ode to gratitude

Thanks to the word
that gives thanks.
Thanks to the gratitude
for how excellently
the word melts snow or iron.

The planet seemed full of threats
until soft
as a translucent
feather,
or sweet as a sugary petal,
from lip to lip,
it passed,
thank you,
magnificent, filling the mouth,
or whispered,
hardly voiced,
and the soul became human again,
not a window,
soome clear shine
penetrated the forest:
it was possible again to sing beneath the leaves.
Gratitude, you are medicine
opposing
scorn’s bitter oxides,
light melting the cruel altar.

Perhaps
you are also
the carpet
uniting
the most distant men,
passengers spread out
through nature
and the jungle
of unknown men,
merci,
as the delirous train
penetrates a new country,
eradicating frontiers,
spasibo,
joined with the sharp-cusped
volcanoes, frost and fire,
thanks, yes, gracias, and the Earth
turns into a table,
a single word swept it clean,
plates and cups glisten,
forks jingle,
and the flatlands seem like tablecloths.

Thanks, gracias,
you travel and return,
you rise
and descend.
It is understood, you don’t
permeate everything,
but where the word of thanksgiving
appears like a tiny petal,
proud fists hide
and a penny’s worth of a smile appears.

Pablo Neruda

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Los castaños

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Cuando la prisa no devora mis sentidos

y la soledad es mi patria y mi refugio

con mansedumbre el cielo se posa

sobre la carcasa de los castaños vacíos.

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En esa tierra roja donde anidan sus raíces

esta mi sangre y mis recuerdos dormidos

y el fulgor de los rayos de su ocaso

abre unos ojos dulces , también míos.

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Porque en medio de la calma y el silencio

brota la ambición de mis tejidos niños

y vuelven los fantasma de la memoria

a poblar de nuevo de ilusiones los sentidos .

p_20180401_173205-1921193468.jpg

Esas imágenes idílicas de la infancia

evocan mis anhelos más íntimos

y en el batir de sus efímeras alas

enmudece el arduo ruido del mundo.

Cecilia Guillén