Ulcera maligna.

Paciente de 84 años que acude a la consulta por ulcera sangrante y maloliente en zona del pubis. La   paciente presentaba un melanoma  en estadio IV con metástasis pleurales ,  en piel e hígado En el servicio de oncologia la habían remitido a su medico tras agotar las posibilidades terapéuticas. La paciente en la exploración presentaba varios nódulos y el nódulo ulcerado que se presenta en la imagen.

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Las ulceras malignas caracterizan por:

Sangrado debido al desequilibro del proceso hemostático y/o la fragilidad capilar de la zona, siendo vulnerable a agresiones externas.

Edema, exudado y necrosis por irregularidades en la perfusión celular.

Infección a causa del crecimiento bacteriano en el tejido necrótico.

Mal olor por los procesos metabólicos de las bacterias que liberan ácidos grasos volátiles y fétidos. Abundante exudado porque las bacterias que colonizan la herida activan proteasas que degradan el tejido necrótico.

Dolor y movilidad reducida debido a la compresión de estructuras adyacentes (tejidos blandos y nervios) a causa del crecimiento rápido del tumor Prurito por la maceración del tejido y/o por el crecimiento del tumor.

Problemas psicosociales: incluyen depresión, ansiedad, trastorno de la imagen corporal, baja autoestima e inhibición de la sexualidad o la intimidad. Los apósitos voluminosos pueden afectar a la imagen y disminuir la movilidad llegando a ser aislados de su familia y amigos por la deformación y el mal olor. Además, el mal olor puede causar náuseas y disminución del apetito en el paciente, provocando pérdida de peso y letargo.

Se remitió al ATS para curas.

Los aspectos sociales y psicológicos de estas lesiones son muy importantes, porque con frecuencia pueden aislar al paciente .La cuidadora principal  acudió a una segunda visita, manifestando que con las curas no había cedido el olor y que convivía con ellas, el mayor tiempo posible, una hija suya embarazada y que tubo que irse del domicilio por nausea y vómitos repetidos por olor. Aunque inicialmente se explico a los cuidadores el procedimiento y los objetivos del tratamiento. No se puso explicitamente de manifiesto que la meta primaria era prevenir el olor, y fue en la segunda visita cuando se indico el tratamiento indicado: limpieza regular empapando gasas al retirarlas para evitar sangrado que ya tenia, limpieza con suero ( Se puede añadir y agua oxigenada 50% nueva limpieza con suero) y añadir  flagyl en solución empapado en una gasa de forma local.el tratamiento con metronidazol tópico 0,75 ,0,8% o apósito Mesalt® diario (apósito que libera cloruro sódico, estimula la limpieza en fase inflamatoria absorbiendo exudado, bacterias y material necrótico de la herida y facilitando el proceso natural de curación) presentan un nivel de evidencia 2b y grado B de recomendación. Los apósito de carbón activado 1 vez/día y el ungüento curcumina tópico 3 veces/día con nivel 2c y grado de recomendación B.El trióxido arsénico tópico, aceites aromáticos esenciales, extracto de té verde y las espumas de poliuretano nivel 4 y grado de recomendación C y por último el uso de antisépticos, hidrogeles o desbridamiento enzimático con un nivel 5 y grado de recomendación D1. .Si existe infección se pueden asociar antibiótico que cubran anaerobios clindamicina o metronidazol. Y si persiste mal olor peroxido de benzoilo al 10% tópico La frecuencia óptima de los cambios de apósito dependerá de la cantidad de exudado y el control de olores. En curas frecuentes (diarias) evitar cintas adhesivas o vendajes, es preferible utilizar mallas de sujeción tubulares (si son apropiadas para el sitio de la úlcera)..

Se utilizarán apósitos hemostáticos: alginatos de calcio, colágeno y celulosa; coagulantes: polvo o esponja de gelatina absorbible o trombina tópica.Como agentes esclerosantes se hará cauterización de puntos sangrantes con nitrato de plata.En cuanto a los vasoconstrictores figura la adrenalina tópica (no se suele recomendar porque su efecto vasoconstrictor puede causar necrosis por isquemia).Se utilizan inhibidores de la fibrinólisis como el ácido tranexámico por vía oral durante máximo 10 días, y astringentes: 1 g sucralfato en 5 ml gel hidrosoluble.En hemorragias graves valorar terapias más agresivas como la sutura del vaso sangrante, embolización intravascular, tratamiento láser, crioterapia, cauterización eléctrica, infusión vascular de quimioterapia y/o radioterapia En ocasiones se usa radioterapia si el pronostico del vida y su estado del enfermo lo marcan como útil.

Esta paciente desconoce la gravedad de su proceso, porque tanto su familia como el oncologo que la trataba ,así lo habían  decidido. He de manifestar que yo he contestado a la paciente de forma veraz sobre las cuestiones que me ha preguntado en la consulta y que nunca me ha consultado directamente sobre su enfermedad o pronostico, y que la familia me advirtió que no diera nada sobre gravedad de su estado.

La omisión de información no solicitada no es una mentira , la mentira es una información deliberada contraria a la verdad .La mentira  obliga a un individuo receptor  a actuar en función de una información contraria verdad, alterando su capacidad para decidir con libertad.  La persona engañada sufre una decepción desconfía del emisor y se aleja del mismo . Altera la relación medico paciente.

Como Unamuno pienso que los médicos debemos intentar ser veraces porque  la veracidad es mas importante que la verdad ya que implica compromiso y voluntad de decir la verdad. Otra cosa es como debe darse la información  a un enfermo de cáncer o de cualquier patología que comprometa la vida.

La información debe ser progresiva:ha de darse paso a paso, teniendo en cuenta las distintas etapas que atraviesa el paciente y no hacerlo abruptamente  Informar por informar, satisface los requisitos legales que la sociedad impone, pero no cumple los principios éticos que toda actividad terapéutica demanda ( García Conde) .Determinar la madurez psicologica de una persona es :determinar hasta qué punto  es capaz de asimilar la información que se le transmite, de razonar y deliberar, de valorar anticipadamente los riesgos o beneficios que podrían derivarse de la decisión que tome, incluyendo la capacidad de comparar el impacto de los diferentes resultados posibles en los objetivos personales y en los planes que restan ademas nivel de dominio de sus emociones y, especialmente, si la idea que tiene sobre la posible intervención es realista o está cargada de elementos fantásticos o distorsionados. Es difícil porque no somos psicólogos pero  debemos intentarlo.

El derecho del paciente de tomar decisiones sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y éticas a través del mundo. La Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente:“El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación con su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión.

El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento.”

Se entiende “privilegio terapéutico”. la actuación que permite que el médico retenga información médica que es probable que causen serio daño físico, psicológico o emocional al paciente, por ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si el diagnóstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar mucho de este privilegio, por lo que el médico debe utilizarlo sólo en circunstancias extremas. El médico  debe reservar la retención para los casos en que esté convencido que causará más daño si dice la verdad que si la oculta. Pero en cualquier caso si el motivo de este caso es el privilegio terapéutico ,al igual que cuando no puedo dar una estatina por reacciones secundarias y tengo que dar ezetimida lo tengo que registrar, así debería ser con otras cuestiones.

Se ha constatado que los pacientes informados, con el tiempo aprenden a convivir con su enfermedad, mientras que los que no conocen su pronóstico, lo sospechan y muestran más ansiedad. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las significaciones individuales y sociales de la enfermedad influyen en la adaptación a la enfermedad.

En relación a lo expuesto la sociedad actual no ayuda,así  una  de las tareas menos adoptadas por la medicina contemporánea es la de cuidar, que implica a veces simplemente acompañar al paciente con empatía. Para las profesiones de atención primaria es importante distinguir entre curar dolencias, sanar enfermedades y cuidar menoscabos, pues esta distinción encierra la percepción que de sí mismos tienen quienes solicitan ayuda y quienes la ofrecen.

La muerte sobre todo al inicio de nuestro ejerció profesional aparece como una derrota de la ciencia y de la técnica que debe evitarse o, al menos, postergarse. Ademas las expectativas que la tecno-ciencia ha generado  frustración y enojo cuando no se cumplen, tanto en el profesional como en la familia.

El paciente vive en soledad su muerte ,porque el médico y los familiares más cercanos hacen una negación de la misma; El  problema se agrava cuando las dificultades se incrementan y se produce el aislamiento del enfermo, quien vivirá en soledad este momento crucial de su vida.

Como dice J. Ramon Jimenez.” Pero ,por qué ese miedo a la muerte…¿no sera esta  vida nuestra momentánea la luz necesaria para dividir nuestro orijen y nuestro fin infinitos?

Deberíamos preguntarnos sobre estos aspectos psicológicos de nuestra conducta en relación a estas cuestiones y otras cuestiones.

Bibliografia:: manual de cuidados paliativos de la  SEMFYS .

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