Modelo de discusión

“El acto médico conlleva una formalidad intangible,de estilos, de expectativas y de comunicación apropiada, que imponen al acto médico idóneo  una dignidad, un estilo de respeto consideración y mutua confianza. Nunca se insistirá suficientemente en el componente no tecnológico de la atención, en la sensación de compromiso y de interés, en la demostración de voluntad real de servir que subyace tras toda buena práctica médica”.

Resaltando la importancia de la entrevista clínica tenemos varias frases recogidas en la literatura médica”El médico, -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para  escuchar el doble de lo que habla” Otra frase incide en este aspecto de Hufeland de hace 2 siglos: “el médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo”.”Cuántos errores han cometido los médicos -decía Rist- por no haber reconocido al hombre bajo la máscara de la enfermedad”.

Pero con fines prácticos, nosotros vamos  seguir de forma didáctica  considerando el acto medico como un conjunto omega, con dos subconjuntos: el medico y el paciente y una intersección (desarrollo de la entrevista clínica y o razonamiento clínico. Para desglosar los factores relevantes en cada caso que vamos a discutir con nosotros mismos y con la evidencia.

Omega (conjunto universal): lugar de la entrevista (consulta habitual, urgencias, calle, pasillo…, tipo de entrevista (consulta programada, a demanda , urgente. consulta especializada ambulatoria…) existe mas gente (familiares, el ATS, el residente…..) Teléfono, consultas paralela, que pueden producir” ruidos externos”

El entrevistador (conjunto A): El medico habitual, el residente, un medico de urgencias, el especialista ,conoce al paciente aunque no sea su medico. Tiene el medico una formación especifica a reseñar. Objetivos del contacto.

Paciente( conjunto B); Autóctono de la población habitual , es paciente español de otra población o extranjero tiempo de residencia y lugar de procedencia.  o creencias o barreras físicas o psíquicas  que dificultan la observancia al plan terapéutico.Falta de educación sanitaria del paciente, ignorancia, analogías incorrectas o interpretaciones derivadas de su experiencia. Expectativas sobre el contacto.Un sesgo es ignorar la tasa basal de la enfermedad en la población.Como en el caso de la hematuria.O estimar la probabilidad no a partir de datos en nuestra población sino por un mecanismo inconsciente que se basa en la experiencia previa.

Razonamiento clínico- aspectos cognitivos del entrevistador (intersección)-Elementos estudiados conjunto de síntomas y signos del paciente.

De de forma metafórica ( según Nietche como vemos el mundo) en el razonamiento medico en cada uno de los contactos  remedamos el método hipotético-deductivo : observación (amanesis y exploración), hipótesis es la conjetura sobre los hechos observados y depende del marco de referencia  (hipótesis diagnostica:la  establecemos en función de la probabilidad ) deducción de las conclusiones ( necesidad o no de pruebas para confirmación de la hipótesis,para la reducción incertidumbre),. contratación ( diagnostico diferencial, tener en cuenta otras posibilidades) .

La realización de cada uno de estos pasos de manera adecuada nos proporciona ” validez interna”, es decir la ausencia de sesgos , en relación a la observación (el paciente) en relación al observador en nuestro caso siempre activo (el medico) o la características de la demanda (el paciente actúa muchas en función de lo que se espera de el y el observador también y ambos influencian por las condiciones del experimento , en nuestro caso tipo de consulta, urgente, a demanda, programada, especializada etc..”el ecosistema”   . También podemos evaluar “validez externa”con la posibilidad de generalizar, estudiar si mi actuación se ajusta a la evidencia actual con la evaluación mi actuación.

Todos los elementos no son estancos por ejemplo el conocimiento de una guía o de un algoritmo.. , contribuye a la elaboración de la hipótesis diagnostica .

La mayoría de errores clínicos se produce al aplicar un estilo intuitivo de razonamiento ”  Yo creo que podemos educar la intuición mediante aprendizaje”

Estilo Intuitivo                              Analítico
Principios                                    Asociativo Basado en reglas
Lógica Inductiva                          Deductiva
Racionalidad Baja                       Alta
Razonamiento Heurístico           Normativo
Automaticidad   Alta                     Baja
Velocidad Alta                              Baja
Pensamiento Inconsciente          Reflexivo
Esfuerzo Bajo                              Alto
Confiabilidad Baja                        Alta
Error o sesgo cognitivo
Alto                                                Bajo
Emociones Alta                            Baja
Rigor científico Bajo                      Alto

Intentamos aprender  en relación a un problema teniendo en cuenta la variabilidad: el problema es lo primero ( experiencia). problemas  en escenarios de la práctica profesional. y evaluación y revisión del proceso usado y un aprendizaje al final.
En este sentido Aristóteles dijó “la inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”.
Y la única manera de evaluar si la práctica es correcta es analizando la misma.

Evaluar ante un contacto:

1-¿Donde y con que profesional se produce el contacto?Tener en cuenta el contesto de la atención y objetivo de la misma: urgencias, atención primaria , especializada, hospitalaria. Estableciendo en cada una, el objetivo del contacto, las pruebas pertinentes y red de seguridad.

2-¿Preguntarse si tengo tiempo suficiente  y disposición o puedo desglosar la atención? diseñar estrategias para reducir los errores asociados a la excesiva presión. Se puede de forma ocasionar desglosar la atención atención.

3- Delimitan de la demanda: Las probabilidades de percibir y procesar la información que contiene un estimulo  depende con las posibilidades de percepción del estimulo. porque el canal humano de trasmitir información añade equivocación es decir información que se emite pero no se procesa. y ruido es la información que se añade no viene al caso. Se pierde información. Dicho de otra manera la simplificación conceptual de estados complejos es muchas veces una operación instantánea.El hecho mismo de percibir, de atender, es de orden selectiva; toda atención o fijacion de nuestra conciencia comporta una deliberada omisión de lo que no consideramos interesante. Vemos y oímos a través de creencias, recuerdos y previsiones. Delimitar la consulta es ampliar las imagen de nuestro particular microscopio,vamos a mirar lo que toca. La formación permanente es ampliar la calidad de nuestras previsiones y recuerdos, y la posibilidad de delimitar nuestras creencias. De forma metaforica “Simplificando se trata de captar la imagen compleja que esta dando por el emisor y completar la imagen con la mayor evidencia actual. Porque como dice Ortega la verdad que podemos conocer esta limitada por conocimiento actual sobre la misma :la dimensión perspectivística de la realidad no se limita a los aspectos perceptuales, como los colores, los sonidos, las figuras espaciales, alcanza también a las dimensiones más abstractas de la realidad, los valores y las propias verdades,existe una razón vital e histórica que delimita nuestro conocimiento.:

En psicología cognitiva se denomina sesgo cognitivo cuando se produce indica una opinión o pre-juicio, no necesariamente basado en pruebas pertinentes, desarrollado sobre la base de la interpretación de la información disponible, aunque los datos no sean lógicos o no estén relacionados entre sí.

Otro  sesgo es realizar siempre preguntas cerradas que dirigen a un diagnostico concreto por primer síntoma que nos llama la atención. Helfer y Hess completan esto diciendo que el entrevistador tiene que dar retroalimentación positiva, invitar verbalmente a plantear problemas, ayudar y mostrar simpatía, explicar racionalmente y aclarar preguntas, preguntar sobre la repercusión de los problemas en la familia, hacer preguntas no directivas respecto a aspectos orgánicos, no usar palabras o conceptos infrecuentes, ni actuar de egocéntricamente y no ignorar o interrumpir.

¿Es la clínica suficientemente sugestiva como para poder realizar un diagnostico certero mediante la anamnesis y exploración física básica?

Formación y actualización constante como profesionales sobre la epidemiología de nuestro entorno . Aplicación real de la pervalencia de patología en emigrantes de otras zonas para clínica estudiada. Teniendo en cuenta la variación de los algoritmo clínicos. Diseñar estrategias para reducir la dependencia de la memoria inmediata y a la necesidad de atención prolongada (listas de seguimiento, protocolos, asistencia informática en los cálculos).

Sesgos debidos paciente: la información que éste proporciona puede ser incorrecta debido a olvido, subjetividad, confusión, desconfianza, ignorancia o incomprensión, podemos obtener respuestas que no se ajusten a la realidad, cuando una pregunta se acota a un periodo de tiempo por olvido  o por falta de alianza terapéutica se miente ( vergüenza, desconfianza…… ) Imaginemos el área de urgencias y no hago descripción de interlocutores para que no piensen que los prejuicios y estereotipos los tengo yo ,usen su imaginación o su experiencia……..

4¿Disponemos de técnicas o exploraciones complementarias que puedan contribuir a disminuir la incertidumbre diagnóstica?  , formación actualización novedades en la aproximación diagnóstica mediante técnicas y exploraciones complementarias pero sobre todo en atención primaria conocimiento exhaustivo de las pruebas objetivas ” a mano”: radiología simple, ECG, oftalmoscopia  , pulsioximetria, espirometría, doppler..etc.

Medición incorrecta  por elección incorrecta del sistema de medida o más a menudo por estimación subjetiva. ¿Cuantos pacientes están diagnosticados HTA sin tenerla?

Presencia de otras patologías concomitantes que pueden atenuar o variar los síntomas o medicaciones previas.

5.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso que presenta el paciente?Investigación para obtener evidencia, estudios de  costes, con el fin de poder solicitar herramientas en nuestra consulta para disminuir la incertidumbre diagnóstica.

6-Establecer una hipótesis diagnostica aplicando la medicina basada en la evidencia, no olvidando explicitar también diagnósticos diferenciales en la hoja de  evolución, para facilitar el seguimiento y la continuidad de asistencial.

Un sesgo es ignorar la tasa basal de la enfermedad en la población.Como en el caso de la hematuria.O estimar la probabilidad no a partir de datos en nuestra población sino por un mecanismo inconsciente que se basa en la experiencia previa.

Otro sesgo es la aceptación de un diagnóstico antes de que esté plenamente verificado se conoce a menudo como “cierre prematuro” Ejemplo caso infeccioso de cefalea.

7-Establecer  una red de seguridad, expresando de forma verbal y escrita los síntomas de alarma relacionado con complejo sindrómico o la patología urgente inicialmente descartada y  relacionada con el diagnostico diferencial o con la evolución inadecuada del proceso que precisaría un nuevo contacto urgente . Un ejemplo claro es el traumatismo cráneo- encefálico

Recolección de la información o muestreo (amnanesis) depende del mensaje pasivo: “lo que cuenta” y del mensaje activo:respuestas a preguntas abiertas y cerradas.

Existen barreras idiomaticas, , que pueden dificultar la recogida de datos o entendimiento de los planes terapéuticos , existen olvidos es decir elementos relevantes que el paciente omitió o ruidos elementos irrelevantes que el paciente cuenta. Mezcla de diferentes motivos de consulta .De ahí la importancia de delimitar la demanda.

Debemos preguntar  si se ha dirigido  la información con preguntas cerradas adecuadamente y tras información preguntas abiertas. O por el contrario intenta dirigir la entrevista hacia un área de conocimiento que se maneja o mas segura para el entrevistador. Es decir las preguntas cerradas son mas eficaces para obtener datos sobre síntomas clave y son claras, rápidas y fiables. El conocimiento de la patología, de arboles de decisión son claves en esta fase para determinar la calidad. Pero t

ambién tenemos que tener precaución porque i
nhiben libertad del paciente y fuerzan falsos positivos. Intentar aclarar si el mensaje que hemos percibido se ajusta a lo que el paciente refiere. Sintetizar lo dicho por el paciente y tratar de conectarlo con síntomas y con nuestras percepción del mensaje.

Tener en cuenta que el paciente tiende defensas que influyen en su discurso  y su interpretación  de la entrevista, identificarlas y adoptar una actitud ante ellas según el caso: -Pasar de largo:Cuando no es preciso para su tratamiento.-Tranquilizar :Apoyo empático y aumento de su autoconfianza y disminución de ansiedad-Confrontación: Señalamiento y reconocimiento y correcciónInterpretacion: Sugerir significado pensamiento/conducta y  discusión y resolución.

DSM-IV  distingue 7 grupos según su nivel adaptativo:
-Alto: anticipación, supresión… sentido humor, altruismo…
-Inhibiciones: Fobias, aislamiento afectivo, disociación…
-Distorsión. IMÁGENES LEVE: Idealización, omnipotencia…
-Encubrimiento: Negación, proyección, racionalización…
-Distorsión de la imagen grave: Identificación proyectiva…
-Acción: Agresión pasiva, retirada apática…
-Desequilibrio: Negación psicótica, proyección delirante…

Validez de los instrumentos de medida ( ya hemos evaluado la entrevista ahora las pruebas complementarias) En relación a los signos y pruebas complementarias básicas en atención primaria. debemos interrogarnos sobre  las habilidades clínicas ( uno de los motivos por los que no se piden pruebas es por la inseguridad en su interpretación, falta de formación), la pertinencia o indicación que depende a su vez de lo que queremos medir,  ( pocas pruebas, aumentan incertidumbre, muchas el gasto y yatrogenia) El patrón de referencia o “Gold Estándar” es aquella prueba que se acerca más a la verdadera condición.El proceso diagnóstico estriba en determinar cuán distante está la nueva prueba diagnóstica del patrón de referencia que se supone está más cerca de la verdad. La distancia que separará a la nueva prueba en estudio del patrón de referencia recibe el nombre de validez de criterio y esta validez se mide a través de indicadores como la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos. Y todo depende pervalencia de la enfermedad Cuando decidimos ordenar una prueba diagnóstica, queremos saber que prueba nos va ayudar mejor a descartar una enfermedad en nuestro paciente. En el lenguaje epidemiológico, tomamos una determinación inicial de la probabilidad de la enfermedad (probabilidad pre-prueba) que nos indica la indicación de dicha prueba, luego realizamos prueba (interpretación misma), y luego realizamos una determinación final de la probabilidad de la enfermedad (probabilidad post – prueba).Valor predictivo positivo: Responde a la pregunta ¿ Dado el resultado positivo de una prueba, cuál es la nueva probabilidad de enfermarse?Valor predictivo negativoResponde a la pregunta ¿ Dado el resultado negativo de una prueba, cuál es la nueva probabilidad de enfermarse?. Todo depende de la pervalencia de la enfermedad tanto en la indicación como en los resultados. En resumen:Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso que presenta el paciente?Investigación para obtener evidencia, estudios de  costes, con el fin de poder solicitar herramientas en nuestra consulta para disminuir la incertidumbre diagnóstica.

Los resultados o hipótesis diagnostica, emitir diagnósticos específicos no confirmados, emitir diagnósticos que no se ajustan a los criterios diagnósticos actuales, asumir diagnósticos previos no confirmados, evitar diagnósticos sindrómicos cuando es lo único que podemos llegar con contacto sin otras pruebas, no emitir hipótesis alternativas. En resumen :Se trata de establecer una hipótesis diagnostica aplicando la medicina basada en la evidencia, no olvidando explicitar también diagnósticos diferenciales en la hoja de  evolución, para facilitar el seguimiento y la continuidad de asistencial.Un ejemplo de sesgo es la aceptación de un diagnóstico antes de que esté plenamente verificado se conoce a menudo como “cierre prematuro” Ejemplo caso infeccioso de cefalea.

Establecer  una red de seguridad, expresando de forma verbal y escrita los síntomas de alarma relacionado con complejo sindrómico o la patología urgente inicialmente descartada y  relacionada con el diagnostico diferencial o con la evolución inadecuada del proceso que precisaría un nuevo contacto urgente . En casos concretos realizar un aclaramiento sobre la informacion recibida por el paciente. ¿De que nos sibe la atencion si el paciente no se ha enterado?.Un ejemplo claro es el traumatismo cráneo- encefálico

El concepto de acto médico tiene también connotaciones de formalidad y trascendencia del acto jurídico. Se formaliza en una historia clínica informática en nuestro caso, sigue procedimientos pre establecidos y sólo puede ser ejecutado por personas competentes. Calidad y formalidad en la  información recogida en la historia.

El artículo 5 de los derechos humanos indica que « toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie debe ser privado de libertad salvo en los casos siguientes y según las vías legales: ‘ tratándose de detención regular de una persona susceptible de propagar una enfermedad contagiosa, de un enajenado, de un alcohólico, de un toxicómano o de un vagabundo’ ». Estas dos fórmulas convencionales reafinan uno de los aspectos fundamentales del derecho médico, a saber, la protección de la persona humana o el « noli me tangere ».

Luego tras analizar los sesgos realizaremos una revisión escueta centrada en el tema a tratar. Siempre buscando guías con la mayor evidencia posible

Toda la entrevista la realizamos  en cinco minutos, diez minutos los privilegiados

¿ Esto ya es  un milagro?

Bibliografia: “La consulta interior” y apuntes entrevista clínica unidad docente  autor  Borrel:


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