” Los ojos de Gollum “

Paciente de 34 años emigrante , con dificultad de comunicación (barrera idiomatica) que acude a urgencias. Lo atiende el residente el primer día , el motivo fue :dolor en ojo hace un mes, con leve exoftalmos derecho, no le da tratamiento, le dice que pida cita con oftalmólogo. El paciente entiende que el medico no sabe lo que tiene y que no le había dado casi nada para el dolor, sólo paracetamol por lo que vuelve.

Acude al día siguiente a urgencias por dolor, lo ve medico de urgencias 1, que tan poco es es su medico,”dolor alrededor del ojo , exploración legañas oculares, dx: conjuntivitis colirio, no pone nada del exoftalmos, ni remisión ,ni plan que quede escrito en el contacto.

Acude de nuevo tres días después a urgencia dolor ocular que es mayor, aumento desde hace 6 dias, ojo rojo, tumefacción palpebral y exoftalmos derecho se remite al hospital.Valorado por oftalmologia urgente, pide TAC orbitario por exoftalmos doloroso y se lo cita al día siguiente.

Acude a urgencias del hospital por dolor otra vez, al dia siguiente de ver a al oftalmologo donde le prescriben paracetamol y metamizol.

Tras ver el TAC la oftalmologa lo deriva urgencias para ingreso en neurologia. Resultado del TAC: gran lesión de partes blandas que afecta a clivus e impronta seno esfenoidal  y etmoidal que afecta con esclerosis mal osea definida.

Los factores que influyen en un paciente a la hora de acudir a un servicio de urgencias son muy complejos e incluyen aspectos sociales,psicológicos y médicos. En el caso de inmigrantes con papeles, es la accesibidad fuera de su horario laboral y el concepto de urgencia que tengan. “Urgencia es toda aquella situación que el ciudadano considera que es urgente”, sin que ello fuese acompañado de información sobre lo que una persona de profesión no sanitaria debe considerar como “urgente.

En el contacto inicial se objetiva el exoftalmos pero no se trasmite la información de manera adecuada, ni se trata dolor de forma adecuada , causa desconfianza, no sabe lo que tengo”.La indicación acuda especialista no fue suficiente.

En segundo contacto, se comete error “si suenan cascos sera..” caballo..  hipótesis más probable y también se ignorar la cebra que constaba ya en el primer contacto. Se ignora el síntoma menos frecuente para evitar pruebas y traslados y que se ajuste a una hipótesis mas frecuente ( elegir caballo) o se ignora para evitar enfrentarse al desconocimiento cognitivo . Originando un diagnostico y tratamiento erróneo. Tampoco en este caso se valora fondo de ojo a pesar del dolor. No costa nada en el  plan.

Tercer contacto se identifica síntoma “cebra” y se remite urgente a hospital y donde se deriva a oftalmologia. Tampoco costa fondo de ojo. Se podría haber remitido al neurologo en el hospital , pero había necesidad de confirmar síntoma antes TAC.

Diagnostico del signo discriminativo.Inspección :

• retracción de párpados (confusión entre proptosis /retracción).
• arterialización de los vasos esclerales
Confirmar proptosis desde el lado, detrás y encima
. Medición con el exoftamómetro de Hertel
. Usar regla para verificar si la proptosis es axial o no -axial
. Palpación de la órbita para:
• masa
• retropulsión, crepitación
Test motilidad ocular
Otros: tensión ocular.
auscultación de soplos (hipertiroidismo); reflejos pupilares;
Proptosis = exoftalmos

Proptosis : diferencia de > 3 mm. entre ambos ojos.

–normal : 18 mm (raza blanca)

–proptosis mínima : 21-23 mm
–proptosis moderada : 24-27 mm.
–proptosis marcada : >28 mm.

La patología orbitaria es relativamente rara . Los casos más corrientes son exoftalmos endocrinos. Las causas de proptosis general pueden recordarse con una nemotecnia : VEIN.
• V = vascular vg. fístula cavernosa, hemangioma
cavernoso.
• E = endocrino : endocrinopatía tiroidea.
• I = inflamación o infección : celulitis orbitaria.
• N = neoplasias con un amplio diagnóstico diferencial
: glioma del nervio optico, meningioma, tumor de
glándula lacrimal o mucocele del seno frontal y otros

Causas de exoftalmos atendiendo a la cronicidad y bilateralidad

1. Proptosis o exoftalmos. Aguda.
Celulitis orbitaria.
Trombosis del seno cavernoso.
Pseudotumor inflamatorio.
2-Crónica bilateral.
Exoftalmos endocrino. La mas frecuente de todas,pero si es unilateral debe descartarse otras causas
Exoftalmos vascular (arterial y venoso).

3-Crónica unilateral.Las masas orbitarias y la oftalmopatía tiroidea son las causas más prevalentes de proptosis uniocular. Si es cronica debemos pensar:
Exoftalmos tumoral.
Pseudoexoftalmos.

Causas de proptosis en niños

Tumores primarios:
–Rabdomiosarcoma.
–Granuloma eosinófilo.
–Hemangioma capilar.
–Linfangioma .
Tumores metastásicos:
Neuroblastoma (simpatogonioma)
Hematoma traumático .
Inflamación:
–Pseudotumor inflamatorio.
–Celulitis/abceso.

El motivo de consulta u objetivo del paciente desde el inicio es que le quiten el dolor, en oftalmologia no le dan tratamiento eficaz tampoco, por lo que acude de nuevo a  urgencias del hospital, donde tratan el dolor.

A la septima va la vencida, ante vista del TAC y tras pasar de nuevo por urgencias lo ingresan en neurología y luego lo derivan a neurocirugia. Lo han intervenido.

A todo esto su medico que soy yo lo vi después ingreso en neurología y acudió por dolor, no explicaba nada de su patología.

Es importante sin menoscabo de lo fundamental, atender la demanda del paciente sobre todo en casos de dificultad de comunicación que puede llevar al enfermo a interpretaciones erroneas y sobre todo garantizar la continuidad de asistencia para evitar consultas múltiples.

No se tuvo en cuenta probabilidad de hipótesis para derivar al neurológo  en vez de al oftalmologo, Esto es debido a que muchas veces no se identifica el síntoma discriminatorio, en este caso: exoftalmos crónico unilateral sin síntomas de hipertiroidismo.

Recordemos que en caso infeccioso hematuria macroscópica de terminación sin leucocitúria en paciente emigrante. Esto es mas o menos como no acotar  una pregunta clínica,  no sabemos que buscamos. Aunque en este caso no fué discriminatorio dentro habilidades del medico de familia debe incluir la realizacion de oftalmosncopia indirecta.

En relación a mejora de la atención urgente a propósito de varios casos, es necesario :

El desarrollo de cambios organizativos dirigidos a facilitar el aumento del horario de atención del EAP mediante la implantación de turnos por las tardes  no ha mitigado el problema puesto que no es selectivo para población que tiene la necesidad de este horario.

Necesidad de acciones de información y educación de la población. Deben ir dirigidas en varias direcciones, como es el autocuidado en cuadros limitados con implicación del propio paciente en el cuidado de su enfermedad y en el uso correcto de los servicios, tanto en frecuencia o intensidad de uso como en la utilización adecuada de los diferentes niveles de atención. Plantear charlas servicios de acogida a los inmigrantes, población que desconoce uso adecuado de servicios.

La implantación de triaje de enfermería y el posterior redireccionamiento de los pacientes con demandas no acordes a los servicios hospitalarios, hacia otros dispositivos más adecuados con la naturaleza de la demanda. Evitaría el efecto en las consultas “de atención primaria no esperada”

Necesidad de aumentar y potenciar los aspectos formativos de los profesionales fundamentalmente en la vertiente clínico asistencial, y con especial referencia en el área de la salud inmigrantes, tanto en el aspecto sanitario como en el social y familiar. Esta formación debe ir dirigida a aumentar la capacidad de resolución de patología urgente y a un mejor conocimiento de los problemas de salud más prevalentes.

Plantear la citación de los pacientes desde la misma urgencia a su medico de familia, en casos justificados y con la demora que el facultativo considere oportuno,y que garantice la continuidad  al darle en mano la citación .Además se previene el abuso de  servicios. También garantiza una consulta adecuada a demanda y no sobre cupo al estar citado para su medico de familia.

 

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s