La mirada microscopica

Richard Grol y Jeremy Grimshaw, (The Lance), revisan las numerosas estrategias para lograr una efectiva implementación de las guías clínicas por parte de los médicos y las organizaciones. Las estrategias educacionales, las auditorias y la retroalimentación, los recordatorios, el uso de la computación como apoyo a la decisión, la sustitución de tareas, los estímulos financieros, las intervenciones por medio de pacientes, las estrategias de calidad total, la cooperación multiprofesional, las campañas mediáticas y la combinación de intervenciones muestran resultados variables y pobres. Cabana et al  se cuestionan ¿qué emociones manifiestan los médicos para justificar no seguir las guías clínicas? Se podrían encontrar emociones como desinterés, apatía, enojo y desconfianza.

“Las expresiones de las actitudes de la conducta tienen varios aspectos básicos comunes:

  • Todas las actitudes se expresan como reacciones afectivas provocadas por las personas y las situaciones, y así es como las ve el observador.
  • El significado que tiene una situación para el individuo depende menos de sus factores reales, «objetivos», que de la forma en que aparece ante él y de la impresión que le produce, o sea de la actitud que el individuo asume ante la situación. (Lo han demostrado claramente los estudios sociológicos de la propaganda y los prejuicios).
  • Las actitudes se desarrollan. Unas veces el origen se ve claramente, pero otras veces está incrustado tan profundamente en relaciones anteriores, que se requiere un gran esfuerzo para comprender el «tema» total.
  • Las actitudes son creadas por las actitudes de los demás, que influyen en ellas y pueden modificarlas, favorable o desfavorablemente; éstas son, por consiguiente, determinantes esenciales de la personalidad y de la conducta.                                Edward E. Jones y Harold B. Gerard escribieron:

    Las actitudes se forman a través de la experiencia y, a pesar de su relativa estabilidad, pueden ser cambiadas mediante esa misma experiencia. Considérese la multiplicidad de los acontecimientos cotidianos que se disponen deliberadamente para que afecten nuestras opiniones e influyan en el modo como nos comportamos. ““Nuestras creencias y acciones son el blanco de muchos mensajes que crean presiones con la finalidad de cambiar nuestras actitudes e inducirnos a un comportamiento que, de otra manera, no emprenderíamos”. “También existen fuerzas contrarias que tratan de apuntalar las actitudes que ya poseemos. Para que las actitudes puedan persistir, han de sobreponerse a las presiones que compiten con ellas”. “La actitud es una predisposición para acercarse (valorar positivamente) o evitar (valorar negativamente) cierta clase de objetos. Las opiniones son expresiones verbales de disposiciones subyacentes. Por tanto, ya que las opiniones se definen como expresiones concretas de las actitudes, probablemente sea más apropiado indagar las funciones de las actitudes en sí”

  • Yo opino que como científicos somos necesariamente empiristas . Tenemos que afirmar que la realidad existe. Otra cosa es como individualmente interpretamos esa realidad, porque nuestro conocimiento es cultural y por lo tanto histórico ( hablamos de evidencia actual). Y debemos reflexionar como modifica de forma individual la percepción o no de un objeto o la especificación del mismo para su discriminación.

  • Para simplificar nos referimos solo a una imagen  según Gestalt tendemos a percibir las figuras de la forma mas simétrica  sencilla y perfecta posible ( concepto de pregnacia), y tendemos a completar la figura incompleta  esto se denomina cierre o clausura.

  • En otras palabras la realidad y la atención ( que a su vez depende volumen,selectividad (anular lo que no es útil  )sintonía canal, intensidad (del interés , significado y valor ) estabilidad ),condiciona la percepción del objeto y el objeto condiciona el conocimiento, el conocimiento completa la realidad (formación y las guías clínicas), y a su vez el conocimiento modifica la realidad inicialmente percibida y la completa.

  • Usando las palabras de Borges :” conocer es reconocer, pero es preciso haber conocido para reconocer, pero conocer es reconocer…….” Si aplicamos el tiempo a este concepto  el conocimiento ( la formación en el concepto) nos lleva a reconocer , el reconocimiento nos lleva a conocer ( experiencia clínica), la evaluación del reconocimiento a la luz del conocimiento (la formación en el concepto, evidencia ,las guías clínicas , los algoritmos ) nos acerca a la verdad según la evidencia actual.

  • Pongamos el ejemplo  del caso clínico ” ojos de Gollum” el signo discriminatorio es una imagen.

    Percepción imagen: exoftalmos ( unos perciben otros no dependerá atención).

    Identificación de la imagen (depende  conocimiento y habilidad clínica ——- concretamos que tiene exoftalmos.

    Elaboramos hipótesis de causas de exoftalmos ( campo amplio, varias hipótesis ).

    Acotamos las probabilidades ( formación, uso algoritmos y guías de diagnostico) Afectación o no visión, presencia de síntomas tiroideos o no, inflamación o no, evolucion en el tiempo aguda o cronica…. Metafóricamente aplicamos nuestro microscopio particular.

    Acotamos el síntoma discriminativo: exoftalmos crónico sin signos tiroideos , ni afección ocular. ( evidencia clínica.

    Nuevo planteamiento de hipótesis. Reducción y priorizacion de las mismas .

    Valoración de pruebas complementarias.

    Necesidad derivación y gestión de la misma.

  • El análisis de la experiencia simplificada a este signo, me hará que

    la segunda vez que vea esta imagen el proceso sera inconsciente si la atención es adecuada. Además que valore los conocimientos y actitudes que influyeron en mi atención y que encuentre la posibilidad de cambiarlas. En términos de calidad: evaluación del proceso y resultado .

  • La educación ha de fundarse en cuatro elementos:la construcción de una memoria pertinente: ” medio en  broma me digo y digo al los residentes que debemos educar el consciente y el inconsciente con la verdad científica mas contrastada y mas pertinente a nuestras practicas (guías basadas en la evidencia) . en segundo lugar seria la automatización de actividades mentales( mediante la experiencia y la adquisición de habilidades en el ecosistema que nos toca, establecer rutinas). En tercero es la concentración depende fundamentalmente del control de la atención , para poner a trabajar el inconsciente. El ultimo elemento analizar las experiencias,  tenemos que saber evaluar las ocurrencias producidas por el consciente e inconsciente ( buenos criterios de evaluación ).
  • Hermann Bahr  dijo “El único deber que tenemos es ser modernos ” porque es la única manera de alcanzar y contar  la verdad parcial que nos toca, ………………..sigamos las guías.
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