EFICACIA DE LOS SIMULACROS

Acudí a un curso de simulacro  de arritmias y nos propusieron este caso:

Contexto clínico simulado: un maniquí interactivo y tres médicos en el simulacro:

Motivo consulta:

Abuela de 78 años con antecedentes de cardiopatía isquémica en tratamiento con clopidrogrel, bisoprolol, enalapril, atorvastatina, Sten en arteria coronaria descendente anterior, hacia cuatro años, desde entonces sin dolor precordial. Acude a urgencias por sensación de mareo inespecífico, sin disnea.

En el monitor aparece: taquicardias de QRS ancho: duración del QRS >120 mseg, regular. Y de igual amplitud sin variaciones en la misma derivación, ni en el eje.

Medico 1: lee el historial, toma tensión, ausculta, dice que está estable  y  tiene taquicardia ventricular monomórfica. Indica monitorizar al paciente

Reconocimiento electrocardiográfico

1. Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto.

2. Intervalos RR regulares.

3. Disociación aurículoventricular (75%).

4. Complejos de captura ventricular y de fusión (signos de disociación AV)

5. Complejos QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).

6. Eje del QRS diferente a aquel mostrado por el paciente en ritmo sinusal.

El paciente dice que  esta poniéndose muy mal.

El medico 1: vuelve tomar tensión, que ha caído y tiene crepitantes bibasales. Dice “esta inestable usa el aparato” dirigiéndose a la medico 2.

La medico 2 empieza a cargar el desfibrilador.

El paciente dice:”me encuentro muy mal, ¿que me van ha hacer?”

Medico 1: coge midazolam  y le pone un tercio y la deja sedada.

Medico 2: da la descarga, pero asincrónica y 360 julios con desfibrilador monofasico. Previamente puso gel para evitar quemaduras al paciente.

El que maneja los mandos: decide no poner al maniqui en fibrilación ventricular por dar una descarga no sincronizada y a dosis de desfibrinación y no de cardioversión.

El paciente empieza con  dificultad respiratoria simulada por que maneja mandos, medico 1 se da cuenta pone a ambu.

Sigue con taquicardia ventricular monomórficas.

Medico 2: se dispone a dar una segunda descarga.

Medico 3: dice que antes debemos poner dos ampollas de amiodarona, y las inyecta.

Medico 2 :entonces da una descarga sincronizada tras amiodarona a 360 julios.

La paciente revierte a ritmo sinusal, viene el profesor.

Comentario:

El ECG permite clasificar las taquicardias en dos grupos:

• Según la duración del QRS:

-Taquicardias de QRS estrecho: duración del QRS ≤120 mseg.

-Taquicardias de QRS ancho: duración del QRS >120 mseg.

Según la ritmicidad del trazado:

-Regular: distancia entre los QRS constante.

-Irregulares: distancia entre los QRS variable.

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO REGULAR

Taquicardia ventricular monomorfa

Taquicardia supraventricular con alteración en la conducción intraventricular.

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO IRREGULAR

Fibrilación o flútter auricular con alteración en la conducción intraventricular

Fibrilación auricular preexcitada

Taquicardia ventricular polimórfica.

La paciente presentaba una taquicardia ventricular monomorfa

Toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse

inicialmente como de origen ventricular, dado el riesgo vital que

implica esta posibilidad. Nunca se debe excluir este diagnóstico

únicamente basándonos en que presente buena tolerancia hemodinámica.

La FC es variable y suele oscilar entre 140-200 lpm. Se clasifican,

según su duración, en no sostenidas, cuando duran menos de 30

segundos y en sostenidas, cuando superan los 30 segundos o en

aquellos casos que cursan con mala tolerancia hemodinámica.

Pueden ser idiopáticas (no relacionadas con cardiopatía estructural)

o secundarias a cardiopatía isquémica, que son la mayoría.

Taquicardia supraventricular preexcitada Ver explicación de Sdr. WPW en taquicardias por reentrada aurículoventricular.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO IRREGULARES

Taquicardia ventricular polimorfa

Se observan QRS anchos, de diferentes morfologías y con intervalo

RR variable. Estas taquicardias implican una situación de urgencia

vital y son mal toleradas hemodinámicamente. Pueden presentarse

clínicamente como síncope o parada cardiorrespiratoria (PCR).

Dentro de este grupo destacamos la taquicardia por “Torsada de Pointes” que se presenta con un ECG característico con complejos QRS con una disposición helicoidal.  Los complejos QRS varían en amplitud y duración. Por definición se asocia con un intervalo QT prolongado. Puede ser el resultado de varias anormalidades electrolíticas como hipocalemia e hipomagnesemia y de la administración de medicamentos como fenotiazina, antidepresivos triciclitos y quinidina…En nuestro medio debemos tener cuidado en abuelos que toman: diuréticos y neurolépticos y nos hacen una infección y encima añadimos quinolonas.

Hoy he ido a mi Centro de  Salud para que programen el ECG, que no estaba programado para que  nos de de forma automatica los intervalos y entre ellos el intervalo QT corregido. A veces mejorar en calidad depende minudencias que nos facilitan el diagnostico.

FA preexcitada .La aparición de FA en un paciente con WPW es una situación de urgencia, por la elevada respuesta ventricular con riesgo de degenerar en FV.

Flútter con conducción variable o FA asociados a bloqueo de rama

Cualquier taquicardia supraventricular irregular que se asocie a trastorno de la conducción intraventricular, se va a presentar en el ECG con una respuesta ventricular irregular y QRS ancho.

TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS EN URGENCIAS

EXTRA-HOSPITALARIAS

Ante cualquier tipo de taquicardia, lo primero que hay que valorar debe ser el estado hemodinámico. Si se realizó la valoración en el simulacro que realizamos.

Criterios de inestabilidad hemodinámica; definida por uno de los siguientes:

-Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.

-Angina grave. ( en el curso no incluía esta acepción como inestabilidad, porque dice el cardíologo que estamos valorando dolores inespecificos como inestabilidad hemodinamica)

-Insuficiencia cardiaca grave.

-Disminución del nivel de conciencia.

-Signos de shock (palidez, mala perfusión periférica, oligoanuria,.).

Estos pacientes al igual que las arritmias supraventriculares inestables requieren la realización de una cardioversión de urgencia.

Luego el paciente debe ser remitido a urgencias hospitalarias para valoración (En UVI móvil ante la posibilidad de recurrencia de la arritmia con deterioro hemodinámico).

PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, como es nuestro caso al inicio, con taquicardia de QRS ancho.

Lo primero es avisar al SAMU o sucedáneo en cada comunidad

TV sostenida sin inestabilidad hemodinámica:

Los principales agentes antiarrítmicos más utilizados son:

  • a) Lidocaína.- Es un antiarrítmico clase Ib y cuya indicación más precisa es en las TV en las que interviene la isquemia miocárdica.
  • La dosis empleada será un bolo IV de 1-1,5 mg/Kg pudiéndose repetir bolos de 50-100mg cada 5 minutos y además se pondrá una infusión entre 1-4 mg/min.
  • b) Procainamida.- Es un fármaco Ia y puede administrarse en perfusión continua a una dosis de 10-20 mg/min hasta 1-1,5 gr.
  • También se pueden dar bolos de 50 mg en 1 minuto cada 5 minutos hasta alcanzar el ritmo sinusal o la dosis máxima de 1-1,5 gr.
  • c) Amiodarona.- Es un fármaco antiarrítmico del grupo III y que se da en bolo de 5 mg/Kg en 30 minutos y luego se continua con una dosis de perfusión continua a 10 mg/Kg en 24 horas.
  • d) Tosilato de Bretilio.- Alarga el potencial de acción y el periodo refractario y aumenta el umbral de FV. Se puede administrar en perfusión continua a una dosis de 2 mg/ min y su acción se aprecia a los 20-30 minutos. También se puede administrar en bolos de 5 a 10 mg en 10 minutos.

Las “torsades de puntas” tienen una medicación especial como es el magnesio que se administra dando un bolo de 2 gr y se sigue de una infusión continua entre 2 y 20 mg/min. Cuando las torsades son bradicardia dependientes se debe utilizar el isoproterenol o la estimulación con catéter de marcapasos.

La guía de actuación clínica nos informa:

1. Ante una TV monomorfa sostenida bien tolerada puede administrarse amiodarona si cardiopatia estructural o procainamida iv para intentar la cardioversión farmacológica, por lo que podrían administrarse durante el traslado al centro hospitalario.

Clase IIa

2. Es razonable administrar procainamida intravenosa (o ajmalina en algunos países europeos) para el tratamiento inicial de pacientes con TV monomórficas sostenida estable (nivel de evidencia B).

Clase IIb

3.Puede ser razonable administrar lidocaína intravenosa para el tratamiento inicial de pacientes con TV monomórfica sostenida estable específicamente asociada a isquemia miocárdica aguda o infarto (nivel de evidencia C).

Clase III

Los antagonistas de los canales de calcio como el verapamilo o el diltiazem no deben utilizarse en pacientes para terminar una taquicardia con complejo QRS ancho de origen desconocido, especialmente en

pacientes con historia de disfunción miocárdica (nivel de evidencia C).

La corrección de ciertas condiciones potencialmente causales o agravantes, como la hipocalemia y la isquemia, es una prioridad inmediata. La terminación rápida de la arritmia es deseable incluso cuando la TV está bien tolerada. Se puede conseguir con cardioversión, medicación antiarrítmica o técnicas de marcapasos.

El tratamiento inicial a menudo incluye la administración de medicación antiarrítmica intravenosa. Entre sus ventajas destaca que no se necesita anestesia y que es de fácil disponibilidad.

La amiodarona intravenosa no es el fármaco ideal para la conversión precoz de la TV monomórfica estable. La procainamida intravenosa es más adecuada cuando se desea obtener un enlentecimiento inmediato de la frecuencia de la TV y la terminación de la TV monomórfica.

Se recomienda una monitorización estrecha de la presión arterial y del estado cardiovascular cuando exista IC congestiva o disfunción VI severa, ya que la procainamida intravenosa puede causar hipotensión transitoria.

La ventaja de la amiodarona es que la tenemos dentro del vademecun de urgencias, y no esta contraindicada en cardiopatia estructural.

En realidad como son arritmias potencialmente peligrosas nadie se atreve a dejarlas sin medicar con antiarritmicos. Por  que no existen estudios extrahospitalarios que abalen los diferentes comportamientos. También  los antiarritmicos  producen paraarritmias, sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural (se comportan según los del curso como héroes o villanos).

Los del curso de simulación de arritmias consideran que la mayoría de taquicardias monomórficas no sostenidas, se deben a isquemia crónica y que en un paciente que esta estable los fármacos antiarritmicos pueden ocasionar arritmias y por lo tanto es mejor monitorizar si están estables hasta llegada SAMU.

Pero la actitud de usar fármacos es correcta, siempre que conozcamos el farmaco y esté indicado guía. Lo importante es seguir un algorritmo determinado, consensuado y ensayado.

En el caso de inestabilidad hemodinámica cardioversión sincronizadaj  si no sale a ritmo sinusal cardiovertir a carga máxima previa pauta de dos ampollas de amiodarona.

Previamente debemos sedar al paciente con 10-15 mg de midazolam intravenoso.

– Monitorizar electrocardiográficamente mediante el desfibrilador al paciente.

– Seleccionar la derivación que ofrezca mayor voltaje para obtener complejos QRS altos que permitan actuar al desfibrilador.

– Poner modo “sincronizado”.

La cardioversión eléctrica para revertir una arritmia debe ser sincronizada sobre la onda R para evitar el período refractario que sigue a la onda T ya que podríamos provocar una taquicardia ventricular, de efectos deletéreos.

6. Sedación del paciente, debido a que el choque externo es doloroso, mediante un fármaco de acción rápida y suave como  midazolam.

7. Colocar gel

8. Aplicar las palas sobre las compresas que hemos situado; una en la región infraclavicular derecha paraesternalmente y la otra en el ápex del corazón, manteniéndolas alejadas unos 12-15 cm de los marcapasos implantados en el caso de que el paciente sea portador de un MP para evitar disfunciones del mismo.

9. Asegurarnos de que el desfi brilador esté en modo “sincronizado”.

10. Seleccionar la carga.120-150 julios en desfibriladores bifásicos y 200 julios en los monofásicos.En los pacientes pediátricos, la dosis de la primera cardioversión será de 0.5-1 jul/kg y 2 jul/kg las siguientes.

11. Antes de la descarga comprobar el nivel de conciencia del paciente y si es posible realizarla en espiración.

12. Apretar el botón de carga.

13. Presionar fuertemente las palas sobre el tórax.

14. Avisar de descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está

despejada y que nadie está en contacto con él.

15. Descargar apretando simultáneamente los dos botones de descarga

de ambas palas hasta que ésta se produzca.

16. Verificar en el monitor si el paciente ha pasado a ritmo sinusal.

17. Si no es así, repetir las descargas con un número mayor de julios, hasta un máximo de

tres descargas separadas por un tiempo de 2-3 minutos.

En nuestro caso de simulacro médico 1 no verbalizo “realizar cardioversión pensando que su compañera lo haría, y médico tres también pensó que su compañera cardiovertia no realizaba una desfibrinación.

Hubo un error de comunicación entre el equipo, pensar que el compañero sabía lo que tenía que hacer.

Se recomienda una cardioversión con corriente directa y sedación apropiada en cualquier momento del tratamiento de pacientes con TV monomórficas sostenida con deterioro hemodinámico (nivel de evidencia C).

Es razonable administrar amiodarona intravenosa para el tratamiento de pacientes con TV monomórficas sostenida que sea hemodinámicamente inestable, rebelde a la conversión con choque eléctrico, o recurrente, a pesar de la procainamida u otros fármacos (nivel de evidencia C).

Parece eficaz que los profesionales sanitarios realicemos una formación y entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del área. En este caso con las condiciones de urgencias especificas de nuestro centro y los medios disponibles, con el fin de realizar la actuación más eficaz. Para esto se debería establecer unos grupos funcionales que van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con árboles sencillos de decisión.

Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia a la urgencia vital en tres premisas fundamentales

1. Aviso inmediato al SAMU o similar en otras comunidades.

2. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel “in situ”. Teniendo en cuenta los medios materiales. Presencia de fármacos y desfibrilador.

3. Establecer unos protocolos sencillos en urgencias.

4. Establecer en cada guardia equipo funcional que sepa de antemano su labor y se adapte a imprevistos.

5. Talleres de habilidades realizados in situ por equipos funcionales de forma anual.

6. Garantizar desde el inicio un transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo.

7. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.

Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoración del paciente con riesgo, realizando una evaluación secuencial de todas las funciones críticas e iniciando las maniobras de reanimación y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se continuará con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de cuidados.

Cuando se sigue una metodología probada, los simulacros pueden ser productivos, educativos y eficaces. Al llevar a la práctica los métodos de planificación, organización, dirección, control y evaluación, los ejercicios pueden adaptarse a las necesidades de todos los tipos de programas de capacitación y situaciones específicas de cada uno. Las diferentes situaciones, escenarios y mejores efectos o más reales, no sólo se ajustaban a muchos tipos de entrenamientos sino que también mejorarán con la práctica y experiencia. Una serie de pequeños simulacros diseñados para valorar áreas específicas prepara el camino para un simulacro grande que abarque todo el sistema y realmente funcione, del cual se obtengan los mismos beneficios que de los ejercicios a pequeña escala.

En conclusión, hay que recordar que el propósito de cualquier simulacro o “ejercicio” es mejorar el programa de capacitación y debería ser parte del entrenamiento de los sistemas médicos de urgencia. Ahora que cada uno evalúe las necesidades en sus centros.

Especial atención merecen las Torsadas de Pointes, en estas taquicardias si el paciente esta estable  es eficaz la administración de sulfato de magnesio iv para evitar recurrencias .Así como evaluar toma de fármacos que puedan alargar qt y los electrolitos

En en el caso de que se asocien a bradicardias extremas o QT largo es de gran utilidad la administración de isoproterenol iv. Ejemplo los casos QT largo congénito.

En el caso de presentar una FA preexcitada, los fármacos indicados, si presenta buena tolerancia hemodinámica, son fármacos de clase IC (propafenona y flecainida) o amiodarona iv.

Curso simulacro de arritmias cardiacas, (CTF_XXIAC) Dr Aldama et al.

http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL18/vol_2/abcde_2_vol18_n2.pdf

Guías de Práctica Clínica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte cardiaca súbita. Versión resumida

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