” No noto nada, no tengo nada”

Exposición de dos casos de patología vesicula biliar : El segundo

Contexto clínico: Paciente de mi cupo con nicturia.

Motivo de consulta: en ese momento se encontraba asintomático excepto un cuadro de disuria ocasional y nicturía de una ocasión por la noche.

Exploración:   le realice un eco exploratorio con el fin de descartar hipertrofia prostática. La exploración era normal excepto donde tenia que estar la vesícula habia una imagen a isoecogenica  que ocupaba la luz de la vesícula y no se movilizaba con cambios posturales ni presentaba sombra acústica, con una medida de 18 mm  la estructura del resto vesícula  estaba conservada. Por lo que derive al radiólogo para confirmar pólipo.

Al recibir la ecografía derivé al paciente al cirujano, al que el paciente se negó a ir durante dos meses. El paciente no sentía ninguna molestia, después de tres intentos de explicar la relevancia de la patología,  le dije que iba ha poner en la historia que si tenía luego un tumor, luego no pidiera explicaciones… y fue al cirujano . Se le intervino con diagnostico de pólipo con tres meses de demora ante la negación de patología. La anatomía patológica confirmó el diagnostico de neoplasia vesical.

Comentario:

Los signos ecográficos de neoplasia vesical: son presencia de pólipos intraluminal (lo más común es pólipos sean benignos), masa infiltrarte en sustitución de la vesícula biliar, y también se puede presentar como engrosamiento difusa mural. Son frecuentes cálculos múltiples en 80%. Los hallazgos asociados como la invasión de estructuras adyacentes, dilatación conducto biliar secundario y el hígado o metástasis ganglionares pueden ayudar a diferenciarla de la colecistitis aguda o xantogranulomatosa

Cáncer Vesícula                                                       Lesión polipoidea

ImagenImagen

Las lesiones polipoideas de la vesícula biliar se observan entre un 5,6 – 6,9% de pacientes a los que se les realiza ecografía La mayoría de los pólipos biliares son benignos, sin embargo es necesario descartar enfermedad maligna, y existen unos criterios ecograficos que nos pueden alertar sobre la posibilidad de una neoplasia porque el diagnostico precoz es importante pues el cáncer de vesícula avanzado tiene un pronóstico nefasto.

Entre las lesiones benignas están:

Colesterolosis se caracteriza por una o múltiples masas ecogénicas que no dejan sombra sónica posterior y están fijas en la pared de la vesícula biliar. El resto de la pared de la vesícula es normal.

Adenomiomatosis: Puede ser difusa, segmentaría o focal. La luz de la vesícula esta disminuida. La pared esta engrosada, generalmente más de 5 mm. En su espesor aparecen divertículos, que corresponden a los senos de Rokitansky-Aschoff, sonolucentes o ecogénicos con sombra y reverberación. La forma segmentaría suele afectar al fundus.

Los adenomas  y papilomas de vesícula que son  pólipos en general que  se ven como pequeñas imágenes ecodensas de 0,5 – 3 cm, en el interior de la vesícula, en íntimo contacto con la pared y que no se desplazan con los cambios de postura. Normalmente no producen sombra acústica posterior excepto algunos casos de gran tamaño.

Si miden menos de 1 cm, no tienen importancia, pero si son mayores de 2 cm existe riesgo de cáncer. Los papilomas aparecen como únicos o múltiples masas pediculadas de menos de 1 cm de diámetro. Presentan finas ramificaciones.

Los adenomas suelen tener una base amplia.

En aquellos pacientes con cálculos y pólipos biliares concomitantes, se recomienda realizar una colecistectomía sin importar el tamaño del pólipo ni los síntomas,  los cálculos biliares se asocian de un 80-100% según las series son factor de riesgo para cáncer de vesícula en pacientes con pólipos biliares.

Los pólipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, son frecuentemente malignos, por lo que también deben ser sometidos a colecistectomía.

Según tamaño del pólipo:

Pólipos > 10 mm: pueden ser malignos y deben tratados con cirugía. Pólipos de 10 a 18 mm: posiblemente malignos, como en nuestro paciente.

Pólipos  <10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol, adenomas o carcinomas.

Si son múltiples masas ecogénicas que no dejan sombra sónica posterior y están fijas en la pared de la vesícula biliar, hiperecoicos con respecto al hígados, es probable que sean pólipos de colesterol.

Pólipo  solitario, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es probable que sea de origen neoplásico. Lo que  debemos valorar es crecimiento con estudios seriados con ecografía a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Si crecen derivar.

Tenemos que tener en cuenta artefactos elementales que nos ayudaran en el posible diagnostico, junto con la ausencia del desplazamiento de la lesión en diferentes posturas.El cálculo deja una sombra por fuera de la vesícula (sombra acústica posterior).  Los tejidos calcificados no transmiten ningún sonido ni lo reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodispersión en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que aparece una sombra con bordes lineales… Las sombras son útiles, porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para que se produzcan, y llaman la atención de inmediato sobre la existencia de patología. Esto se denomina sombra acústica y la imagen negra que produce es nítida. Los pólipos que no son muy grandes no producen sombra acústica. Cuando el paciente se moviliza durante la ecografía, el cálculo se mueve pero el pólipo se queda en su sitio

Recordemos que la pared de la vesícula biliar puede inflamarse en casos de colecistitis dando una imagen de anillo o diana, también podemos encontrar edema de la pared de la vesícula. Sin embargo también es frecuente encontrar un engrosamiento de la pared en procesos no relacionados con la vesícula (hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia, IR, pancreatitis, hepatitis, y cáncer de vesícula etc.…)

En relación a la postura del paciente de no ir al cirujano porque no se notaba nada, he de reiterar que se entiende por Autonomía : el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en apreciaciones personales ( en este caso mi juicio sobre la capacidad cognitiva del apaciente era pobre). En este caso las tres veces que acudió a la consulta y le explique la probabilidad de que fuera tumoral y me quedo la sensación de que no se enteraba. Esto es sujetivo como muchas cosas en la consulta.

Se ha intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia del:

– Capacidad de comprender y retener la información ofrecida
– Capacidad de apreciar la situación y sus consecuencias, en este caso dudosa
– Capacidad de procesar racionalmente la información, en este caso dudosa.
– Habilidad para comunicar decisiones, en este caso dudosa.

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de intentar curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible.

Al intentar explicar de varias formas el riesgo sin lograrlo, opte por adoptar una postura defensiva, cuya única finalidad  era concienciar al paciente del riesgo real, pues no suelo apuntar mucho de estas cosas en la historia (aunque debería ser obligatorio porque ya sabéis el refrán “donde dije digo, digo Diego “… La negación expresa del paciente a seguimiento, derivación o tratamiento debe costar en la historia . Muchos añoramos aquellos tiempos que como dice un refrán Valenciano ” la paraula és l´home ” en castellano la palabra es el hombre.

http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php

http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vpolbarr.htm

http://media.axon.es/pdf/89612.pdf

http://www.avepa.org/pdf/Vocalias/Textos_Conferencias_Ecograf%C3%ADa_Abdominal_Toledo2011.pdf

http://doctor-machicado.blogspot.com.es/

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