“Lo importante es abordaje sistémico de los errores”

En estudios realizados en Atención Primara se ha estimado una tasa de error de 75,5/1000 consultas. Podemos hacernos una idea aproximada de la importancia que tiene la identificación de error en este nivel asistencial.

Cuando se produce un error humano o un fallo de sistema, no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para encontrar un culpable, sino que lo realmente efectivo es analizarlo para identificar cómo y por qué se ha producido. Es decir, interesa conocer qué, cómo y dónde ocurrió el error/fallo y comprender por qué, para adoptar acciones que eviten que vuelva a ocurrir. De ahí la importancia ha veces de guardar el anonimato con un seudónimo si se quiere para exponer casos.

Los resultados de causas de error del estudio APEAS, sobre seguridad en Ap:  Imagen

Este estudio pone de manifiesto la necesidad de un abordaje multifactorial del error. Lo ideal como dicen los expertos es pasar de un enfoque individual del error a un enfoque sistémico del error, que evita culpabilizar al individuo. Pero es difícil si la persona no está concienciada de la necesidad de la mejora o como dice la literatura “corre un tupido velo sobre los eventos”. El paso previó a una mejora es reconocer la necesidad y las causas de la misma. Porque los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad  y construir y liderar un equipo de personas motivadas. Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no  estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.

La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas las que se realizan ante alertas o incidentes concretos que hemos mencionado. Por ello esta idea inicial de autoaudit nos permite sensibilizarnos en este aspecto, pero sólo es un paso inicial. Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.

Lo que se trata al final  es lograr el paso más importante, que es pasar del  enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multifactoriales, y “arreglar sólo una pata sigue dejando la silla coja”.

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/SADECA_-Resultados_seguridad_centros_sociosanitarios.pdf

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf

http://scielo.isciii.es/img/revistas/asisna/v33s1/original15_f1.jpg

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