“Relevancia de los determinantes sociales en algunas de las enfermedades”

Con respecto a este tema voy a exponer tres casos con diferente diagnostico . Consciente mente voy a dar datos ambiguos, que no puedan dar a entender, en ningún caso, quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de origen emigrante, entre 15-40 años de edad,  de mi cupo que había acudido acompañado de una persona “de su confianza” por continuidad de asistencia de una patología aguda , en dos ocasiones.

Motivo de Consulta y exploración: Presentó una adenopatía  laterocervical de algo más dos cm, no adherida a planos profundos, de consistencia plástica de una semana de evolución ( según el paciente había estado resfriado). Sin patología de base según el paciente en las dos consultas realizadas. No tenía antecedentes conocidos de neoplasia precoz familiar , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, refería uso de profilácticos.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana. Apareció a los 15 días, sólo en esta ocasión, con  clínica similar, le medí  la adenopatía el resultado fue 2,5 cm aproximadamente, no presentaba cuadro infeccioso acompañante, ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: posible adenopatía de origen tumoral  y por la edad en primer lugar pensé en linfoma, no tenia agregación familiar, por lo que lo derivé al ORL, preferente ( le daban para dos semanas) para valorar realización de PAAF y solicité analítica básica y serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) todo a la vez. La primera parte de el árbol de decisión diagnostico.

La analítica fue negativa ,pero no se había solicitado serología HIV (error descartar patología por confiar en la anamnesis) llegado este punto y La PAAF que el ORL solicitó urgente dio el diagnostico ( al ORL también le ocultó la información ).

Comentario:

Hasta la fecha los tres pacientes comprendidos en esa edad y en teoría sin otros factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue de linfoma, en los  tres casos. Pero el paciente había omitido datos primordiales para el  diagnostico, tanto en la primera consulta en la que iba acompañado (error al realizar la primera entrevista delante de  “una persona de su confianza”). Como en la segunda visita que estaba sólo. Aunque en  la segunda visita estaba sólo siguió omitiendo su patología de base. Su negación de la enfermedad y del riesgo  fue probablemente por la representación que tenia social del sida como enfermedad de grupos estigmatizados. Y en segundo lugar su negación de la vulnerabilidad y el riesgo ante mi como mecanismo defensivo por miedo a las consecuencias personales y sociales…”Y si se enteran y pierdo primero el trabajo que es lo que me permite que me traten y luego las relaciones sociales,  el temor al potencial rechazo social, desencadena un proceso de duelo psíquico que no se termina de superar en algunos casos.

El paciente no creía en la garantía de confidencialidad en la consulta de atención primaria, sólo me había visto una vez y él se había trasladado para poder vivir con esa enfermedad, y recibir tratamiento, no asoció además su nueva patología aguda con la de base según refirió.

Esta conducta no es infrecuente en consultas y debemos tener en cuenta la omisión de patología. También pasó en otro paciente que omitió el diagnostico de la patología de base y no constaba en su historia clínica informatizada , el motivo de consulta fue  una neumonía que se trató como extra hospitalaria sin factores en un paciente joven. Sólo la ineficacia del tratamiento puso de relieve que la orientación terapéutica no era correcta. Este paciente había omitido la patología intencionadamente y lo derive al hospital por mala evolución y siguió omitiendo su patología hasta que vi el informe de alta.

El paciente del caso actual sabía que era HIV positivo, si lo hubiera dicho, la primera causa de adenopatía latero cervical solitaria, sin cuadro sugestivo de otras infecciones  era la tuberculosis. No podemos delimitar los síntomas si se nos niega información ( la mirada microscópica). En el período 2006-2010, la tuberculosis de cualquier localización siguió siendo la enfermedad indicativa de sida más frecuente, afectando al 29% de los casos. Le sigue la neumonía por Pneumocystis  (23%) y la candidiasis esofágica (14%).

En relación a la epidemiología del HIV en actualidad en España la transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente (46,1%), seguida de la transmisión heterosexual, que supone un 33,1%, y la de usuarios de drogas inyectadas (UDI), que sumó un 5,9% . Por tanto, el 79% de los nuevos diagnósticos de VIH del año 2010 tienen su origen en la transmisión sexual. Desglosadas las categorías de transmisión según el sexo, entre los hombres, la transmisión HSH supone el 56% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2010, sumando la transmisión heterosexual, el 23%. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual supone la gran mayoría, con un 80% de los nuevos diagnósticos. Al comparar las distintas regiones de origen, se observa que en los casos procedentes de Latinoamérica (como en nuestro caso) y Europa Occidental, la transmisión entre HSH supone un 59% y un 64% respectivamente, mientras que en españoles supone el 48%.En este último año, el 41% de estas personas extranjeras procedía de Latinoamérica y el 27% de África.

Tenemos que incidir en las conductas de riesgo de forma explicita en la consulta “usted ha tenido o tiene… (Error no especificación de  preguntas cerradas) los criterios para hombres de conductas de riesgo son: Mantener o haber mantenido relaciones sexuales con una mujer:- seropositiva- usuaria o ex -usuaria de drogas intravenosas (UDI)- que mantiene o ha mantenido múltiples parejas- de la que desconoce su estado serológico. Usar la prostitución . Mantener o haber mantenido múltiples parejas (tener en cuenta la actual situación de monogamia seriada, es decir tengo pareja cada dos o tres meses, pero al final muchas que establecen una cadena de contagio). Mantener o haber mantenido relaciones homo/bisexuales. Vivir situaciones de transición, cambio o crisis de pareja en las que las relaciones sexuales se abren temporalmente a otras personas. Historia previa o actual de otras ITS ( “el paquete” no viene sólo: gonorrea, sífilis, condilomas..tener en cuenta destapar el iceberg de ITS ocultas,  cuando vengan por una patología sugerente ITS, evaluación analítica completa) . Historia previa o actual de otras ITS de la pareja sexual. Indicios clínicos de VIH o enfermedades indicativas de sida no diagnosticado. El paciente luego admitió una de las conductas de riesgo.

Luego  debemos evaluar la probabilidad de la etiología con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica.

La edad es la característica más relevante para  orientación diagnostica.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

 Inflamatorio                       Inflamatorio                                   Tumoral

 Congénito / Desarrollo      Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

 Tumoral                             3º tumoral·                                         2ª Inflamatorio

maligno > benigno                 benigno > maligno                        Congénito / desarrollo

LOCALIZACIÓN

LÍNEA MEDIA                      TRIÁNGULO ANTERIOR    TRIÁNGULO POT

Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso     Quiste branquial                    Linfangioma

Quiste dermoide                    Quiste tímico

Laringocele

Sialoadenopatía: parótida
submandibular

Inflamatorias                                    Inflamatorias                                    Inflamatorias   

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa                                   Sialoadenitis: parótida

submandibular

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

Tamaño: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño del ganglio. En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de 1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesio-Estudio del paciente con adenopatías periféricas  malignas fueron mayores de 3 cm. En los ganglios de 1 a3 cm se encontraron enfermedades benignas y malignas, por lo que el tamaño de entre 1 y3 cm no fue de valor diagnóstico. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente…

Dolor: Se produce por un crecimiento rápido del ganglio. Generalmente se asocia a las adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa y está ausente en las de causa tumoral o tuberculosa. Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico de un ganglio tumoral.

Consistencia y fijación. Los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son benignos con mayor frecuencia. Los ganglios malignos son de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser elástica, parecida a la goma; están adheridos a planos profundos, a veces fusionados entre sí, y no son móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por mico bacterias o enfermedad por arañazo de gato.

Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas (en ausencia de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas.

Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.

– Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad (90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años). Las derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares, ováricos, renales, pancreáticos y de próstata

Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación .El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piógenas o citopénias en enfermedades como LES.

• Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

• Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metástasis

B) Posteriores • Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, lúes.

Anamnesis y   Exploración física – Localizadas o  Generalizadas

Signos de infección  claros                                      NO HIPOTESIS INFECCIOSA       Loco regional                                                             Hemograma Extensión sangre

Bioquímica, VSG

HIPOTESIS INFECCIOSA                                               NO DIAGNOSTICO

Serología VEB

Mantoux

RX tórax

Tto. Antibiótico Observación                                               NO DIAGNOSTICO

Evolución natural                                                                Persiste mas 15 días

(Desaparecer o

disminuir) Diagnóstico Tto

CURACIÓN                                                                          Otras pruebas

Serología VIH,CMV,VHB..

Inmunología

Tto Diagnóstico Tto  Control y seguimiento                                                                                                                                                  TAC/ECO  BIOPSIA/PAAF

( existen cuadros válidos  en Fistera y SEMFYC )

CRITERIOS VALORAR BIOPSIA/PAAf

Tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos).

■ Consistencia dura o parecida a la goma.

■ Adhesión a piel o planos profundos.

■ Localización supraclavicular o cervical inferior.

■ Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas).

■ Citopenias no explicadas por causas infecciosas.

■ Presencia de signos o síntomas sistémicos:.

• Fiebre persistente más de una semana.

• Pérdida de peso >10%.

• Sudoración nocturna.

• Artralgias.

• Hepato-esplenomegalia.

De forma diferida

■ Aumenta de tamaño después de 2 semanas.

■ No disminuye de tamaño después de 4-6 semanas.

■ No vuelve al tamaño basal después de 8-12 semanas.

■ No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

La vulnerabilidad, el riesgo y el impacto social  del diagnostico de SIDA coexisten en un círculo vicioso, por ello, abordar la vulnerabilidad en su esencia estructural implica el conocimiento de su construcción social, ambiental y cultural. El desconocimiento produce no sólo un gasto inadecuado sino repercusiones en la calidad de asistencia  a veces consecuencias graves.

– Las personas con VIH pueden desempeñar un papel importante en la respuesta a la epidemia de sida, compartiendo la necesidad de responsabilizarse de sus cuidados ( consultas, tratamientos, asistencia precoz ..) y al evitar conductas de riesgo. El trabajo conjunto con especializada  permite conocer sus características y necesidades, y tenerlas en cuenta en la labor de prevención desde primaria, como elemento de refuerzo positivo tanto en los cuidados de su enfermedad como para evitar conductas de riesgo. La metodología de educación resulta eficaz en el cambio hacia conductas más saludables como ocurre en otras patologías crónicas ( diabetes y HTA) , dónde el refuerzo es tanto en primaria como en especializada ( aunque tengamos poca formación en este aspecto) .Plantearnos en definitiva que podemos aportar para concienciar y corresponsabilizar al enfermo en el uso de medidas de protección y en la promoción de sus autocuidados.

Es necesario que los pacientes diagnosticados de SIDA, quede reflejado en su historia común el diagnostico, por parte de especializada. Existen algunos trabajos que reflejan que determinadas conductas inadecuadas del personal sanitario a veces inconscientes implican que los pacientes no se fíen y piensen que cuantos menos lo sepan ( lo de su enfermedad)  mejor. Cuidar tanto el lenguaje verbal  como el no verbal. Otra paciente de mi cupo perimenopausica  presento una candidiasis esofágica sin ingesta previa de antibióticos , consideré solicitarle serología HIV tras consentimiento del paciente. El día de la extracción el ATS se le ocurrió preguntarle porqué le había  pedido yo esa la analítica ..Me costó 30 minutos de mi tiempo dar las explicaciones a ella y su marido………

Quizás establecer un mecanismo dentro de la historia que garantice al paciente,  ,que el acceso a alguna de su información clínica, sólo es posible por su médico habitual podría ser paso inicial ( aunque es un parche, pero es peor omitir la información). E Informar al paciente que tiene obligación de dar la información relevante en caso necesario, explicando las consecuencias nefastas de omitir la información podría ayudar.

http://www.fundacionfae.org/media/documentos/ARTICULOS_NOSOCOMIO/NOS41_50/NOS50/SEPARATA_ACTITUDES.pdf

http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/349/376

http://www.inmujer.es/areasTematicas/salud/publicaciones/Seriesalud/docs/ProtocoloPrevencVIH.pdf

Algoritmos de Fisterra .

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