“La ecografía ayuda acotar el diagnostico pero no sustituye los algoritmos”

Tercer caso de linfadenopatia con diferente diagnostico . Voy a dar datos ambiguos,  que no puedan  dar a  entender quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de mi cupo,  menor de 40  que había acudido en varias ocasiones para procesos vanales.

Motivo de Consulta :  acudió por se notaba una masa en el cuello desde hacia un mes.

Exploración: adenopatía  laterocervical de algo más dos cm y medio , no adherida a planos profundos de consistencia plástica de un mes de evolución. Sin patología de base (según el paciente). No tenía antecedentes conocidos de neoplasia personal , ni agregaciones familiares de neoplasias. Sin pareja  según la paciente no mantenía relaciones sexuales.

Se hablo la misma mañana con el radiólogo  para realizar una ecográfia. No presentaba cuadro infeccioso acompañante de características víricas (ni tos, ni rinorréa y ausencia fiebre ), ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: Debido a las características clínicas y la ausencia de otros sintomas y antecedentes, para mi la hipotesis más probale  era de linfoma. Esto lo confirmo las características   ecográficas que mostraban una adenopatia ovalada, sin hilio ecogenico, hipoecóico y con reticulación intranodal sugerente de linfoma.

Se me ocurrió que la mayor probabilidad era de linfoma ,con lo cual llame al servicio de hermatología para que la paciente fuera en mi opinión en ese momento donde le correspondía. Me contesto la hematóloga que yo no tenia que llamar allí , que no era el modo y que yo no sabia lo que tenia la paciente. Tras referirle los detalles me dijo que si tan segura estaba que la mandara a urgencias. Una media hora más tarde me llamo  y me dijo que pusiera en la hoja  que la ingresaran en medicina interna y que le hicieran biopsia y no PAAF. Yo la derive y la ingresaron y le realizaron  PAAF  , no biopsia. La PAAF dio el diagnostico de linfoma no Hodgkin.

Comentario:

¿Tenía razón la hematóloga en su respuesta? Mi respuesta tras revisar el tema y los últimos tres casos es que si en fondo de sus argumentos, no en la forma.  Hasta la fecha los pacientes comprendidos en una edad menor de 40  y en teoría sin factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había diagnosticado y tratado en mi consulta, el diagnostico final fue linfomas en tres casos.

La realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias como en el caso TBC (PAAF inadecuada) . Luego de evaluar la probabilidad de la etiología y en casos de ausencia de antecedentes tumorales se deben solicitar las  pruebas pertinentes, evitando una demora innecesaria debido a orientación precoz probable de linfoma en este caso.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

 Inflamatorio                       Inflamatorio                                   Tumoral

 Congénito / Desarrollo      Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

No debemos perder la perspectiva global en nuestro razonamiento clínico.

La prevalencia de malignidad en pacientes de atención primaria que acuden a la consulta con linfadenopatía inexplicada sólo es 1,1 por ciento. • En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados. La espera vigilante es la actitud más prudente, de ahí las dos semanas que indica el árbol de decisión. La gran mayoría de los casos de linfadenopatía en los niños es infecciosa o benigna . La presencia de tumores en mayores de 30 años es 5-6% según series.

Linfadenopatía que dura menos de dos semanas o más de un año sin aumento progresivo del tamaño tiene una muy baja probabilidad de ser neoplastica. Las raras excepciones a esta última incluirá Hodgkin de bajo grado y los linfomas no Hodgkin y, en ocasiones, la leucemia linfocítica crónical reto fundamental para el médico de atención primaria es identificar qué casos son secundarios a neoplasias malignas u otras condiciones graves.

Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo. El conocimiento de estos factores de riesgo es fundamental para determinar la dirección de la linfadenopatía inexplicada. Además, una historia completa la exposición, el examen de los síntomas asociados, y un minucioso examen ayuda a determinar si linfadenopatía regional es de origen benigno o maligno. .

Junto con las características del ganglio , ya que se trataba una adenopatia indolora de tamaño  mayor de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de  más de 4 semanas , en nuestro caso el paciente refería un mes  de evolución y  no había una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, su consistencia  era elástica, parecida a la goma y no adheridos a planos profundos. Todos compatibles con la sospecha diagnostica.

La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Nos permite no sólo la evaluación de la cantidad que diferencia una adenopatía única de múltiples, el tamaño, sitio, forma, fronteras, esteras, edema de los tejidos blandos adyacentes, y arquitecturas internas de los ganglios linfáticos cervicales.

Además permite evitar el errores de confusión con otros procesos patológicos en tiroides , glándulas, quistes epidermoides. Tenía una probabilidad no una certeza de diagnostico. Podemos iniciar los procesos de derivación al ORL si sospechamos metástasis o a medicina interna según protocolo de cada zona para PAAF o Biopsia

Muchas entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener está posibilidad presente.

Por lo anteriormente expuesto no evita  solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. Primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .

Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos

La hematóloga también apuntó la necesidad de biopsia.Es aceptado que la biopsia excisional con extirpación de todo el ganglio linfático es la mejor opción diagnóstica, dado que permite la identificación de células anormales, además de estudiar la estructura ganglionar, necesaria para el diagnóstico de linfomas.

La biopsia con aguja fina (FNA o PAAF) se realiza con una aguja de calibre  para la aspiración de células, y es de mayor utilidad en el diagnóstico de enfermedad metastásica que en casos de enfermedad primaria de los ganglios.

La implementación correcta de diagnósticos en la historia  clínica junto con el seguimiento de los árboles de decisión para la solicitud de las pruebas necesarias son los  elementos necesarios para correcta orientación de los pacientes. Debería ser una prioridad para la gestión correcta de las pruebas complementarias.

Guía de actuación en atención primaria. Tercera edición pag 21

Algoritmos de Fisterra .

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300001&script=sci_arttext

Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. British Journal of Maxillofacial Surgery. 2000;38:451-9.

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1752/31/00310033_LR.pdf

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