Los parametros biologicos : Algo más que el PSA

Cada semana nos aparecen pacientes en la consulta sobre los cuales tenemos que decidir en relación a su patología urológica y o en relación con una proteína  producida por la próstata: PSA.

Nosotros no abordamos parámetros aislados  sino situaciones clínicas. Voy a destacar algunas situaciones clínicas que me han ocurrido:

-Paciente menor 75 años, que le han dicho que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

-Paciente menor 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la próstata para diagnostico precoz cáncer. Por supuesto que la valore su médico.

En ambos casos se deber consensuar con el paciente la solicitud de pruebas y no se hizo en el segundo caso. El paciente solicita despistaje  de  cáncer de próstata es decir exploración completa según la guía no sólo PSA e información de las limitaciones de las pruebas , está información debe incluir la probabilidad de enfermedad en su caso y esto sólo es posible si se preguntan por antecedentes de cáncer en la familia, así como debe darse información sobre seguridad , y explicitar  la necesidad de completar estudio con biopsia si es pertinente.

Paciente menor 75 años, que le dijeron que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer. Se realizó uno hace un año.

En este otra vez consensuar, probabilidad y antecedentes de cáncer y tener en cuenta toda la exploración y ademas la cinética del PSA en caso de solicitud de la prueba.

-Paciente menor 75 años, que presenta síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y cree que  se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

Seguimiento de guía de HBP , después de  descartar otras patologías urologicas, patologías somáticas ( Parsimonioso , disautonomias..) o ingesta de fármacos ( antidepresivo tricíclicos , calcio antagonistas,  anti-colinergicos..)..

-Paciente menor 75 años, que le  diagnosticaron HPB hace un año y le han dicho  que se debe realizar un chequeo de próstata anual en su médico o urólogo.

Si el paciente ha mejorado claramente sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior , lo que solicitan en el trasfondo es despistaje de cáncer de próstata, se debe realizar la exploración completa desde el inicio, es decir la exploración inicial guia. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografia realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Si el paciente no mejorado  sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el indice de síntomas prostaticos recogidos el año anterior nos es de gran utilidad, se debe realizar la exploración completa del inicio, es decir la exploración inicial de la guía. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografia realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA. La aparición de síntomas graves , es motivo de derivación o la sospecha de probabilidad de neoplasia si existen modificaciones en el PSA que lo sugieran ( elevación por encima de los niveles recomendados en la guia , aumento velocidad por encima del rango actual recomendado o aumento en la densidad del PSA)  . El urólogo además de indicar biopsia si sospecha probabilidad de neoplasia , puede realizar una flujometría que le indica grado de obstrucción.

Para aclarar conceptos se debe repasar algo sobre el PSA.

1-     El PSA es una proteína especifica de la próstata que mide fundamentalmente volumen prostático, no solo se eleva en el cáncer y en la hipertrofia prostática benigna.   TABLA 1

Tabla de procesos en los que se puede elevar el PSA

Alteración    PSA Recomendaciones
Prostatitis aguda/crónica ↑↑↑(x4-20 veces) Esperar 6-8 semanas para hacer PSA
Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA
Masaje prostático Esperar 3 días para hacer PSA.
Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA
Resección    próstata ↑↑↑(x10- 53 veces) Esperar 6 semanas para hacer PSA
Eyaculación ↑0.8   ng/mL Incremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en  48 horas
Tacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos para   alterar las decisiones terapéuticas
Inhibi. 5-α reductasa ↓ 50% (6 meses)
Terazosina ↓ 26%
androgénicosAntigonadotróficos

2-     El PSA es indicador del  volumen próstata y  aumenta con edad

Referencia 40-49 50-59 60-69   70-79
Oesterling (1995) 2 3 4 5,5
De Antoni (1996) 2,3 3,8 5,6 6,9
Morgan (1996 2,1 3,6 4,3 5,8
Lein (1998) 1,75 2,27 3,48 ,26

3-     El PSA no está elevado en un 15% de los canceres de próstata .

El estudio de Thomson (2004) (Prostate Cancer Prevention Trial) realizado en cerca de 3.000 hombres sanos (TR normal, PSA <4 µg/L) de 55 años o más con un seguimiento de 7 años, mostró que el 15,2% de ellos presentaban un cáncer de próstata y, entre estos cánceres, el 15% era de alto grado. La prevalencia del cáncer de próstata era de:
-El 6,6% en hombres que tienen una tasa de PSA < 0,5 µg/L.
-El 10,1% en hombres que tienen una tasa de 0,6 < PSA <1 µg/L
-El 17% en hombres que tienen una tasa de 1,1 < PSA < 2 µg/L
El 23,9% en hombres que tienen una tasa de 2,1 <PSA ❤ µg/L
El 26,9% en hombres que tienen una tasa de 3,1 <PSA < 4 µg/L

4-     El PSA es un parámetro continuo en la asociación rango de elevación y riesgo de cáncer de próstata. Se debe evaluar cuando el PSA esta 2-4 ng/ml el coeficiente PSA L/ PSA t  siendo los rangos menores 20 % los de mayor probabilidad de  neoplasia de prostata. Tabla nivel PSA  y probabilidad cáncer prostático

0-2 ng/mL 1% PSA L% Probabilidad cancer….
2-4 ng/mL 15% …. ….
  4-10   ng/mL 25% 0-10% 56%
0-15% 28%
15-20% 20%
20-25% 16%
>25% 8%
 >10   ng/mL >50% …. ….

5-     El PSA junto con  índice internacional síntomas prostáticos sirve de marcador de progresión en la HPB.

6-     El PSA en rango menor de 4 ng/ml no se aconseja biopsia, 4-10 se aconseja completar estudio con coeficiente PSA L/ PSA T y evaluación de otros factores de riesgo, rangos mayor 10 se aconseja derivar al urólogo para biopsia de próstata.

7-     El PSA inicial menor de 4 ng/ml pero en el seguimiento anual se eleva más 0,75 ng/ml en año debe ser considerado para evaluación por urologo .

8-     El PSA sirve para  monitorizar el tratamiento con inhibidores de 5-alfa-reductasa como finasteride o dulasteride , recordar que estos disminuyen el nivel del PSA a un 50% en seis meses . La monitorización del PSA a los seis meses de tratamiento , nos sirven para evaluar elevaciones posteriores que  deben se causa de estudio ( abandono del tratamiento, cáncer de próstata… En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde e nivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose, además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otros factores que puedan afectar al PSA.

9-     El PSA solo, tiene una sensibilidad y especificidad menor en despistaje del cáncer de próstata que si se combina con el tacto rectal (34 —87 ) que si se combina con el tacto rectal (38—63) . “Mi hijo que esta estudiando medicina me pregunto ¿ Es que yo tengo que hacer tacto rectal… eso no lo hace el especialista¿ Le dije un aforismo de los cirujanos “ el que no mete el dedo en el culo ..termina metiendo la pata” . “En primero de medicina y ya empieza a intuir   dos de las tres causas primera de derivación del medico general : falta de tiempo, falta de motivación e ignorancia del proceso diagnostico. Todos tenemos guerras particulares pero como dijo el poeta Miguel Hernández  ” Tristes guerras si no es amor la empresa. Tristes , tristes.

10- El PSA sirve para monitorizar el tratamiento de neoplasia de próstata, así elevaciones de 2 ng/ml , sugerentes de recidiva y deben ser evaluados

11- El PSA en pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares de cáncer prostático no esta recomendado en la mayoría de guías. PAPPS (2011): No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del CaP en las personas asintomáticos.Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos. Se debe explicar niveles elevados conllevan la indicación de biopsia. La solicitud de PSA en varones >50 años asintomáticos es controvertida. No están claros sus beneficios y existen distintas opiniones sobre su realización o no. En ningún caso solicitaremos PSA para el cribado de cáncer de próstata si el paciente no conoce las ventajas, limitaciones y los efectos adversos asociados con el cribado. Existen aspectos positivos como negativos de la realización del cribado de cáncer de próstata. Debemos informar a los pacientes mediante la realización de un consentimiento informado.

12- El PSA en varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

13- El PSA en guía de SEMFYC se recomiendala realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo: Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas. o si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.

14- El PSA en varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

15- El PSA aumenta el diagnostico de canceres de próstata con todo lo que supone de coste tanto para paciente como para el servicio, pero en la actualidad no se ha correlacionado con un beneficio claro del balance coste beneficio.

Mi modesta opinión tras revisión simple de este tema es que tratamos pacientes no parámetros aislados , que es necesario consensuar esta prueba, cuando se usa como despistaje en pacientes asintomáticos y ajustarnos a la evidencia actual. La clínica junto con la realización del índice internacional de síntomas prostáticos y  exploraciones básicas : sedimento, bioquímica con función renal , tacto rectal no se pueden omitir. Ya que nos permiten evaluar otras causas diagnosticas y de derivación , sirven de seguimiento y además permiten una continuidad objetiva de tratamiento tanto por nuestra parte como por el especialista, cuando tengamos que derivar al paciente . Estoy convencida  que mis compañeros han superado ya hace tiempo las reticencias normales de un estudiante de primero en cuanto a la realización de determinadas exploraciones. También que todos evaluemos los medios para superar algunos de los problemas de gestión que nos impiden ser más eficaces en la resolución de problemas y en la comunicación real con especializada teniendo en cuenta que un camino necesario ( ” como es causa necesaria para tener tuberculosis  el Mycobacterium “) es uso de guías claras, practicas, consensuadas y sencillas por ambos.

Recomendaciones del documento de consenso HPB de SEMERGEN; SEMFYC, SEMG y Asociación española urología.

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