Topografía completa de la comunicación :El lenguaje del silencio

El cerebro codifica la información de la experiencia en términos de información visual, auditiva , cinestésica , y en menor frecuencia olfativa.

Además, muchos estudios han demostrado que los pensamientos de los individuos, sus sentimientos y conductas son influenciados por los movimientos de su cuerpo (Mussweiler, 2006; Strack, 1988), incluso los movimientos de la mano (Schubert, 2004), gestos (Chandler y Schwarz, 2009) y los movimientos del brazo (Foster y Strack, 1997).

El reconocimiento de los sistemas de representación propios y ajenos es imprescindibles para una comunicación eficaz, conectar y empatizar con el paciente.

Por lo  tanto  la entrevista clínica debemos prestar atención a todos los aspectos de la comunicación para no  reducirla a una mera «recolección de datos». La entrevista clínica incluye la anamnesis, la exploración física, razonamiento clínico y la comunicación.

La lengua “es un poderoso e incontrolable ser” que en más de una forma delata al hablante que presume dominarla, sin advertir que es ella, la que lo ubica y lo revela.

Pero también, de manera muy profunda, es una prisión de barrotes invisibles que determina, sin que lo sospechemos siquiera aun, la percepción que tenemos del mundo, confinándonos dentro de su sistema cerrado. Por medio de la lengua se constituyen los metalenguajes de las diversas teorías de lo social. Al mismo tiempo, las variaciones de la forma configuran, de manera sistemática, la más fina representación simbólica de esa sociedad.

De ahí la insistencia de un aprendizaje adecuado en la infancia, como llenamos de significado esos significantes y de ahí también la necesidad de un contexto cultural para el entendimiento ( barreras idiomáticas y sobre todo culturales)  y la clarificación de conceptos comunes de aceptación social para no crear problemas e incomunicación ( ver caso de enfermo con insuficiencia renal).

Para establecer una “ topología completa de la comunicación en una consulta” no es suficiente analizar sólo el lenguaje verbal. Que ridículo nos parece gravar la consulta para mejorar, por falta de conocimientos sobre comunicación.

Habitualmente se entiende por comunicación un intercambio de información (ideas, pensamiento, etc) entre dos o más personas, pero además la comunicación es una trasmisión de afectos, una interacción personal y una interacción social. En este proceso no sólo interviene el lenguaje (lo objetivo) sino que el profesional y paciente ( lo subjetivo).
Un autor decía “puedo ser veraz pero nunca totalmente objetivo”, somos tu y yo quien pasamos la consulta quien interaccionamos con los pacientes.

Hoy que estaba preocupada por mis problemas médicos , la consulta en general ha ido mal, caotica, en resumen descontrolada , mis pacientes no me entendían o yo no era capaz de realizar una comunicación eficaz .

Al analizar y las causas de falta de comunicaciónnos damos cuenta que los principales obstáculos para la escucha activa provienen de tres áreas:

– Del ambiente físico: cansancio, ruido, etc. Las llamadas telefónicas ( ruidos) me han parecido excesivas.
– Emocional. Derivados de los propios sentimientos del terapeuta. Hoy estaba más preocupada de mi posible  patología o mejor dicho de la ansiedad anticipada ante una mamografía dudosa ,que en las señales  de los pacientes . Es curioso pero abre explicado lo de la falta de practicidad de este sentimiento a mis pacientes más de 500 veces. Aunque no he expresado verbalmente en la consulta mi  problema  en ningún momento de la mañana, los pacientes son sensible a mis señales de ansiedad.

Mientras en otras ocasiones, los pacientes me agracen “mi gran interés por ellos” “usted se preocupa mucho por mi”  “se ve que me aprecia”…que no es otra cuestión: que aprendizaje de la atención verbal y no verbal  y es una habilidad necesaria en la  consulta del médico de familia.

Hoy ha sido imposible, esto  no le hubiera pasado a un actor profesional.  Es evidente la capacidad que tiene el actor de experimentado de transmitir emociones imitando los aspectos distintivos del paralenguaje que están asociados con diversos estados emocionales de la vida real; o la capacidad que tiene el psiquiatra de identificar determinados estados emocionales o actitudes por la manera de hablar del paciente; todos estos ejemplos de competencia y actuación paralingüística subrayan la importancia comunicativa de las vocalizaciones no verbales que se dan simultáneamente con la conducta verbal. (Diebold, 1974:365)

– Cognitivos. Derivados de prejuicios ideológicos, éticos, culturales, etc. Os remito a la entrada del blog  que habla de confidencialidad en la consulta,  para la cuestión de perjuicios ideológicos por parte del paciente o el médico, o al fallo de comunicación con el paciente de Mali o el paciente del exoftalmos .

Muchos etnógrafos han dado para explicar los fallos del análisis conversacional: (I) desinterés por el contexto situacional ( uno está pendiente de otras cosas); y (II) noción muy limitada de lo que constituye el habla, sin tener en cuenta por ejemplo los parámetros paralingüísticos.( una perdida muy importante de información en la entrevista). Miramos al paciente y pensamos : no lo va a tomar, no se cree el diagnostico, esta mintiendo, me está vacilando, no me respeta como profesional..

La comunicación en la consulta  por parte del profesional  es una parte de la conducta aprendida con unos fines adaptativos al medio que busca una intención determinada y cambia la probabilidad de aparición de una conducta en el paciente. No es una conversación de ascensor ( ver funciones del  lenguaje). Es un instrumento diagnostico  y terapéutico.

Por ejemplo la exolingüística  estudia procesos a través de los cuales las intenciones de los hablantes se transforman en señales según un código aceptado culturalmente y aquellos otros por los que estas señales se transforman en interpretaciones de los oyentes. En otras palabras, la Psicolingüística trata directamente de los procesos de codificación y descodificación en cuanto que relacionan estados de mensajes con estados de comunicantes. (Osgood y Sebeok, 1974:13) .

La comunicación tiene una estructura tripartita que Poyatos (2002a:xv) denomina “estructura triple básica”  que incluye:

– lo que decimos (las palabras con sus rasgos prosódicos más básicos)

– cómo lo decimos (paralenguaje)

– cómo lo movemos (kinésica)

Según Mehrabian (1972), comunicamos el 7% mediante el canal verbal, el 38% mediante el canal paralingüístico (elementos acústicos no verbales) y el 55% mediante la kinésica (elementos visuales corporales).

Llegar a un nivel óptimo de competencia comunicativa, es necesario el aprendizaje tanto de elementos verbales como de elementos no verbales.

Como dice Scherer, encontramos dos sistemas superpuestos: el sistema verbal y el sistema no verbal. Podemos observar muchas diferencias entre los dos sistemas: el sistema verbal utiliza unidades segmentales y discretas, mientras que el sistema no verbal utiliza elementos no segmentales y continuos. Estos dos sistemas aparecen integrados y son inseparables para que se lleve a cabo una comunicación efectiva.

La comunicación no verbal es el vehículo principal de expresión de los sentimientos y emociones. A través de ella se define también la relación que se establece entre los interlocutores, y se confirman o no los mensajes verbales. Determinados gestos nos informan de datos al observar al paciente antes de que emita una palabra en la consulta.Si observamos las conductas de dolor abarcan las expresiones faciales o verbales de malestar, la deambulación, posturas desadaptadas, signos de afectividad negativa y evitación de la actividad (Hadjistavropoulos y Craig 2002). Las conductas del dolor son una parte importante de la semiótica diaria.

Cuando estaba en la zona de costa y veía la friolera de una media 65-70 diarios, acudió una anciana con dificultad deambulación  y tras pedir la medicación me dijo “ déme una pomada para el cuello que debo haber  dormido mal y desde las 6,30 me duele” . Entonces no estaba mirando ninguna pantalla de ordenador, ni a la mesa ( un poco de demagogia sana ) sino al paciente,  la mano se la puso en la cara anterior del cuello ,con gesto de apretar, por lo que le pedí un ECG  . Corriendo como siempre y pensando que no era …y era un infarto en cara anterior ( le pusieron un muelle). En otra ocasión me paso en una urgencia con dolor referido al brazo por el gesto , solicite el ECG.

Otros hallazgos de consulta son la expresión facial de un enfermo con dolor intenso , o cuando referimos en la historia mal estado general que es una impresión y no un signo congreto, ni síntoma determinado.  Por no meternos en las expresiones faciales o la proxemica de los enfermos psiquiátricos .

Por otro lado esta el profesional, que tiene que ser consciente que no solo trasmite lo que dice, y por lo tanto   ha de aprender y corregir habilidades en terreno del lenguaje no verbal .
Mi falta de interés, aburrimiento, o mi ansiedad (como en el caso de hoy por cuestiones personales   aunque  no lo exprese con palabras , no pudo esconder el paralenguaje , máxime si somos médicos de primaria que atendemos a un cupo de atención continuada ). El paciente me conoce, cuando estoy ansiosa, lo percibe y puede interpretar mi ansiedad como un fenómeno relacionado con el y no como un problema personal. Os recuerdo que las reacciones al miedo son comunes ( ver entrada de conductas desadaptadas)

El lenguaje no verbal cumple diversas funciones de apoyo a la comunicación verbal: regula el flujo de la comunicación, sirviendo de retroalimentación para iniciar o concluir la transmisión de mensajes y fijar la atención del interlocutor ; sustituye al mensaje verbal; complementa o refuerza el impacto del mensaje.
Lo que pretendemos en una es realizar un diagnostico correcto con la mayor eficacia y eficiencia y que el paciente siga la terapia indicada. Si el paciente no comprende el mensaje o realiza una interpretación errónea o no evaluamos los motivos de su consulta y las barreras para tomar el tratamiento porque no realizamos una escucha activa ( ver caso del paciente con dislipemia) y no sigue el tratamiento nuestro trabajo será ineficaz, por mucho que sepamos

La forma de emisión y el contenido del mensaje  son elementos para la percepción, si yo pienso en otra cosa , mi paralenguaje dará señales dispares que pueden ser interpretadas de forma errónea e incluso hacer que la información sea poco veraz.

Acudió a consulta de urgencias un niño pequeño con estreñimiento, yo estaba explorando para descartar una invaginación intestinal , tenia dos años y le habían puesto supositorios de glicerina, como soy medico de familia no sabia de memoria los fármacos usados en el estreñimiento y el libro electrónico donde llevo la guía de pediatría no tenia batería, un fastidio subir a buscar el libro en la consulta  a las dos de la mañana, el padre debió captar mi incomodidad, aunque no expresé ninguna duda de forma verbal,  el padre . Chico joven de 18 años.  Entendió que no sabia lo que tenía su hijo.

Básicamente, el paralenguaje es, como su propio nombre indica, aquello que está más allá de las palabras (para-lenguaje). Las cualidades primarias son las que individualizan a la persona: timbre (personal, cultural, anormal), resonancia (oral, nasal, faríngea, etc), volumen (personal, cultural, actitudinal,etc) campo entonativo (monótono, melódico), duración silábica (alargamiento – acortamiento), y ritmo (suave-desigual).

–          Fisiológicos.

–          Psicológicos: personalidad.

–          Socioculturales.

–          Ocupacionales.

Los calificadores pueden ser también cualidades básicas, pero generalmente constituyen distintos tipos de voz: control respiratorio (espirado o ingresivo), control laríngeo (voz susurrante, áspera, estridente, ronca, etc), control esofágico (voz esofágica), control faríngeo (voz hueca, apagada, etc) control velofaríngeo (voz gimoteante, gruñona, etc), control lingual (voz retrofleja, velarizada, etc), control labial (por distensión o contracción de los labios), control mandibular (voz mascullante con la mandíbula cerrada y girando), control articulatorio (voz ultracorrecta, confusa, etc), control de tensión articulatoria (voz tensa, relajada), y control objetual (hablando y comiendo a la vez, o con una pipa en la boca).

Los diferenciadores modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden también ocurrir independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa (de afiliación, agresión, tristeza, etc.), llanto (de afiliación, compasión, gozo, ansiedad, etc.), grito (de agresión, dolor, alarma), suspiro (fisiológico, de placer, nostalgia, sorpresa, alivio, etc), jadeo (por esfuerzo físico), bostezo (de fatiga, aburrimiento), tos (fisiológico, llamando la atención, de ansiedad, etc.) carraspeo (de tensión, para advertir a alguien de algo, etc.) escupir (fisiológico, casual, ritualizado, etc.) eructo (fisiológico, elogioso, actitudinal), hipo (fisiológico, social), y estornudo (con sus conductas asociadas de carácter cortés, religioso o supersticioso.

Los alternantes son “cuasipalabras”, identificables y clasificables fonética y funcionalmente, y utilizados tan semánticamente como las palabras, pero la mayoría de los cuales necesitan nombres y verbos para designarlos, así como representación gráfica: clics, siseos, bisbiseos, gruñidos, imitaciones de sonidos, llamadas a animales, etc

Los autoadaptadores se definen como los sonidos que producimos “por el contacto o choque de las partes del cuerpo de un participante” (Álvarez et alii, 2003: 268).

El silencio también se considera un elemento paralingüístico, ya que en la mayoría de situaciones comunicativas este elemento está cargado de información. Poyatos

Estos elementos del lenguaje no verbal, los podemos usar de forma consciente, ver uso de silencios o señalamientos como elementos de apoyo para la entrevista clínica .

Y como siempre en una evaluación personal de una entrevista recordar que la contextualización es muy importante en la conversación, y según Goffman (1981:32) no se pueden producir los “pecados de la no-contextualización”, es decir, estudiar un fragmento conversacional aislado del contexto donde se ha producido. Como tampoco podemos realizar una “topografía completa de la comunicación si no se tiene en cuenta todos los elementos que intervienen en la misma (la mirada microscopica).

http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/8173/trms2de3.pdf?sequence=2

APROXIMACIÓN AL PARALENGUAJE: ANÁLISIS DE CASOS EN HARRY POTTER AND THE PHILOSOPHER´S STONE

Isabel Antúnez Pérez (Universidad de Sevilla

Apuntes de entrevista clínica Dr Borrel

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