“ caminante no hay camino se hace camino al andar” .

Acudí como paciente al servicio de radiología ha realizarme una prueba diagnostica tras realizar una mamografía localizada que presentaba una densidad anormal, tras esperar la demora habitual  de un mes, me llaman para ecografía y o probable biopsia. Quien como yo tiene antecedentes de neoplasia de mama, mi madre ya fallecida y aunque a mis pacientes les insista la falta de practicidad del miedo anticipado,  una es humana ..y es difícil controlar todas las emociones….

Se inició la exploración ecografía , miré a la pantalla ,y se me ocurrió decir : “bueno,  es un quiste” ..acto seguido el radiólogo  que me estaba explorando y al  que no conocía“.. (luego me entero que es jefe de servicio ) me dijo “ no serás tu una de esos médicos de primaria que haces ecografías”; tras lo cual argumento su total desacuerdo , con los siguientes motivos ; los médicos de primaria estamos sobrecargados y no realizamos adecuadamente nuestro trabajo básico, como podemos meter algo que no nos corresponde en nuestro escaso tiempo,  el no va ha permitir que ningún medico de primaria se forme en su servicio en ecografía básica, sólo enseña a radiólogos, no cree que los médicos de primaria deban usar su jornada para realizar ecografías,  no ha estado de acuerdo con una ecografía de tiroides en que se informaba de probables microquistes en tiroides .Le informe que no podíamos diferenciar vasos de microquistes pues no tenemos dopler en el ecógrafo del centro  llevamos más de 350 ecografías realizadas.

Aunque como paciente estoy profundamente disgustada con  el desarrollo y el cauce que tomo mi exploración. Como profesional, una vez se hubiera  identificado el radiólogo,  y fuera de mi tiempo de exploración y en condiciones de igualdad, al menos vestida, puedo entender alguna de sus reticencia por otros motivos, sobre la realización de ecografías por médicos de atención primaria. Lo disculpo porque el  es para mi un compañero y en fondo creo que no alego , ni expreso todos sus motivos..

Uno no debe adoptar nunca un criterio personal a la ligera sino preguntarse  la ecografía en atención primaria mostrará su efectividad, eficiencia y utilidad clínica  cuando se use de forma sistemática. El problema es que esto esta en el inicio y no existen aun suficientes estudios contrastados en España.

El uso de la ecografía en la consulta de AP puede ser de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y disminuir la incertidumbre del proceso diagnóstico, pero también puede crear una falsa seguridad al considerar descartadas posibilidades diagnósticas que podrían no detectarse por la falta de entrenamiento o formación. Citar por ejemplo  el diagnostico diferencial de angiomiolipomas, de las imágenes hipoecogenicas en hígado, de la dificultad de visualización del páncreas en muchas ocasiones, si la indicación es correcta  preguntarse; para que realiza la ecografía el médico de familia y un largo etc…

Me ha parecido ver lesiones que no eran y que el radiólogo de zona  al hacer la eco reglada no ha confirmado y me ha explicado, el porque de mi duda (un asa, quistes simples complejos, imágenes en espejo…estamos formándonos…

Con un ecógrafo muy antiguo, que yo llamo del paleolítico , unas lesiones  que me  parecían imágenes hiperecogenicas sugerentes de cálculos , lo que yo misma diagnostique una semana después de pólipos, con un ecógrafo algo mejor y que operaron más tarde, tras insistir le,  yo al paciente, y  fue la anatomía patológica la que dio el diagnostico de neoplasia vesical.

En un estudio sobre uso de ecografías, se realizó una revisión sistemática de la información encontrada en Medíme (1 97~ 1997), The Cochrane Library, informes emitidos por la INAHTA, y de la proporcionada por ex-pertos externos consultados. Se incluyeron todos aquellos estudios en los cuales se utilizaron medidas de resultado sobre difusión, adopción, utilización, efectividad, eficiencia, formación, acreditación o costes de las ecografías utilizada por radiólogos o médicos de familia en el ámbito de la atención primaria. Se encontraron 59 documentos: revisiones narrativas, estudios descriptivos, observacionales, cuasi-experimentales. De costes directos, encuestas transversales, guías sobre formación de médicos de familia en la realización de ecografías y cartas al editor sobre capacitación y acceso de los médicos de familia a las ecografías realizadas por especialistas.

A excepción de la ecografía obstétrica, no se ha encontrado información sobre el uso de esta tecno-logía en atención primaria. Existe cierto consenso en los Estados Unidos sobre la conveniencia de que los médicos generales utilicen la ecografía para el control y seguimiento del embarazo, y sobre la posibi-lidad de que, adecuadamente adiestrados, puedan realizar diagnósticos obstétricos correctos. El uso seguro y efectivo de la ecografía por médicos generales plantea exigencias de formación de alto nivel.

A pesar de que la exploración del abdomen entraña mucha mayor complejidad, algunos autores han señalado que los médicos generales pueden utilizar la ecografía adecuadamente para diagnosticar aneurismas de aorta abdominal, litiasis biliar, colecistitis con obstrucción, masas sólidas y quistes intraabdominales, ascitis, hemoperitoneo, así como utilizarla como herramienta de ayuda para practicar paracentesis y culdocentesis. Asimismo, han indicado que la complejidad y la capacitación que entraña la exploración del corazón y del tiroides por medio de ultrasonidos limitan extraordinariamente su uso potencial por el médico general.

Permite detectar con rapidez trastornos graves. Algunos investigadores han aducido que los médicos generales que realicen ecografías pueden establecer con mayor rapidez los siguien-tes diagnósticos: localización anómala de la placenta, embarazo múltiple, oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, aborto en el primer trimestre de embarazo, embarazo ectópico y masa adrenal frente a quiste.

Aporta información valiosa para argumentar la actuación en situaciones de emergencia.

Mejora el acceso de los pacientes a esta tecnología diagnóstica, especialmente el de los que viven en zonas rurales recónditas, y reduce las derivaciones y los tiempos de espera en las consultas de atención especializada.

Ayuda a mantener la continuidad de la atención.

Reduce los costes que deben pagar los pacientes por esta exploración.

Contribuye a mejorar la relación entre el médico y el paciente y, cuando la ecografía se utiliza para el control de la embarazada, fortalece los vínculos entre los padres y su hijo.

Pero a pesar de las opiniones en ningún caso se han encontrado estudios que evaluasen rigurosamente el efecto de la realización directa de ecografía por los propios médicos generales.  Pero en sentido figurado “ el niño apunta maneras” y si no se ponen en marcha en comunidades en amplios grupos de médicos de atención primaria , no sabremos realmente su utilidad….En  la Vega Baja tal vez dentro de 20 años, la ventaja es que todo estará meridianamente claro.

En un estudio piloto destinado a conocer los beneficios diagnósticos que puede brindar a médicos generales el acceso directo a la exploración mediante eco cardiografía, se permitió a 24 médicos genera-les de Darlington, Durham, Reino Unido, que solicitaran directamente este tipo de exploración. Los motivos de consulta de los primeros 250 pacientes a los que se realizó la eco cardiografía fueron: 247 padecían insuficiencia cardíaca; dos, fibrilación auricular, y uno, hipertrofia cardiaca. La fracción de eyección se pudo medir a 244 pacientes, 49 de los cuales presentaron una alteración de la función ventricular. A 76 se les diagnosticó una lesión valvular. La mejora en el diagnóstico obtenida al ofrecer el acceso directo a esta tecnología desembocó en la ampliación del servicio a todos los médicos generales de la zona.

Por último, en una investigación llevada también a cabo en Edimburgo y cuyo objetivo original era la prevención secundaria del infarto de miocardio, los médicos generales solicitaron eco cardiografía para 36 pacientes con infarto de miocardio previo. De éstos, y a la luz de los resultados de esta exploración, 22 no precisaban cambio de tratamiento; en 12 la función del ventrículo izquierdo estaba dañada y fue preciso administrarles inhibidores del enzima conversor de la angiotensina; a uno se le diagnosticó de nuevo enfermedad valvular aórtica y al tratamiento prescrito se añadieron diuréticos; uno padecía fibrilación auricular y fue necesario incluir en el tratamiento warfarina y digoxina. Dadas las alteraciones diagnosticadas mediante esa exploración, los autores recomendaron fomentar el acceso directo a eco-cardiografía por los médicos generales.

La acreditación es importante para realizar cualquier prueba. En mi caso he realizado dos cursos en línea, dos monográficos de abdominal y eco- cardiografía, y 30 horas de cursos básicos.  Debemos ser conscientes que para realizar solo a ecocardiografía reglada con garantía se necesitan 750 horas, más ecos supervisados mínimo 150 ecocardiogramas.  Los médicos de familia conocemos esta situación y no pretendemos ser cardiólogos, y menos radiólogo, soy medico de familia,  un médico clínico.  Uno debe saber que pretende al realizar la prueba y cuales son sus límites de formación. .Si alguien toma mi exploración como algo definitivo de momento,  no soy yo. “Pero para andar tenemos que dar pasos primero y en ningún caso nos creernos atletas  porque demos dos pasos seguidos” Para minimizar estas situaciones, la formación, la adquisición de experiencia y la definición de los escenarios clínicos donde la realización de la prueba puede ser asumida de forma fiable y segura por los médicos de AP, constituyen los elementos fundamentales e imprescindibles para que el médico clínico y el paciente se beneficien de la realización de esta prueba en el ámbito de la AP.

Primero ha de estar claro para que quiere el médico realizar la ecografías y su indicación y limites.

Se  habla de ecografía clínica, yo le llamo ecografía exploratoria del medico de familia, otros la denominan ecografía no reglada en contraposición a ecografía reglada realizada por radiólogo de fines confirmatorios y de ampliación de pruebas complementarias.

Este concepto servirá para expresar cualquier situación en la que el médico clínico que atiende al paciente utiliza los ultrasonidos para completar la exploración, que lógicamente está dirigida a resolver el problema por el que consulta, ya sea de índole urgente, diagnóstica o de seguimiento.

Se diferencia por tanto de la ecografía realizada por radiólogos. Habitualmente será el servicio de radiología (también ginecólogos y cardiólogos) el encargado de realizar esta exploración. Por lo general, esta será la prueba a solicitar tras la detección de algún hallazgo patológico que requiera una valoración más especializada, que confirmará, matizará o rechazará la hipótesis diagnóstica realizada con la ecografía clínica, y señalará el camino a seguir.

Luego también debemos profundizar que formación se necesita, quien la imparte donde y a quien y que contenidos mínimos y tiempo.

Existe unos cursos que ofrece la Semergen del grupo de ecografía, que son los que yo he realizado,  pero sigo pensando que la acreditación la debe garantizar tanto  las sociedades de médicos de familia como las unidades  docentes, si deciden a  incluirla en al programa.

Desde la Somamfyc  piensan que los radiólogos serían los profesionales más idóneos para proporcionar esta formación, tanto a los médicos de familia como a otras  especialidades clínicas, ya que son los especialistas de segundo nivel (junto a los cardiólogos y ginecólogos en sus áreas de competencia respectiva) con más experiencia y capacidad. La realización de rotaciones específicas en los servicios de Radiodiagnóstico (o, en su defecto, por otros servicios con ecógrafo) durante la residencia en MFyC, sería el momento idóneo de adquirir esta formación, que debería ser complementada con rotaciones en los centros de salud dotados con ecógrafos. He de decir que tendrá que ser la unidad docente quien establezca estas rotaciones y sus contenidos,  si lo cree conveniente, en nuestro hospital requerirá primero el consenso con radiología  “y lo tiene crudo”.  El  señor que me atendió es el jefe de servicio. Entiendo que le interese  la calidad del desarrollo práctico de ecografía en su área,  me preocuparía más que le diera igual,  y una manera es garantizar una formación básica adecuada, es ofertar una rotación obligada de quien realiza ecografías tras estos cursos de formación básica. Porque las competencias de las especialidades no las marcamos ni el ni yo. “no podemos poner puertas al campo”.

A pesar de los debates que ha suscitado y sigue suscitando entre radiólogos y médicos de Atención Primaria la realización de ecografías por estos últimos, y mi consiguiente rapapolvo, la revisión de la literatura consultada permite constatar varios hechos que parecen escapar a toda discusión.

La ecografía es una tecnología de probada validez y rendimiento diagnósticos cuando es utilizada por profesionales debidamente capacitados y en poblaciones donde la prevalencia de ciertas enfermedades y factores de riesgo excede determinados umbrales.

La capacidad, fiabilidad y rendimiento diagnósticos de los médicos de Atención Primaria parece mejorar notablemente cuando a su arsenal diagnóstico habitual se añade la información que ofrece la ecografía.  Es una técnica más que usada como elemento exploratorio permite reducir la incertidumbre.
Algunos estudios basados en análisis de resultados en pacientes parecen indicar, a pesar de sus limitaciones, que la calidad de la atención que prestan mejoraría si dispusieran oportunamente de esta información.

En principio, y con esta finalidad creo que  la ecografía debe estar al alcance  de los médicos de Atención Primaria: por un lado, facilitando el acceso directo a las exploraciones ecográficas realizadas por especialistas en ecografía, se aprende mucho viendo imágenes realizadas y los nuevos programas informáticos lo facilitan, y, por otro, capacitarlos para que ellos mismos puedan realizar ecografías en los centros de Atención Primaria.

Pero como la realización de ecografías médicos de Atención Primaria ,  en el estudio abajo referenciado demuestra que es una práctica cuya idoneidad está insuficientemente establecida en la literatura científica disponible, por lo que será necesario realizar estudios piloto con arreglo a rigurosos protocolos preestablecidos en orden a establecer si tal práctica:- Es factible. – Es eficaz en el terreno diagnóstico.
– Es más eficiente que la práctica convencional. – Es coste-efectiva.
– Es más útil para el manejo terapéutico de los pacientes que la práctica convencional y que el libre acceso.

Asimismo, tales estudios habrán de permitir establecer los requerimientos de formación inicial y continuada, la carga de trabajo mínima y máxima que garantice permanente destreza y el coste-oportunidad de dedicar recursos de tiempo de medicina general a esta actividad frente a otras. No como yo que lo hago fuera de jornada sin retribución adicional.

En resumen aunque pensemos que  la ecografía  puede ayudarnos a orientar eficazmente al paciente, con una derivación de más calidad a los especialistas ( digestivo? O cirujano? ) y que  nos puede servir para priorizar la  derivación ( ordinaria o precoz ) al radiólogo con el fin de que este realice una  ecografía reglada y confirmación diagnostica. “Como dice el refrán, al que piensa ..pienso”..  esto esta por demostrar y somos científicos.

Yo mientras  todo se aclara, voy ha contribuir con una sección del bloc con casos breves de imágenes, que aportan o pueden aportar una ayuda a quien se ha decidido a abrir camino… Como dijo el poeta Machado “caminante no hay camino se hace camino al andar”.

No me interesa  en este  momento reducir las ecografías realizadas por los radiólogos sino reducir mi incertidumbre y mejorar mis derivaciones, espero que con el tiempo los radiólogos entiendan también mis argumentos en relación al interés del  estudio esta técnica.  Y mientras se demuestra su eficacia y efectividad en el amito que me toca, agradezco las críticas porque así evitare errores, y sobre todo tendré cuidado , pues agradezco que me supervisen con  idea de mejora. Pero no con ideas de  perjuicio,  porque no lo duden “con las piedras algunos me lanzan  construiré un camino hacia una  casa más sólida”.

 

http://www.somamfyc.com/Portals/0/PropertyAgent/400/Files/220/UTILIZACI%C3%93N%20DE%20LA%20ECOGRAF%C3%8DA%20EN%20ATENCI%C3%93N%20PRIMARIA.pdf

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/informes/informe/doceco.htm

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