Reflexiones iniciales sobre uso ecografía en atención primaria

La sociedad de ultrasonidos tiene argumentaciones en contra del uso de ecografia desde primaria.

    En este modelo que propone primaria,  la ecografía se utiliza como un instrumento más de exploración clínica del paciente: “como un estetoscopio”. El personal que las realiza tiene una formación no especializada, más limitada, y realiza un volumen de exploraciones bajo, lo que limita el mantenimiento de su competencia.

En Madrid “Desde la incorporación de la ecografía, a principios de este año, y hasta finales del mes de septiembre, los Centros de Salud han practicado 2.279 pruebas, de las que el 79,9% se resolvieron en Atención Primaria. Otras 235 ecografías requirieron derivación a Radiología para realizar un estudio más completo y otras 222 se derivaron a alguna especialidad hospitalaria, como digestivo, ginecología y nefrología”. Previamente a la puesta en marcha del ecógrafo, cada médico recibe una formación de 50.horas. Hasta el momento, se han realizado ocho ediciones de este programa de formación que financia la Agencia Laín Entralgo con 57.000 euros

Según la sociedad de ecografia el coste más barato se obtiene en un modelo de práctica especializada, siendo algo inferior cuando, en lugar de ser realizada por un especialista, es delegada en un ayudante. Sin embargo, en este último caso, si se tienen en cuenta los costes derivados del aumento de exploraciones no valorables, puede resultar más cara.
La realización de ecografías por no especialistas, según estos, quintuplica su coste y resulta el modelo más caro de todos. Además conlleva un aumento de exploraciones innecesarias o repetidas que contribuyen a aumentar aún más esta diferencia de costes.

Sin embargos algunos estudios piloto ha demostrado la concordancia con los especialistas en un rango adecuado.En un estudio abajo reseñado  el número total de ecografías abdominales de cualquier tipo y complejidad realizadas en todo el período fue de 868. Al finalizar el estudio se había alcanzado un índice kappa global para el diagnóstico principal, es decir, para el diagnóstico ecográfico emitido, de 0,89 (IC 0,95: 0,82-0,98).Excepto en páncreas y bazo, que están muy por debajo, y en vía biliar y en riñón derecho donde el límite inferior incluye el 0,80, se puede decir que para los demás órganos explorados y para el diagnóstico ecográfico principal se supera el 0,80 de concordancia con una probabilidad de error inferior al 5%. La concordancia de todos los órganos (la que también se ha llamado en nuestro estudio como concordancia en el procedimiento) alcanza el objetivo pero hay algunas diferencias entre ellos. Ello se relaciona con los niveles de dificultad en la visualización de los órganos del abdomen que tienen características anatómicas y topográficas distintas. Pero ellos advierten que no existen estudios importantes entre concordancia entre radiólogo, yo he revisado alguna técnica como el fondo de ojo entre oftalmólogos , en relación al uso del retinografo no midriático  para aumentar la objetividad y no obtenían indices kappa mayores.

Las pruebas diagnósticas permiten disminuir la incertidumbre respecto al diagnóstico, si se aplican juiciosamente. La información que da la prueba, su beneficio diagnóstico, depende de dos características:  de la bondad de la prueba (la sensibilidad y la especificidad de la prueba diagnóstica), y  de la probabilidad que tiene el paciente de presentar el diagnóstico que se sospecha (la prevalencia de la enfermedad en el ámbito en que se atiende al paciente, si no hay mejor información). Respecto a la segunda característica, en cada nuevo problema de salud el médico general puede valorar a muy bajo costo esta probabilidad pre-prueba por el conocimiento acumulado acerca del paciente, su familia y su comunidad, por ofrecer longitudinalidad. La inicacón de la prueba una vez evaluada su pertinencia reduce su incertidumbre.

Recordemos capacidad de la prueba para medir efectivamente lo que se quiere medir
• Identificación de los enfermos/sujetos sanos
• Enfermo ⇒ Test positivo
• Sujeto sano ⇒ Test negativo
• Test positivo ⇒ Enfermo
• Test negativo ⇒ Sujeto sano

En teoría, con una prueba diagnóstica dada (de sensibilidad 95% y especificidad 90%, por ejemplo) el valor predictivo positivo sube del 9% hasta el 51% según se aplique a pacientes de un ámbito en el que la prevalencia de enfermedad sea de 1% o del 10%. Realizar pruebas indiscriminadas conduce a la yatrogénia y aumento del gasto en ningun caso deberemos caer en esto , aunque creo que nuestra limitación de tiempo por paciente juega a nuestro favor e indicaremos la prueba cuando sea necesaria.

Lo fundamental es que el médico general derive juiciosamente, ni en exceso (se formarían colas con pacientes esperando para recibir cuidados innecesarios de los especialistas, y se disminuiría la prevalencia de enfermedades entre los pacientes que pasan al nivel secundario con lo que no se justificarían su técnicas diagnósticas), ni en defecto (habría retraso o ausencia de cuidados necesarios, con repercusión en la salud y el coste sanitario), en este asunto no están claros ni las fronteras ni los roles de los especialistas.

Lo que va marcar la la eficiencia diagnostica de la ecografia en atención primaria es decir  el porcentaje de pacientes correctamente clasificados desde primaria con ecografia, o la probabilidad de que esa prueba diagnóstica acierte en sus conclusiones, precisa primero que :

Exista unos conocimientos básicos para realizarla, considero que debe ser controlado y acreditado, por unidades docentes de familia, las sociedades de familia y sociedad de radiologia ( ya lo dije en otra entrada).

Exista un grupo amplio de uso en primaria sobre que se pueda realizar estudios de concordancia entre médicos de familia y radiólogos. En Barcelona se ha realizado con ecocardiografia, con buenos resultados.

Para ello ,sería adecuado diseñar una guía común de actuación atención primaria especializada, a través de protocolos consensuados de actuación clínica y derivación de pacientes, que permitan añadir valor a la asistencia en cada punto en que ésta se vaya produciendo, disminuir ineficiencias y repartir responsabilidades y riesgos y por lo tanto recompensas o sanciones sobre la base de unos objetivos comunes que traduzcan un alineamiento de culturas, que debería ser facilitado por una atención sanitaria organizada más adecuadamente en áreas de salud en contraposición a la actual división en falsos niveles asistenciales. ” Vaya frase no se de donde la he copiado”

Establecer protocolos de indicación ecografía y derivaciones  a radiología o directamente al especialista que corresponda.

Ahora, con estas acciones individuales que estamos realizando algunos médicos de primaria de forma puntual ,nos pueden hacer caer en la paradoja Braess , esta paradoja que el estudia en la la conducción y es aplicable a la derivación en medicina. Dicta que al agregar mayor capacidad a una red, cuando las entidades por ella escogen la ruta de forma egoísta, puede en algunos casos reducir el desempeño de toda la red.

En este caso mis pacientes son atendidos antes por el radiólogo que me enseño , puesto que ya sabe que yo he realizado una ecografía con hallazgos patológicos..pero y los de la lista de espera normal se retrasan ? si no soy capaz de discriminar las ecografías normales y sigo derivando no reduzco la lista, sólo beneficio a mis pacientes con patología .
Luego existen otras paradojas como que  en Reino Unido se desarrollaron experiencias de superespecialización del médico general como forma de disminuir dichas listas al incrementar las habilidades y conocimientos de algunos de estos médicos para dar respuesta in situ a problemas específicos de los pacientes, tanto propios como de sus compañeros. Sin embargo, la experiencia demuestra que a mayor formación mayor tasa de derivación y escaso impacto en las listas de espera. “Yo prefiero se polifacética, no sub-especializada”

En la aplicación de ecografia en primaria con sentido común  tendremos que

Desglosar síndromes que se beneficien por la frecuencia de la enfermedad o estado. Se priorizarán aquellas aplicaciones que afecten a mayor número de personas;
Evaluar agrupar tecnología en centros de un número de médicos elevado puesto que coste de la tecnología: las tecnologías más caras deben ser evaluadas con el máximo rigor para evitar gastos innecesarios al sistema sanitario;
Se deben establecer la existencia de un criterio de referencia que permita la comparación establecer estudios en centros pilotos;
Evaluar el impacto potencial sobre el manejo del paciente de la introdución de ecografia por el médico de primaria: se debe hacer mayor esfuerzo en mejorar la calidad de las pruebas diagnóstica de las condiciones clínicas para las que hay tratamiento eficaz; y el impacto potencial sobre el resultado clínico.

En resumen debemos empezar a realizar ecografias supervisadas en centros pilotos para poder contestar estas cuestiones:
Las ecografia del medico de familia cumplen los criterios de calidad aceptables.
Los resultados de la ecografia  exploratoria del médico de familia  permiten hacer diagnósticos precisos, es decir permiten identificar enfermos y no enfermos (eficiencia, valor predictivo, sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud, área bajo la curva ROC) evitando diagnósticos erróneos u omisión de diagnósticos evidentes.
Los resultados modifican la confianza que se tiene en el diagnóstico y evitan otros estudios o vamos a sobrecargar el sistema con duplicidades.

Me van ha permitir realizar una derivación más adecuada tanto en tiempo como en cantidad de información aportada como evitar derivaciones incorrecta.

Los resultados de las pruebas contribuyen a mejorar el estado de salud de los mis  pacientes sin perjudicar a otros. y al final todo esto va a ser rentable y no sólo en términos económicos. Análisis coste beneficio y coste eficacia desde el punto de vista de la sociedad.

Todas estas cosas evidentes, debemos pensarlas al inicio de cualquier actividad nueva si deseamos mejorar la calidad de nuestras actuaciones y no al contrario. Debemos también preguntarnos porque y para que quiero hacer ecografias a nivel individual, dispongo yo de medios y tiempo en el ámbito de actuación que ejerzo , y esto no me impide realizar otras actividades prioritarias. No olvidemos que como siempre la inteligencia se demuestra por la capacidad de adaptación, y que esto no es más, que el  calculo del riesgo beneficio global de nuestras actuaciones.

 

Paradojas en la derivación de primaria a especializada. Paradoxes in Referral From Primary to Specialist Care.Juan Gérvas a, Luis Miguel García Olmos b, Juan Simó c, Salvador Peiró d,

Ecografía abdominal: una herramienta diagnóstica al alcance de los médicos de familia.Abdominal ultrasound. A diagnostic tool within the reach of General Practitioners

 

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One thought on “Reflexiones iniciales sobre uso ecografía en atención primaria

  1. Hola Dra. Guillen, no he conseguido conocer tu nombre.
    Soy cardiólogo veterano, involucrado con frecuencia en temas de organización y gestión, actualmente en Mallorca.
    Me ha gustado tu abordaje sobre la ecografía en atención primaria de 2014.
    Creo que ante las dudas de los efectos de lo que hacemos, hay que medir lo que pasa antes de implantarlo en toda la organización, sobre todo en una tan extensa como AP.
    Me gustaría conocer si en tu área se ha tratado este tema como planteas y con que resultados.
    Un saludo, y enhorabuena por tu iniciativa.

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