Derivación directa al endocrino en casos de nodulos tiroideos con sospecha de malignidad

Paciente que se palpa en la consulta un agrandamiento del tiroides. Se cita al día siguiente para ecografia exploratoria donde se aprecia: una imagen isoecogénica  , nódulo homogeneo con un halo hipoecogénico alrededor . En la PAAF existe proliferación folicular y esta en espera de tiroidectomia total.

Horlocker et al han demostrado con ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años. Existen cuatro tipos de casos que requieren una especial atención. Nódulo de un rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatía, todo ello indicativo de carcinoma.

Nódulo tiroideo en un paciente con antecedentes de irradiación previa de cabeza, cuello o tórax, habida cuenta que los carcinomas relacionados con radiación son con frecuencia multifocales. Otro grupo de riesgo especial lo constituyen los niños menores de 14 años que presentan un nódulo solitario, pues tienen un 40-50% de posibilidades de que éste sea maligno.

Los pacientes con una enfermedad de Graves que presentan un nódulo gammagráficamente hipofuncionante, que conllevan un riesgo aumentado de carcinoma;

Como características ecográficas de posible benignidad se han referido un patrón completamente anecogénico, un patrón hipoecogénico con realce posterior, un patrón hiperecogénico (20% de los casos) y la calificación periférica.

Como hallazgos indicativos de malignidad se citan un patrón hiper-ecogénico sin realce posterior, la existencia de un halo periférico incompleto, los márgenes irregulares y la presencia de microcalcificaciones.

Patrones ecográficos que sugieren malignidad en concreto:

Nódulo sólido hipoecoico con focos ecogénicos / microcalcificaciones Este patrón sugiere carcinoma papilar. Aunque la baja ecogenicidad de un nódulo no es un dato específico (ya que muchos nódulos benignos son hipoecoicos), cuando se combina con la presencia de microcalcificaciones, da lugar a un patrón ecográfico sospechoso, que obliga a realizar PAAF

Nódulo sólido hipoecoico con calcificación tosca .Este tipo de nódulos también precisa PAAF. Tanto los carcinomas medulares como los papilares pueden manifestar este patrón. En los primeros los focos cálcicos se deben a cuerpos de psamoma, pero en la variedad medular también están causados por depósito amiloide.

Nódulo sólido con sombra acústica lateral Este signo se produce en la interfase entre dos tejidos con diferente velocidad de propagación del sonido. Se da en carcinomas papilares que contienen tejido fibroso denso en su periferia.

Nódulo sólido homogéneo con cápsula fina Las lesiones foliculares suelen ser sólidas con eco-estructura homogénea, morfología ovoidea y cápsula fina hipo-ecoica.

Nódulo con eje antero-posterior mayor que eje transversal (más alto que ancho): este es uno de los hallazgos más específicos de lesión maligna

– bordes irregulares o microlobulados

– vascularizacion intranodular: los nódulos avasculares casi siempre son benignos. La presencia de flujo intrínseco central orienta a nódulo maligno, mientras que el flujo predominantemente periférico sugiere benignidad.

Ante la sospecha de un nódulo maligno la realización de ecografia por el medico de familia evita una demora de cuatro meses para ecografia de rutina antes de la derivación al endocrino que es el que indica la PAAF , en mis casos derivados ha sido 100% aunque son sólo cuatro casos, y he de decir que tres de ellos están en lista de espera quirúrgica y uno se ha operado  , dos de ellos le han indicado tiroidectomia total. La PAAF la realiza un radiológo que antes confirma mi diagnostico, es un método seguro, fácil, fiable y con una importante relación coste-beneficio para la diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos. Aunque  serán la clínica y el buen juicio de endocrinólogos y cirujanos, haciendo uso de los demás medios diagnósticos que sean necesarios según los casos, los que establezcan las pautas terapéuticas más adecuadas para cada caso concreto como así ha sido en mis pacientes. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Juanki/Mis%20documentos/Downloads/SERAM2012_S-1382.pdf

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