Quiste hidatídico a propósito de hallazgos incidentales

Contexto clínico:  paciente que acude por tercera visita , para la realización de eco-grafía,  para confirmar aumento próstata por síntomas del tracto urinario inferior.

ANAMNESIS: EPOC moderado , con IPSS de 14 ( síntomas moderados de predominio obstructivo) y creatinina 1,8 , que usa de forma habitual  anticolinergicos inhalados para control de su enfermedad pulmonar.

Prueba complementaria, quiste hepático de paredes irregulares , con ecos en su interior y refuerzo acústico posterior. Datos eco-grafícos de hipertrofia prostatica grado  III.

Ante sospecha quiste hidatídico se realizó TAC que sugiere el mismo diagnostico. Se solicitó serología.

quiste hidatidico

El Echinococcus que más frecuentemente provoca infecciones humanas en nuestro medio es el E. granulosus. La fase inicial de la infección primaria es siempre asintomática y puede cursar de esta manera hasta 50 años y posteriormente dar sintomatología, aunque lo más frecuente es que permanezcan asintomáticos, siendo diagnosticados por casualidad al ser estudiados los sujetos por otra causa. La presentación clínica de la infección por estos va a depender del lugar de asentamiento de los quistes y del tamaño de estos. Los pacientes con quistes pequeños y / o calcificados pueden permanecer asintomáticos por tiempo indefinido. Sin embargo, los síntomas debidos al efecto de masa dentro de los órganos, la obstrucción de vasos sanguíneos o linfáticos, o complicaciones como la ruptura o las infecciones bacterianas secundarias pueden aparecer en cualquier momento. Los quistes aumentan típicamente de diámetro a una velocidad de uno a cinco centímetros por año, sin embargo, las tasas de crecimiento del quiste y cursos de tiempo son muy variables.  El hígado se ve afectado en aproximadamente dos tercios de los pacientes y debido a las característica tejido el crecimiento es lento , los pulmones en aproximadamente el 25 por ciento, y otros órganos: el cerebro, los músculos , los riñones , los huesos, corazón , páncreas y bazo en una pequeña proporción de los pacientes.

La mayoría de quistes hepáticos  son asintomáticos pero algunos se rompen y produce dolor en hipocondrio derecho, presencia de una masa palpable en el abdomen superior derecho, náuseas, vómitos o trastornos digestivos dispépticos inespecíficos. Si se produce la apertura a los conductos biliares, se manifiesta como una ictericia obstructiva con o sin colangitis. La infección se presenta con un síndrome febril con deterioro del estado general. En caso de ruptura del quiste a la cavidad abdominal se puede manifestar como un cuadro de abdomen agudo o por un cuadro de reacción anafiláctica.

Se considera caso confirmado: todo caso sospechoso con la confirmación diagnóstica por imágenes (ecografía, radiografía, y/o tomografía axial computarizada) y/o diagnóstico seroló-gico mediante ELISA, WB o HAI, o por visualización directa por microscopía de protoescólices o ganchos del cestode, restos de membranas y/o estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.

Los métodos diagnósticos son  ecografía de abdomen, la Tomografia Axial Computerizada (TAC) de abdomen y la Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) abdominal. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 90-95 % para el diagnóstico . la clasificación es Gharbi

Las técnicas serológicas que identifican anticuerpos contra el echinococcus y además el propio antígeno, siendo las primeras más sensibles que las segundas. El tratamiento de esta entidad puede ir desde la observación y control evolutivo periódico de los quistes hasta una cirugía abierta, pasando por el tratamiento antibiótico con Albendazol o Mebendazol o una terapia percutánea. Esto va a depender de la localización de los quistes, el tamaño y la sintomatología de los enfermos.

¿ Debería el medico de primaria cuando realice una eco-grafía debido a su escasez de tiempo limitarse a la realización de sólo eco-grafía parcial (en este caso urologia) según los síntomas y no abdominal sistemática ?

Alrededor de un 10%-40% de las pruebas de diagnóstico por imagen se consideran inadecuadas y no conducen al establecimiento del diagnóstico clínico del paciente. Una solicitud no justificada conlleva importantes repercusiones con el aumento de la demora en la confirmación diagnóstica, junto con la yatrogenia y radiación a la que se somete de forma innecesaria al paciente, así como el incremento de gastos y el coste de oportunidad que supone no estar ofertando la prueba a otro paciente que podría beneficiarse de ella.

La eco-grafía aunque inocua no esta exenta de de como cualquier otra prueba  complementaria de ser precedida por unas indicaciones establecidas.Hay que valorar que el uso innecesario de esta técnica puede conducir al descubrimiento de patologías incidentales y a la realización de pruebas confirmatorias y/o tratamientos innecesarios , por más que tengamos acceso fácil los médicos de primaria. Al realizar ecografía a mucha más población, puede haber más posibilidades de hallazgo de imágenes patológicas reales, que pueden originar más estudios e intervenciones, pero que no hubieran causado al paciente ningún problema durante su vida.

Aunque existen estudios como los Esquerrá et al que obtienen una correlación de primaria con los especialistas radiológicos con una sensibilidad 77,8 y especificidad 95,7 . Y además en algunos trabajos se apunta una capacidad resolutiva del medico de primaria del 70% , y permite realizar diagnósticos más precoces,  no existen estudios con un volumen adecuado que responda a formación general ,cuestiones de organización , coste- beneficio, seguridad para las consecuencias del uso de la prueba por los hallazgos de patología asintomática y otras cosas en las que seguro ahora no caigo…

Están aun por explicitar  los criterios de uso adecuado de los procedimientos de diagnóstico por imagen más utilizados en Atención Primaria y Atención Especializada para las patologías más prevalentes de abdomen .

• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para cada procedimiento de diagnóstico por imagen en patología abdominal: radiología convencional (Rx), ecografía por atención primaria. Las indicaciones estarán basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.

• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para la eco-grafía, como procedimiento diagnóstico de la patología abdominal más prevalente, basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.

Las indicaciones/recomendaciones de las técnicas de imagen empleadas son las siguientes:
• Prueba diagnóstica indicada: prueba que contribuye en la orientación del diagnóstico clínico y tratamiento. En este caso la guía de HPB estaba indicada eco-grafía urologia ,no abdominal aunque la hice…
• Exploración especializada: procedimiento complejo o costoso que debe de ser llevado a cabo después de consultar con un especialista  con experiencia suficiente o en el contexto de protocolos/guías de practica clínica consensuados. No es el caso pero la aparición de quiste hidatídico ocasiono eco-grafía confirmatoria y TAC.

• Prueba no indicada en un primer momento. Situaciones en la que está demostrado que la situación clínica se resuelve con el tiempo. La prueba se pospone entre 3-6 semanas y realizar la exploración diagnóstica sólo si los síntomas persisten. En este caso la eco- grafía urologia estaba indicada.

• Indicada bajo circunstancias específicas . Exploraciones no rutinarias, que solamente se efectuaran si el clínico lo justifica de forma convincente o el radiólogo considera la exploración apropiada para el diagnóstico y atención asistencial del paciente.
• No indicada. La exploración diagnóstica no está fundamentada realizarla.

En LA PAGINA DE LA ASOCIACIÓN DE  ECO-GRAFÍA DIGESTIVA ENCONTRAMOS:

1.- Grupo A: enfermedades en las que la Ecografía se considera como la prueba Gold standard:

Hígado :
– Esteatosis hepáticas difusas, no precisan confirmación histológica, la ecografía tiene una exactitud en demostrarla de un 85 %.
– Cirrosis hepáticas uniendo los hallazgos ecográficos con los analíticos la exactitud es del 93,8 %.
– Hipertensión portal usando el Doppler la sensibilidad es del 89 % y especificidad del 92 %
– Quistes simples precisión diagnostica cercana al 100%
– Angiomas de pequeño tamaño menores de 3 cm no precisan otras pruebas diagnósticas.

Patología biliar:

– Litiasis biliar: su sensibilidad y especificidad es mayor del 95 %.
– Colecistitis aguda : valor predictivo del 90%
– Detectar el nivel de obstrucción biliar en caso de Ictericias obstructivas 100 %

Páncreas:

– Seudoquistes pancreáticos y su seguimiento: el rendimiento de la
ecografía es alto, 80-90 %.

Peritoneo:

– Es el mejor método para la demostración de la Ascitis y permite dirigir con precisión las punciones diagnósticas.

2.- Grupo B: La ecografía aporta datos para el diagnostico, pero precisa confirmación diagnostica

– Quistes hidatídicos, el diagnostico se acerca al 100 % , pero se precisa otra prueba de imagen confirmatoria (TC)
– Angiomas de mas de 3 cm (RM )
– Lesiones ocupantes de espacio hepáticas, Hepatocarcinomas : aunque la sensibilidad es alta 85-95 % es preciso confirmarlo con otra prueba de imagen o con biopsia (TC o biopsia)
– Coledocolitiasis la exactitud diagnostica es del 50 % ( RM o ERCP)
– Cáncer de Vesícula el diagnostico se realiza en la mitad de los casos, es preciso confirmarla (TC)
– Detectar la causa de obstrucciones biliares, éxitos del 44 % (IDUS, ERCP)
– Cáncer de Páncreas , la precisión diagnostica esta cerca del 70 % (TC)

3.- Grupo C: su valor es limitado o controvertido

– Infiltraciones tumorales difusas
– Tumores de la vía biliar
– Pancreatitis agudas graves
– Etiología de las Ascitis.

Una cosa son la validez de las pruebas para un determinado diagnostico y otra la repercusión clínica del diagnostico, en este caso los quistes hidatídicos tienen una recomendación B y la eco-grafía estaría indicada para diagnostico de HPB con elevación de creatinina.

Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:

• Pacientes con antecedentes de litiasis renal.

• Pacientes con microhematuria o macrohematuria.

• Pacientes con globo vesical.

• Pacientes con sospecha de obstrucción.

• Presencia de sintomatología grave.

• Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

• Pacientes con valores de creatinina aumentada.

 

Existen dos elementos a la hora de evaluar la indicación de la eco-grafía la sintomatología in-especifica que presenta el paciente y sospecha clínica de una determinada patología que tiene una indicación especifica  de la prueba para confirmar el diagnostico. En el segundo caso las sociedades de las distintas especialidades lo tienen registrado , como he puesto el ejemplo de la de eco-grafía digestiva. En el primer caso y por desgracia el más común en AP , se deberá definir en relación a la experiencia unas hipótesis para elaborar unos escenarios clínicos donde la prueba no sólo se demuestre eficiente sino segura para el paciente por las consecuencias de la misma.

Mientras y en mi opinión  siempre indicar la eco-grafía en función de la patología de sospecha , nunca como método de despista-je, es decir siempre en función de un contexto clínico con unos síntomas… uno se debe preguntar ante cualquier prueba que aporta al diagnostico y al tratamiento del paciente concreto  Recordemos la modificación del valor predictivo positivo en función de la pervalencia. En todos los  casos indicar al paciente que es una eco-grafía exploratoria especifica .. que le he explorado..Le he visto esto…no le he explorado esto… La postura actual se verá modificada por el tiempo y estudios sistemáticos y protocolos, de momento precaución y sentido común.

En relación al caso que nos ocupaba, los quistes renales  no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.

Los quistes renales simples reúnen 3 criterios eco-gráficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:

  • Es una masa redonda.
  • Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
  • Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.

La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en una ecografía y la complejidad de los quistes:

  • Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
  • Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
  • Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
  • Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.

El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.

Este año se ha realizado el primer congreso de eco-grafía en A.P espero que ayude a de-sen-quistar-nos y aclare algunas reverberaciones..

http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-medica-hidatidosis.pdf

http://www.somamfyc.com/Portals/0/Ficheros/SoMaMFyC%202012/XXI%20Congres%20SoMaMF/M4_Rafa%20Alonso.pdf

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