“No estamos locos, sabemos lo que queremos..”

La preocupación principal  de los médicos de familia es: no producir daño en el paciente que acude a nuestra consulta,  tanto con morbilidad sentida como asintomática. El reto es como diagnosticar aquella morbilidad asintomática con relevancia clínica posterior sin destapar patología que ocasiona una escalada de pruebas e intervenciones a veces cruentas, costosas y de poca relevancia clínica.

La posibilidad y la capacidad de tener acceso o poder solicitar determinadas pruebas como radiología o eco-grafía  o incluso otras más complejas como TAC o RNM no implican una resolución de problemas mas efectivo si no se tiene esquisto cuidado en evaluar los escenarios clínicos y las indicaciones. Decía Montaigne: “Ciencia y Verdad pueden darse en nosotros sin verdadero juicio; del mismo modo que el juicio es posible sin ellas, puesto que la conciencia de la ignorancia es una de las más claras muestras de juicio que puedan hallarse” En términos de biología de la conducta, es una falta de calculo de probabilidad al no tener en cuenta todos los elementos que van ha intervenir en la misma ( motivación, capacidad material y humana, posibilidad de desarrollo posterior y consecuencias..

Se ha observado que existe una gran  variabilidad en el grado de utilización de los procedimientos de diagnóstico por imagen influye en la inadecuada utilización de un recurso con accesibilidad variable en función del profesional, el ámbito sanitario y
el área geográfica en la que se produzca la solicitud. El médico es variable porque existe  la insuficiente base científica de la práctica médica  sobre el uso las tecnologías de diagnóstico por imagen respecto a cuyas indicaciones existe un grado sustancial de incertidumbre y variabilidad.

La calidad de cualquier proceso diagnostico se inicia con adecuación en la solicitud de la prueba, la calidad de la realización que depende en la eco-grafía del equipo de la preparación y del operador ( muy operador dependiente), de la interpretación y la trasmisión de la información, y la celeridad o ausencia de demora perjudicial y la seguridad y satisfacción del paciente. Está claro que las únicas ventajas de autoservicio constatadas son :tengo clara la indicación y la trasmisión información no produce distorsión, y el servicio es rápido.

Toda prueba es necesaria si modifica un diagnostico, pronostico o tratamiento de un paciente ” ir pa na y encima que cueste money”.

¿le han hecho ya esta prueba? REPETICIÓN

¿La necesito? INDICACIÓN

¿ Las necesito ahora? PERTINENCIA

¿Son estas las que necesito?-ADECUACIÓN

¿ He planteado bien el caso?- CONCORDANCIA

¿Se esta procediendo a demasiadas pruebas? INSEGURIDAD

Todo recurso disponible aumenta su demanda,si unimos esto a la capacidad de acceso a la realización de eco-grafías indiscriminadas la posibilidad de encontrar patología que nunca hubiera producido síntomas relevantes aumenta (valor predictivo de una prueba). En el caso de solicitud a especializada aumenta la demora, aumenta el gasto, es injusto ya impide acceso del que la  precisa de forma precoz al aumentar la demora, recordemos que nuestro sistema es un sistema de reparto de recurso, puede ocasionar pruebas cruentas y tratamientos innecesarios.

Distintas sociedades como la sociedad española o el Royal College of Radiologie han publicado guías para uso adecuado, remisión e indicaciones .

Existe algunos estudios de expertos de escenarios teórico-prácticos que quedan reflejados en bibliografia de esta entrada y pueden ayudarnos junto con las recomendaciones de las sociedades para indicar de forma correcta las ecografias. Un ejemplo en el uso eco-grafía en síntomas abdominales:

Grado de adecuación de la ecografía
Escenarios clínicos valorados Uso apropiado
Sospecha de absceso abdominal Apropiado
Diagnóstico de masa abdominal palpable Apropiado
Sospecha de obstrucción intestinal aguda en niños Apropiado
Sospecha de pancreatitis aguda Apropiado
Estudio extensión tumoral en pacientes con cáncer de recto (eco
endorrectal) Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda complicada Apropiado
Sospecha de absceso hepático Apropiado
Diagnóstico de masa hepática Apropiado
Valoración metástasis hepática ante tumor primario otra localización Apropiado
Diagnóstico de complicaciones en cirrosis hepática diagnosticada Apropiado
Sospecha apendicitis atípica Apropiado
Sospecha apendicitis atípica en niños Apropiado
Sospecha de apendicitis atípica en mujer embarazada Apropiado
Diagnóstico de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo Apropiado
Sospecha de diverticulitis Apropiado
Sospecha de diverticulitis complicada Apropiado
Sospecha de diverticulitis en mujer en edad fértil Apropiado
Sospecha de obstrucción completa del intestino delgado Inapropiado*
Lesión incidental hepática de características indeterminadas Inapropiado

Existe más información en esta pagina sobre indicación de las pruebas

:http://pendientedemigracion.ucm.es/info/fismed/pr118.pdf

El que no realice ecografias , si las sólicita igualmente  debe saber las indicaciones .

Pero queda mucho por destapar ya que  los escenarios que se suscitan en primaria ahora, con la posibilidad de acceso a realizar eco-grafías por los mismos médicos de familia, plantean otras dudas ¿ Eco-grafía exploratoria focal- izada a los síntomas concretos para evitar incidentalomas, o sistemática como los radiólogos? ¿ Definición de escenarios clínico en primaria que nos indique la experiencia previa en ecográfias en el marco de consulta del medico general ( ver entradas de nódulos tiroideos)? ¿ Priorización de aprendizaje para no perderse y ser eficaz y efectivo? ¿ Seguridad global del paciente? ¿ Seguridad del proveedor , acreditación?…

Os recomiendo leer:   http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D2007-7-1_Plan+de+uso+adecuado+de+tecnolog%C3%ADas+de+diagn%C3%B3stico+por+imagen+en+patolog%C3%ADa+abdominal+en+atenci%C3%B3n+primaria+y+especializada.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271934465871&ssbinary=true

Si aun así perseveráis , en mi opinión ” no estamos locos sabemos lo que queremos…”   ” seguir corriendo” es de valientes.

 

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