” Cada cosa en su medida y según su verdadera medida”

Las guias de tratamiento del colesterol 2013 de ACC/AHA (Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults) destacan :“Lograr que los pacientes tengan el nivel adecuado de terapia con estatinas es más importante que alcanzar una cifra objetivo” y esto reduce el umbral de prescripción.

Lo más atractivo de estas guías es la simplicidad en la aplicación que en atención primaria es un punto importante “pero” siempre existe un “pero” (…como dicen los gallegos)

Ellos establecen cuatro grupos de tratamiento

Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.

Estos pacientes se corresponden con nuestras guías europeas  y son los pacientes con ECV establecida, ademas las guias europeas catalogan de muy alto riesgo : diabetes tipo 2 , diabetes tipo 1 con microalbuminuria,filtrado glomerular menor 30 ml/ mit, o riesgo escore mayor 10 ).

En estos pacientes no existe dudas entre ambas guías y están según  mi opinión claros los motivos:

A/ La enfermedad que tratamos de evitar es la arteriosclerosis y sus manifestaciones los eventos cardiovasculares, para ello tratamos los factores de riesgo.

B/ La evidencia de los ensayos apoya esto, pues la mayoría de estudios clínicos son en personas de muy alto o alto riesgo y los resultados en relación a la manifestación clínica de arteriosclerosis y han demostrado que reduce los eventos.

C/ existe una plausibilidad biológica demostrada en estudios clínicos que sólo las estatinas a altas dosis reduce la placa de ateroma. La presencia de placa esta relacionada con el aumento del riesgo vascular por lo que habría que aumentar la dosis de estatina, que en estudios como KAPS,, BCAPS , PLAC II, REGRESS.. han demostrado cambios en GIM.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (ECV) se encuentran en alto riesgo de eventos CV. El tratamiento en estos pacientes, así como en otros pacientes que tienen un riesgo similar de eventos CV, se discute como prevención secundaria. En prevención secundaria, las estatinas han demostrado reducir los episodios cardiovasculares y reducir la mortalidad por todas las causas. Ensayos de otros agentes reductores de lípidos en general, sólo han mostrado reducciones en eventos CV.

Los ensayos de estatinas han proporcionado información adicional que se relaciona con el colesterol sérico adecuado lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de destino en los pacientes que reciben tratamiento para la prevención secundaria. Sin embargo, los resultados de estos ensayos están abiertos a diferentes interpretaciones y el nivel objetivo ideal LDL-C no ha sido completamente definidos.

En estos  pacientes debemos incrementar la dosis de estatina. Los cirujanos vasculares lo dicen “ señores dosis  altas a quien lo precisa “ refiriendose a la prevención secundaria.

En estudio Reach de tratamiento a pacientes con alto riesgo con estatinas (el 78,2 en Enfermedad coronaria, el 51,9 en enfermedad cardiovascular  y el 57,8% en enfermedad arterial periferica, respectivamente; p<0,005). Ellos concluyen : el control de los factores de riesgo cardiovascular en personas españolas de alto riesgo o con EV establecida, especialmente EAP, es inadecuado. Mientras que el uso de estatinas es insuficiente, el de medicación antitrombótica es aceptable en prevención secundaria,pero bastante deficiente en prevención primaria. “Señores empecemos a limpiar  las habitaciones más sucias” si no existe detergente para todas.

La diferencia es que las guías americanas recomiendan que aquellos sujetos que ya tengan enfermedad cardiovascular establecida, como son aquellos que ya han presentado un ictus o un infarto de miocardio, reciban siempre estatinas a dosis elevadas.

Las guías europeas también recomiendan el empleo de estatinas, pero nos van a señalar un colesterol objetivo a alcanzar (colesterol LDL inferior a 70 mg/dl) y en función de esto funcionamos y añadimos o cambiamos tratamiento. Las guías europeas tienen en cuenta que existe una variación individual tanto a la respuesta como a los efectos secundarios de las estatinas. Pero en realidad en este punto la diferencias reales no son grandes pues sin estatinas potentes no se consigue los objetivos de 70 mg/dl  para LDL.

Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

La guia europea considera alto riesgo , no muy alto, a factores de riesgo marcadamente elevados, dislipemia familiar e hipertensión grave, diabetes mellitus I y II sin riesgo cardiovascular, insuficiencia renal moderada y riesgo en el score 5-10.  Decir que las tablas de score son europeas y las que usa la AHA no esta validada en europa ( …si hablamos de evidencia). El objetivo de tratamiento no es 70 mg/dl sino 100 mg/dl que podríamos alcanzar con estatinas de menor potencia, media o baja. Aqui ya podríamos tener tratamientos diferentes menos potentes osi se alcanzan objetivos.

Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%). Son pacientes catalogados por una tabla no europea y clasificados de alto riesgo por la guía europea. Puede haber divergencias.

 

Pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva. Es donde vamos a encontrar mas diferencias. El calculo del riesgo  esta controvertido y podemos sobre-tratar, sobre todo a mayores pues la edad tiene un peso elevado en el riesgo en el cálculo que usan, las tabla de riesgo americana para esta guía.

Existe otras razones, no se evalúa en LDL menor 160 el riesgo de la hipercolesterolemia familiar, ni la lesión sub-clinica con GIM ni ITB, la PCR ni CAC…Ni el riesgo efectos secundarios inicial, ni participa el paciente, no recomienda para insuficiencia cardíaca, ni hemodialisis. No dan recomendaciones donde no existen evidencias claras…pero si tenemos pacientes con estas caracteristicas.

 

Desde hace 8 años los gestores han incentivado la consulta a demanda frente a la consulta programada de crónicos, que según ellos era ineficaz e la mayoría de casos. Ahora están dando marcha atrás, ni tanto , ni tan poco. Para subsanar el déficit de control pretendemos incentivar las actuaciones de los pacientes, para que sean más participativos, y desocupar nuestras consultas y las de enfermería de medidas que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial…).

Pero tiene poco sentido si no conlleva una evaluación más exaustiva del paciente crónico, en concreto del diabético de tipo 2. En este sentido, estamos realizando un estudio de medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía en los diabéticos del centro. La retinografía evita el 50% de derivaciones al oftalmólogo por esta patología; el GIM ha recalificado a un número de pacientes en riesgo vascular, junto con el índice tobillo-brazo, frente a las tablas normalizadas de uso habitual.

El estudio ARIC muestra que no sólo es evidente la correlación entre el aumento del grosor y el incremento del riesgo vascular, sino también (lo que nos interesa a los médicos clínicos) que nos permite una clasificación más adecuada del paciente de forma individual, aplicando tratamientos más eficaces. En nuestro caso, la presencia placas de ateroma es predictivo del riesgo vascular y re-clasifica al paciente en moderado-alto riesgo.

El estudio ARIC pudo reclasificar al 23% de pacientes, que precisaron otras medidas terapéuticas. En nuestro caso se modificaron las dosis de estatinas. Recordemos estudios como REGRESS, PLAC-II, LIPID, CLAS…, donde se demuestra la reducción de la placa de ateroma tras un tratamiento intensivo con estatinas a altas dosis o de potencia elevada.

El indice tobillo brazo muestra una relación con arteriosclerosis en otras areas ( ver entrada una de piernas)  En varios estudios se observa que el ITB menor 0,9 se correlaciona con afectación coronaria un 20 % y únicamente el 11% de los pacientes con afección coronaria de un vaso presentaron un ITB patológico, mientras que eran el 30% de los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos.

Los resultados de los estudios publicados destacan la intensa relación entre los distintos territorios vasculares, de tal manera que la afección aterosclerótica de uno de ellos multiplica el riesgo de que otros resulten afectados, lo que repercute de manera significativa en el pronóstico cardiovascular de estos pacientes. A la luz de todas estas evidencias, se debería recomendar la determinación sistemática del ITB en todos los pacientes con enfermedad coronaria, con el objetivo de identificar un subgrupo con alto riesgo en el que probablemente estaría indicada la adopción de medidas terapéuticas más agresivas.

La polémica con las nuevas guías americanas, que abogan por el llamado “estatino-centrismo”, frente al LDL-centrismo. Quizás (y es una opinión personal) sea más eficiente la clasificación real del paciente usando todas las pruebas de que disponemos para rentabilizar los tratamientos (GIM, tobillo-brazo…), y tener en cuenta los criterios de las guías para modificar el riesgo.

El estudio DARIOS ahonda en esta reflexión. Aunque es difícil encontrar un equilibrio entre el esfuerzo terapéutico en pacientes con muchos factores de riesgo (frecuentemente serán necesarios varios fármacos, en pacientes habitualmente polimedicados por su comorbilidad) y el beneficio obtenido en el paciente, y sería utópico el objetivo del 100%, pues se depende de factores como el cumplimiento terapéutico o la persistencia de estilos de vida desfavorables. El margen para incrementar el porcentaje de personas controladas es todavía apreciable en pacientes con RC alto-muy alto. El aspecto del tratamiento más susceptible de mejora es el tratamiento hipolipemiante, puesto que su prescripción no parece regirse por lo aconsejado en la guía de práctica clínica recomendada por los Servicios Nacionales de Salud de España, es decir, priorizar su uso en varones y cuando el RC a 10 años es > 10%. Cuesta entender que se prescriba con más frecuencia tratamiento hipolipemiante a las mujeres que a los varones, pues la proporción de mujeres con RC > 10% a 10 años es 5 veces menor.

Es decir tenemos una asignatura pendiente que señalan las dos guías con los pacientes de muy alto riesgo y alto riesgo , que si fueran trillaje  de urgencias ( cartulina roja), los atenderíamos en primer lugar , da igual las guías que aplique .

En relación a los de moderado riesgo , mi opinión es que debemos ser más exhaustivos en el despistaje de la lesión sub-clínica y con el despitaje de las dislipemias familiares e insuficiencia renal y diabetes .. junto con otros elementos que nos pueden re-clasificar al paciente, sin general un aumento del gasto y de los efectos secundarios en nuestros pacientes.

En resumen, el estudio incompleto del paciente nos lleva a una clasificación del riesgo cardiovascular incorrecta, independientemente del denominado riesgo residual seamos mas exhaustivos en los riesgos moderados ( siempre en el gris esta la dificulta sino que se lo digan al ecografista ) .

Bibliografía:
Barth JD. An update on carotid ultrasound measurement of intima-media thickness. Am J Cardiol. 2002; 89 (4A): 32B-38B; discussion 38B-39B.

Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiol. 1997; 146 (6): 483-94.

Llisterri Caro JL. Aula de Formación Cardiovascular SEMERGEN.

http://es.slideshare.net/casadelcorazon/iaki-lekuona ( LAS DIAPOSITIVAS SE HA COPIADO AQUI)

http://www.revespcardiol.org/es/tratamiento-control-los-factores-riesgo/articulo/90025317/

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