A vista de pájaro : “seguridad en atención primaria”

Tras llevar un año escribiendo este bloc me encuentro con este articulo que no tiene desperdicio y que viene a confirmar lo que intuye la practica clínica. Como siempre es preferible leer el articulo que mi entrada en el bloc . Le he añadido mis chorradas pertinentes entre paréntesis que enturbian o clarifican según se mire..   el articulo termina así:

“Creemos que los médicos pueden mejorar sus habilidades de pensamiento de diagnóstico, incluso en el ambiente caótico de emergencia mediante el reconocimiento de los escenarios de alto riesgo; reflexionar sobre el proceso de diagnóstico y preguntando “¿qué otra cosa podría ser?”; prestar atención a trasladar temas de trabajo y fatiga; el desarrollo de procesos de retro-alimentación oportuna; y tener sólidos procesos de revisión de caso en su propia emergencia Departamentos » Croskerry y Sinclair>

 

Tener en cuenta el escenario clínico, los actores ( profesional sanitario y paciente) con su dimensión cognitiva y emocional, la enfermedad,  pues existen entidades de alta incidencia y pervalencia con diagnósticos diferenciales difíciles ( cuidado con síntomas de alerta), entidades que requieren pruebas complejas o tiempo de evolución para su diagnostico, entidades que precisan atención y formación especifica en valoración de pruebas complementarias.. y por ultimo otros elementos que influyen en nuestro enfoque y tomas de decisión.  Tener siempre en cuenta el conjunto completo de elementos que influyen en el acto médico es relevante para el buen ejercicio y el análisis posterior para evitar desviaciones.

ERRORES DEL ACTO CLÍNICO, Se ven varios ejemplos prácticos en el bloc y sobre todo sobre razonamiento médico de un médico vulgar que soy yo,  en todo el sentido de la palabra.

Por el orden de aparición en el acto clínico:

En la toma de datos (…todos los días debemos tener cuidado que historia has abierto en informática ponemos datos a otros pacientes, existen patología no contrastadas por criterios diagnósticos actuales un ejemplo diagnostico EPOC sin espirometría realizada etc.. los registros de alertas, alergias son incompletos , tenemos que realizar una mejora diaria ….Hasta hace dos días los celadores no les habían instruido sobre manejo de un paciente sospecha de un caso de ebola, cuatro meses después que a los médicos…)
En el diagnóstico (ver casos)
En el tratamiento ( no uso guías, inercia terapéutica que esta aumentando el gasto, porque incita a  guías cada vez más agresivas con el tratamiento de inicio y consecuentemente mas gasto..un ejemplo guías de dislipemia.. etc..)
En el seguimiento ( no programar el seguimiento, diagnósticos cerrados, varios facultativos, inercia de enfermería..)
Por su naturaleza factual: ( diferentes ejemplos en las entradas del bloc)
Error del sistema/error latente
Error de comisión
Error de competencia (= falta de pericia/imprudencia)
Error de comunicación ( diferentes ejemplos en las entradas)
Error de decisión
Error de ejecución
Error de fijación
Error de juicio
Por su origen o causa última: ( lo que esta entre parentesis …se nota ..es de mi cosecha )
Conocimientos no actualizados o incorrectos ( falta de formación continuada, sobre todo en lo que menos nos atrae… somos médicos de todo .. integrales y esto es válido para los médicos de urgencia, los internistas y los de familia o generales ).
Reglas de decisión no actualizadas o incorrectas ( falta seguimiento de arboles de decisión..” no debemos abandonar camino real por senda lateral”…uno se puede perder ..sobre todo si no es consciente del abandono..hasta en los cuentos, los niños , dejan migas”)
Falta de competencia en el acto reflexivo que conduce a la decisión ( conciencia del acto y conocimiento médico este es para mi un elemento fundamental que influye en la motivación para la formación continuada.. si no reconozco mis limitaciones no he de hacer nada para modificar las ..lo dice el refrán español ” ojos que no ven, corazon que no siente… recordemos que  la motivación depende de la emoción y el calculo de beneficio )
Fallo cognitivo o emocional ( exceso de seguridad y falta de atención a los fenómenos emocionales de los actores del acto médico , profesionales , paciente y familiares, necesarios para la atención , la confianza y la observancia terapéutica,  o al contrario dejarte influenciar por tu estado emocional o de los pacientes y familiares)

Un compañero me dijo que el bloc tenia poco sentido porque estos errores eran inherentes a nuestro ejercicio profesional . Pero yo recordando la frase Goethe que dice “el hombre que no se equivoca es que nunca hace nada” y  nosotros vemos una media de 40-45 pacientes día , tengo que reconocer no podemos evitar el error en todos los casos, pero si prevenirlo con buenas practicas y siendo conscientes de acto medico, para corregirlo en las medida de nuestras posibilidades y lograr una mejora continua en la calidad, seguro que nos beneficia a los médicos con una mayor formación y al paciente pues alguno evitaremos.

Recordemos que el aprendizaje depende de la motivación y esta de la necesidad , decía salinas :

“Excepto que un perro nos muestre los dientes y gruña terroríficamente, no solemos atender con los cinco sentidos” .

Un ejemplo se ve cuando se enlazan el significado con el significante ( concepto y signo) en el lenguaje. Pueden reflejar diferencias entre las realidades necesarias para los que ejercitan una actividad, porque en determinados ámbitos se necesita especificación para percibir diferencias entre un mismo objeto ..” la necesidad es la madre de la ciencia” . Los esquimales tienen diversas palabras para nombrar la nieve, nosotros solo una..nieve apta para fabricar iglú, nieve apta deslizar un trineo..sin embargo existen tribus que denominan con la misma palabra insecto,piloto y avión.. uso y economía del lenguaje dependen de la necesidad y acervo cultural que condiciona los conceptos diferentes ante un mismo signo ( ver significado diferencial de consulta en las diferentes culturas).

Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos  dependen en parte de nuestra actitud de mejora.

Pero no sólo de nosotros : el abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital, la limitación de medios, y la masificación y la organización son entre otros son algunas de las numerosas razones entre otras que hacen la toma de decisiones en atención primaria sea diferente a otros ámbitos de actuación , y por lo tanto se han de tomar en cuenta para mejorar ( evaluar errores sistémicos). 

Para que se produzca una mejora a nivel individual debemos tener en cuenta que para realizar cualquier acto que cambie nuestra actitud primero tenemos que querer. Esto lo entendemos perfectamente los médicos con las adiciones tabaquismo , alcoholismo o drogas. 

quiero dejar de fumar…….tengo un déficit cognitivo o de atención….(reconocer)

puedo dejar de fumar..voy a buscar ayuda….voy buscar información validada (voluntad e intención)

dejo de fumar………. aprendo (ejecución)

mejoro…………………………… (satisfacción)

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/seguridad-clinica-atencion-primaria-los-90148951

http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4700/mgm1de1.pdf;jsessionid=9ECBDAC5CB469BF9EDB12E1A08B02B8A.tdx2?sequence=1

http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol14_2_06/aci05206.htm

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