“Busquemos lo sencillo y útil, para orientar diagnósticos diferenciales complejos”

Los síntomas y los signos de la insuficiencia cardiaca no son específicos. Además, en ocasiones, ante un paciente crítico la historia clínica ayuda poco y puede haber comorbilidades que dificulten el diagnóstico. Por otro lado, los parámetros habituales de laboratorio, el electrocardiograma (ECG) y las radiografías no son, en general, lo suficientemente precisos.

No perdamos el norte, con los datos clínicos, parámetros bioquímicos, electrocardiográficos y radiografía de tórax se consigue caracterizar la mayoría de los pacientes con ICA.

1.- síntomas típicos
Tabla 1.- SÍNTOMAS típicos:
– Disnea de esfuerzo y/o reposo
– Fatiga
– Cansancio (falta de vida)
– Ortopnea
– Disnea paroxística nocturna
– Tos nocturna
2.- signos típicos
Tabla 2.- SIGNOS típicos:
– Crepitantes pulmonares
– Ingurgitación yugular a 45º
– Taquicardia
– 3ºR
– Taquipnea
– Edemas de MMII
– Hepatomegalia, ascitis
– Oligoanuria
3.- evidencia objetiva de alteración estructural o funcional
Tabla 3.- Evidencia objetiva de disfunción cardíaca:
– Cardiomegalia
– 3ºR
– Soplo cardíaco
– Disfunción en ecocardiograma – Elevación de NT-proBNP > 400 pg/ml

Un ECG normal casi siempre descarta la IC. Los patrones electrocardiográficos que pueden aparecer en un paciente con IC reflejan la cardiopatía causante, y son:
– Hipertrofia ventricular izquierda: en hipertensión arterial, valvulopatía aórtica y miocardiopatía hipertrófica.
– Patrón de infarto: enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica (ondas Q finas de pseudoinfarto).
– Bloqueo de rama (izquierda, derecha): miocardiopatía dilatada, en cualquiera de las cardiopatías anteriores pero más evolucionadas.
– Hipertrofia ventricular derecha: en hipertensión pulmonar secundaria a valvulopatías izquierdas y más rara vez a cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar
primaria.
– Fibrilación auricular: acompañante a cualquiera de las anteriores, en valvulopatía mitral o de forma aislada, hecho este último frecuente en pacientes añosos
sin otra cardiopatía.
– Bajo voltaje: taponamiento cardíaco (también en obesidad, mixedema o insuflación pulmonar).
La congestión venosa pulmonar traduce una IC de cualquier causa (sistólica o diastólica) y los signos radiológicos de una congestión de menor a mayor son:

1) Redistribución venocapilar: los penachos superiores son más gruesos que los basales (al contrario de la normalidad);
2) Líneas B de Kerley: finas líneas horizontales de 1 cm de longitud, visibles en ambos ángulos costofrénicos en proyección PA;

3) Derrame pleural; y

4) Patrón alveolar bilateral de edema pulmonar.

La ecocardiografía se considera el estándar de oro para la detección de la disfunción ventricular izquierda, parece interesante su aplicación desde la salida de aparatos de ecoscopia de bolsillo, pero es relativamente costoso , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria junto con la demora de la eco-cardiograma programado  y a veces la dificultad de traslado del paciente puesto que no siempre está disponible en las zonas

Tabla 7. Posibles hallazgos ecocardiográficos en la IC
– Función sistólica deprimida (FE < 50%)
– Hipertrofia ventricular izquierda (SIV >11-12 mm)
– Valvulopatías significativas (estenosis aórtica, insuficiencia mitral)
– Alteración relajación ventricular (E/A < 1, TDE >250 mseg, E/E`>8)
– Alteración de la distensibilidad (E/A >2, TDE < 150, E/E`>15)
– Dilatación de aurícula izquierda
– Dilatación e hipocinesia de cavidades derechas, PSP >40 mmHg
– Dilatación de vena cava y suprahepáticas
– Derrame pericárdico

Por esta razón, el desarrollo de un método de detección simple y barato para la disfunción ventricular izquierda  es deseable y es necesario conocer su utilidad en atención primaria. Existe una asociación entre las concentraciones de BNP en plasma y la clasificación funcional de la NYHA de los pacientes fue muy similar a la ya descrita en otras cardiomiopatías (Maeda et al. 1998, Maisel et al. 2002) y la correlación entre los niveles de BNP y la gravedad de la insuficiencia cardíaca se ha demostrado para la insuficiencia cardiaca debido a otras enfermedades en estudios como el de Lemos et al. 2001, Maisel et al. 2002, McCullough et al . 2002.

Péptido natriurético cerebral (BNP) es una neurohormona de origen cardíaco que se ha descrito recientemente como un marcador de diagnóstico y pronóstico para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Clerico et al. 2000, Cheng et al. 2001, Dao et al. 2001, McCullough et al., 2002, de Lemos et al. 2003). Este péptido se sintetiza y se almacena principalmente en los ventrículos cardíacos. Aumento de la síntesis y liberación de BNP se producen en respuesta a la expansión del volumen ventricular y sobrecarga de presión (Silberbach y Roberts 2001). Funcionalmente, se promueve la diuresis, natriuresis, vasodilatación periférica, inhibición de la renina angiotensina-aldosterona e inhibición del sistema nervioso simpático y aminora algunas manifestaciones clínicas causadas por insuficiencia cardíaca, independientemente del origen (Kuster et al. 2003).

CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Disfunción del ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardiaca previa
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Síndrome coronario agudo
Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …)
Tromboembolismo pulmonar
Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …)
Fibrilación auricular
CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS
Obesidad
Edema pulmonar flash
Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …)
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva

En un estudio prospectivo incluyó a 1.586 pacientes que acudieron a urgencias por disnea aguda. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó por dos cardiólogos independientes que fueron ciegos a los valores de BNP. Se pudo observar que las concentraciones de BNP fueron mucho más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca como origen de la disnea que en los otros casos (675 frente a 110 pg/ml). Un valor de corte de 100 pg/ml tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 76% para diferenciar la disnea cardiaca del resto, y un punto de corte de 50 pg/ml tuvo un valor predictivo negativo del 96%. En el análisis multivariable, las concentraciones de BNP contribuyen al diagnóstico incluso con más valor que la historia clínica y el examen físico.

Los valores en pacientes con insuficiencia renal sólo son validos en filtrados mayores de 200.  Parece claro que el punto de corte de las concentraciones de BNP en los casos de insuficiencia renal crónica y fallo cardiaco debe ser más alto. Se considera que debería estar sobre 200 pg/ml en aquellas situaciones en las que la tasa de filtrado glomerular es de 60 ml/min.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma pueden tener una concentración de BNP ligeramente elevada. No obstante, un punto de corte de 100 mg/dl identificará con una precisión mayor del 90% a los que tienen una cardiopatía subyacente asociada.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
NT-proBNP BNP
< 50 años 450 pg/ml > 500 pg/ml
50-75 años 900 pg/ml
> 75 años 1.800 pg/ml
EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml
ZONA INDETERMINADA
Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/mlBNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP% VPN%
CONFIRMA DIAGNÓSTICO
< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%
50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%
> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%
Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICO
Independiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS NEGATIVOS)

ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP (FALSOS POSITIVOS)

Pidan cuando este indicado este marcador , en disneas de origen incierto

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(F):15

Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61:1329.e1-1329.e70

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