Algunos médicos de familia andamos con el aprendizaje a tropezones ???. Entrada de opinión personal

Algunos piensan ..la ecografía ha de realizarla quien tenga la capacidad, los conocimientos, la inmediatez y, sobre todo, aquel médico que vaya a proporcionar una mejor respuesta al problema clínico que se nos plantee, en el momento concreto.

Si tenemos una técnica accesible, inocua, barata y que puede aportarnos mucha información, ¿por qué no vamos a querer disponer de ella?..

Yo trabajo 24 años de medico general en diferentes ámbitos. En el inició de mi labor profesional en una zona de costa de esto ya hace 18 años, mis compañeros no interpretaban ECG, tras 7 años, el 90 % lo interpretaba..la mayoría tuvo que aprender ECG basica con cursos no programados erráticos..de aquella manera..hoy todos los hospitales supervisan los cursos de interpretación de ECG por  cardiólogos o internistas, a los residentes se le imparten cursos en el mismo hospital que garantice su formación.

Un compañero me dijo: me temo que con la eco-grafía va a pasar lo mismo que con el ECG  al inicio..

“La aptitud clínica se define como la actuación del médico ante situaciones clínicas problematizadas, por lo que la misma es inaccesible a la medición bajo los sistemas de evaluación centrados en conductas observables que son la base para los instrumentos de opción múltiple que exploran la capacidad retentiva, por lo que estos instrumentos revelan poco de la aptitud clínica en la resolución de problemas en un entorno clínico real”.

En la atención primaria varían más, que en otras especialidades,  los escenarios clínicos   y las posibilidades de actuación. Los médicos de primaria tienen que  ser sensibles, flexibles y responsables a la hora de incorporar conocimientos y habilidades que resulten eficaces para logar una calidad adecuada de atención.

La práctica de ecografías por parte de especialistas no radiólogos es una tendencia creciente pero que se deben concretar los objetivos referidos a la práctica clínica y a las consiguientes necesidades formativas , afirman que la nueva tendencia requiere un cambio de paradigma para mejorar y mantener la insustituible relación entre clínicos y radiólogos y garantizar la eficiencia de los recursos empleados en la asistencia sanitaria de la población.

La ecografia tiene diferentes sensibilidad para determinados procesos un ejemplo es estudio que refleja: el estudio imagenológico inicial ante la sospecha de síndrome biliar obstructivo es la ecografía hepatobiliar para el diagnóstico de vía biliar dilatada, se tiene una sensibilidad del 66,5% (IC 95%: 60,2-72,5) y una especificidad del 65,6% (IC 95%: 46,8-81,4), con un cociente de probabilidad negativo del 49%; Los estudios realizados entre profesionales de atención primaria y radiología aunque  para todas las vísceras tienen buena correlación, es menor para el pancreas.

En el cáncer de páncreas, los resultados dependen de la experiencia del radiólogo, del equipo utilizado, de la presencia de dilatación de vía biliar y de la extensión del tumor. En general, la sensibilidad aumenta hasta el 95% en tumores mayores de 3cm, pero en menores de 1cm es del 50%. La especificidad es del 90-99%. Tiene poca utilidad para el estadiaje por su baja sensibilidad (8-57%) en la detección de las adenopatías. Tiene alta capacidad de documentar irresecabilidad (VPP 94%). No obstante el VPP para documentar resecabilidad es del 55%, por lo que son necesarias otras pruebas complementarias.
No podemos hablar en general de ecografia, sino, de que patologías son más sensible a la detección por la prueba y cuales requiere experiencia y destreza difíciles de alcanzar por un medico multifunción de primaria.

La sociedad de cardiologia ha puesto uno límites de uso de la ecografia de bolsillo ..basándose en dos evidencias:La ecografía de bolsillo realizada a pie de cama por un médico no cardiólogo (internista) con un adecuado nivel de formación en esta técnica, es una prueba diagnóstica válida y segura, como extensión de la exploración física, para la valoración de cardiopatía estructural en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca. Y la segunda es que a ecografía de bolsillo permite incrementar el rendimiento diagnóstico de la historia clínica (anamnesis, exploración física) en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca.

Los radiólogos se oponen a que facultativos generalistas puedan practicar este tipo de pruebas. “No porque estemos en contra de que lo hagan ellos, sino porque su formación se está haciendo mal”,  Enrique Remartínez, presidente de la Sociedad Española de Ultrasonidos.Remartínez, consideran que un profesional es solvente en ecografías tras cuatro meses de trabajo a 20 pruebas diarias, lo que resulta en 2.000 ecografías supervisadas. “Es lo que exigimos a nuestros residentes y no se puede conseguir con 50 horas de formación”. Estoy de acuerdo en el planteamiento, pero mi pregunta es que solución aporta…

Además  la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (3), establece para los profesionales sanitarios la obligatoriedad de mantener su competencia profesional e, incluso, de acreditarla periódicamente. El mantenimiento de la propia competencia es uno de los requisitos de la moderna medicina. Dado el nivel de modificaciones que experimentan los conocimientos y prácticas médicas cada año, es imposible que un profesional mantenga su calidad en una disciplina cualquiera si no actualiza y practica de forma más o menos continua las diversas habilidades que constituyen su práctica profesional.
Esto implica que la realización personal de ecografías debe ser parte de la práctica usual de todos los profesionales que utilizan la ecografía en su práctica médica, por lo menos en un volumen adecuado para mantener la propia competencia, la habilidad técnica y capacidad diagnóstica autónoma en esa técnica. La delegación, si se practica, debe incluir siempre, de forma inexcusable, un volumen de las exploraciones sujeto de delegación que deberá ser realizado por el propio especialista. Un volumen suficiente para garantizar el mantenimiento de la competencia profesional.
En Estados Unidos y Canadá es necesario, la recertificación (normalmente cada tres años) y la acreditación de formación continuada (normalmente 30 horas anuales).

En mi opinión la sociedad de radiología no debe delegar su responsabilidad para garantizar  las competencias de los médicos de familia en la realización de esta prueba complementaria, pero con el fin de velar por la garantía de calidad de las mismas en las condiciones de uso en atención primaria. Debería tutelar la formación junto a los grupos de las sociedades y las unidades docentes.

Yo tengo el mismo interés personal en saber insulinizar, interpretar un fondo de ojo, un electrocardiograma , una espirometria de forma correcta….. Quien inició el aprendizaje de insulinizacion fueron conjuntamente endocrinos y´médicos de familia, quien da cursos de interpretación de espirometrias son los gruopos de trabajo de las sociedades y neumologos.

Yo tengo el interés de aplicar las técnicas que favorezcan el diagnostico correcto,  la diligencia y eficacia del mismo para mis pacientes. Y como mis limitaciones son muchas, intento sumarme al carro del aprendizaje pronto por si luego me cuesta más. No al contrario pues la seguridad del paciente en atención primaria es fundamental ( prevención cuaternaria).

Las unidades docentes deben colaborar para garantizar la formación y el reciclaje de los tutores que garantice una formación MIR adecuada.  Crear el marco de colaboración docente necesario para dar respuesta a las necesidades de formación de los especialistas en familia  y sus Áreas Específicas en la adquisición de técnicas y habilidades que los servicios hospitalarios pueden proporcionar. Un tutor que tenga determinadas habilidades insta al residente a adquirirlas o al menos acuña la frase ” es posible realizar en primaria esta actividad en estas condiciones y ser más resolutivo”
Posicionarse de forma explicita en que  conocimientos,técnicas, habilidades y actitudes son propios y otros que resultan  pertinentes a  la especialidad es fundamental, para garantizar acuerdos con los hospitales docentes.

El tutor debe ser un profesional actualizado y debe reunir unas determinadas cualidades “humanas” relacionadas con su capacidad de comunicación, de relación con los residentes. Participación en formación continuada y actualización profesional debería mantener una cierta continuidad, con asistencia a cursos específicos de la especialidad, formación en habilidades docentes, comunicaciones a Congresos y publicaciones científicas”.

“La dotación de medios técnicos adecuados, de recursos económicos para realizar cursos de formación complementaria , de recursos ó actividades para perfeccionar la capacidad docente del propio tutor,  es una forma indirecta pero no despreciable, de reconocer el papel de los que se dedican a la formación. Esta forma de reconocimiento, a través de una dotación de medios, con un costo económico concreto, así como la posible retribución de las tareas docentes realizadas en tiempo extra, debiera dar lugar en un futuro próximo, a la apertura en los Presupuestos sanitarios, de un apartado específico dedicado a la docencia, como forma de garantizar la cobertura de los objetivos docentes y al mismo tiempo de evaluar costos”.

El perfil del tutor, en cuanto al balance cuantitativo y cualitativo de méritos, debe ser definido por la Unidad docente de forma dinámica.  La elección del residente debe estar supeditada a la evaluación de dicha unidad sobre esta deben optar. La profesionalización de la tutoría exige dedicación docente, responsabilidad profesional, capacidad de gestión y, por ello, una mayor cualificación formativa en todas las áreas básicas de formación. .

La polivalencia, la transversalidad y la incertidumbre con las que trabaja continuamente el Médico de Familia no se consideran una limitación sino una característica propia de la especialidad y un incentivo para participar activamente en el desarrollo, consolidación y actualización del cuerpo doctrinal de esta especialidad. Así el medico de medico de familia introduce nuevas habilidades que resulten eficaces en su ejercicio habitual que supongan una mejora real en su labor asistencial que están orientadas por sus sociedades científicas.
El Médico de Familia sabe que su especialidad puede mejorar y, por ello valora y participa en la formación de nuevos residentes, y en su formación continuada.

Pienso que el radiólogo formador que conoce la tecnica de eco-grafía  de forma exhaustiva debería liderar esa formación y reunirse con los responsables de este área, en las diferentes sociedades de primaria, y unidades docentes y diseñar un itinerario conjunto que garanticen una formación adecuada con mínimos exigibles..que , como cuando y donde y por cuanto tiempo y en que patologías seria eficaz y eficiente . Para que se pueda evaluar  la  efectividad clínica y los beneficios obtenidos por un paciente o conjunto de pacientes cuando los conocimientos y  la eco-grafía se aplican en condiciones reales es decir en la consulta de atención primaria con unos objetivos establecidos que permitan obtener los  objetivos deseados.

La falta de coordinación en este aspecto puede ocasionar derivaciones excesivas o falta en la seguridad del paciente , incluso problemas legales derivados.   Sobre todo si tienes una espada de Damocles encima ( La sociedad de radiología..tu jefe  de servicio de radiología…)Es imprescindible que Primaria y sus hospitales de referencia trabajen en consonancia porque, queramos o no, toda actividad Clínica va a tener su hospital de referencia; su influencia en su cuenta de resultados también es decisiva. O se arbitran unas normas de funcionamiento para todos aquellos aspectos que afecten a los pacientes que ambas atienden, o será difícil la viabilidad de muchas actividades  de Primaria.

Yo soy un médico de atención primaria mediocre , que pasa consulta todos días, que considero que las sociedades de familia y y las unidades docentes valoran cual debe ser mi reciclaje y mi nueva formación para beneficio de mis pacientes, no soy especialista en nada.

He solicitado en cuatro hospitales que me admitan para aprender eco-grafía básica, tras realizar los cursos básicos de un global de 60 horas ,  no gestionados por mi empresa . Donde admiten rotaciones por eco-grafía actualmente son con  técnicos de radiología, que no pueden aportar la misma formación puesto que no son médicos… Dudas sobre diagnostico diferencial o indicaciones de derivación o pertinencia de las mismas…  .

Considero insuficientes los cursos que yo he realizado , y  considero que es necesario dedicarle el tiempo necesario a cada aprendizaje para garantizar una formación para aplicar una tecnica con seguridad para el paciente..No considero que los profesionales seamos temerarios.. yo me he equivocado muchas veces ..más adelante publicare un caso sobre esto que si bien no perjudico al paciente hubo un error de diagnostico inicial.. y mi respuesta es formación, no negación….”Tal vez los médicos de familia  somos los únicos que erramos” …Un anátomo-patólogo me dijo :sobre discordancias …que me pregunten a mi..

En tres  hospitales públicos que he consultado al servicio de radiología para realizar un mes de rotación, se me ha cerrado la puerta..con unos u otros motivos, en algunos expresamente porque no enseñan a médicos de familia.

El itinerario de formación continuada tras la especialización lo establece uno en función de la tendencia de formación de las sociedades de médicos generales y criterios de pertinencia en relación a los definid cognitivos y habilidades clínicas que me exige la consulta actual ..( necesidad , posibilidad de intervención y mejora de calidad) pero también de  factibilidad en el aprendizaje y la posibilidad de perfeccionamiento .

Para aprender cualquier habilidad clinica se incluye “las habilidades cognitivas (indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y su prevención); la habilidad psicomotriz (preparación, el desarrollo técnico, la precisión y la maestría); y las habilidades de interacción y comunicación (explicación de indicaciones, riesgos, beneficios, alternativas, y del consentimiento informado; la confianza y dignidad del paciente y el definir cuando uno requiere solicitar ayuda).

  1. Identificar los elementos —fundamentos teóricos y prácticos, tipo y condición del paciente, condicionantes del espacio clínico y las necesidades del paciente y del alumno —que se relacionan con este nuevo aprendizaje. CognitivaTener claro que se busca aprender y por qué es importante aprenderlo, esto es, contextualizarlo por medio de su utilidad en la práctica clínica y quirúrgica.Cognitivo

  2. Comprender el porqué y cómo se realiza cada paso del procedimiento por medio de la explicación y demostración del mismo.Técnico
  3. Practicar y repetir el procedimiento con asesoría docente. Sin asesoría pudiese no haber claridad en la secuencia, el porqué o el cómo. Técnico
  4. Realizarlo con precisión. Técnico
  5. Saber cuando se requerirá realizarlo nuevamente. Esta situación genera que el alumno perciba que tanta confianza tiene para repetir el procedimiento y en que condiciones lo tendrá que repetir.

Las sociedades de medicina general y familia tiene mucho que aportar en talleres con iniciales  así como los técnicos en la preparación y la adquisición del desarrollo técnico y precisión .. la sociedad de radiología tiene mucho que decir junto a las sociedades y unidades docente  que requisitos , que indicaciones de eco-grafía serian adecuados para un nivel de formación  conceder acreditaciones.

“La educación y el ejercicio de los  médicos se transforman constantemente y con ello los componentes de la aptitud médica y su logro. Consideramos que la docencia en medicina, es compleja e implica la responsabilidad, compromiso, honestidad y ética de los individuos que participan en ella para afrontar el proceso de enseñanza aprendizaje, la actualización disciplinaria y pedagógica y desarrollar una práctica clínica crítica y razonada”. Y yo añado es un ejercicio de responsabilidad para los participantes de docencia implicarse y emplearse.

Una que esta en fase madura o viejecita y cada vez cuesta más doblar la espalda  se plantea ¿cual debe ser mi actitud clínica para adquirir esta nueva habilidad? ..

” Tengo el corazon partido : esta nueva dificultad merece la pena afrontarla ,se ha evaluado de forma correcta su eficacia y factibilidad por las sociedades científicas ( ver entradas sobre eco-grafía)…. , otras veces me acuerdo  un verso que dice “…

Queda prohibido no sonreír a los problemas,
No luchar por lo que quieres,
Abandonar las cosas por miedo..

Algunos médicos de familia andamos con el aprendizaje a golpes y tropezones ???

ww.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2006/abr03_ponencia.html

http://www.sedia.es/descargas/informe_delegacion_ecografia.pdf

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