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Soy tesela de cristal virgen ávida de mayo alma niña zahareña de irregulares trazos. Extrasistole ventricular en rítmicos latidos Meretriz de ese espacio que tú dibujas con otras manos y como flor fugaz como reflejo como latido sin vida voy caminando.. C. Guillén

SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS 2

 

“Privar a las personas de sus derechos humanos es poner en tela de juicio su propia humanidad.”

Nelson Mandela, activista sudafricano de los derechos civiles

 

 

 

Debemos visualizar este vídeo en primer lugar que nos habla sobre estigmas de enfermedad mental

Reconocer y entender los padecimientos mentales es un importante primer paso para romper con estereotipos y falsas creencias, superando así los prejuicios y la estigmatización hacia las personas con enfermedad mental. El concepto estigma desde la Psicología Social, se entiende como un fenómeno social. “(Goffmann (1963)): es una característica que representa respuestas negativas o efectos indeseados para la persona portadora de la misma. Aún va más allá y establece una clasificación de estigmas: deformidades físicas (ceguera, minusvalía … ); defectos del carácter…. Las consecuencias son del estigma son:

El estereotipo es la imagen globalizadora y compartida por todos los componentes de una categoría de modo que las diferencias individuales desaparecen y la identidad del individuo le viene dada por las características que definen al grupo o categoría. Sin embargo el padecimiento mental no es irreversible: puede afectar de modo parcial y transitorio la vida de una persona. Con el apoyo comunitario necesario, la recuperación es posible.

El prejuicio se entiende como la antipatía basada en una falsa y rígida generalización, que puede ser explícita o encubierta.

La discriminación es una conducta negativa injustificada hacia miembros de un grupo. La discriminación implica desventajas, ataques, marginación.” La discriminación genera una mirada negativa sobre las personas con padecimiento mental. Cambiar nuestra actitud es fundamental para que las personas que lo sufren puedan integrarse en la sociedad.

“Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”

La comprensión del ser humano como un ser global (bio-psico-social) implica: la existencia de una relación de dependencia entre las distintas partes, porque la persona es una unidad biológica, emocional, histórica, cultural y social.

Un sujeto que significa, re-significa y propone sentidos en y a través de la cultura, no como ente aislado. Pero al mismo tiempo es un ser autónomo, con derecho a: su autonomía, con derecho al de beneficencia, con derecho al principio de no maleficencia y con derecho al principio de justicia.

Ese hombre que “no deja de enfrentarse  biológicamente con las cosas, pero también se enfrenta de una manera diferente en ciertas situaciones, en las situaciones propiamente humanas, dónde  el objeto queda percibido como  objeto en el entendimiento humano”, los hechos no solo son sentidos sino percibidos

Por lo que su relación con el mundo, ocurre en un contexto histórico, donde dicha formación adquiere un sentido según la época y las circunstancias en que ésta se da. En sus circunstancias propias es dónde se produce la reflexión sobre sí mismo

En ese un contexto determinado cada uno de nosotros generamos respuestas emocionales ante los eventos incidentes en nuestra vida.

Estas pueden venir determinadas por el azar, por nuestra carga genética o pero también la influencia del medio ambiente con el que inter-actuamos y en el que hemos aprendido (epigenética). Adquirir estrategias de afrontamiento adaptativos y  prevenir la falta de conocimiento logrando una capacitación de habilidades y conocimientos necesarios para el ámbito concreto de actuación.

También aunque el concepto de salud mental pueden ser universal, su expresión difiere según el individuo, la cultura y según su relación con diferentes contextos. Es necesario entender los conceptos de salud mental que tiene una comunidad en particular antes de involucrarse en la promoción de la salud mental. La promoción de la salud mental va ha  depender de la definición, medición y registro de la salud mental. El concepto de salud al depender del concepto que la sociedad misma tenga de la enfermedad mental.

Las creencias de que la enfermedad mental es: Es un signo de déficit, Es un signo de debilidad, Es una desviación, Poca inteligencia, Indica falta de fiabilidad o incompetencia, Las personas con enfermedades mentales son violentas e impredecibles. ….

La enfermedad mental en los medios de comunicación es inadecuada y estigmatizante. Sólo un  5% de los enfermos mentales son agresivos, se realizó un “Proyecto Chamberlain”, el cual creó unos cómics llamados “Una historia sobre Luis”, para proporcionar información valiosa sobre la esquizofrenia y sobre los actuales tratamientos biopsicosociales que se utilizan para combatirla.Informar a la población general sobre las características de estos trastornos mentales. Orientar a afectados y familiares de las posibilidades de actuación ante estos trastornos. Contribuir a la eliminación de ideas erróneas acerca de ésta y otras enfermedades mentales.  Promover en la población los valores éticos que propicien la eliminación de actitudes insolidarias y estigmatizadoras.

Si analizamos el porque del Estigma: La ignorancia (por el poco o incorrecto conocimiento sobre la enfermedad mental, el prejuicio (miedo, ansiedad y rechazo ante estas personas), la discriminación (en muchos aspectos de la vida familiar, personal y laboral).

Es necesario sensibilizar a la sociedad, a los profesionales de todos los ámbitos (salud, servicios sociales, educación) y a las personas usuarias y a sus familias sobre los derechos de las personas con problemas de salud mental. El derecho a la salud es mucho más que retórica. Basado en leyes nacionales e internacionales, el derecho

a la salud tiene una aplicación práctica que puede salvar vidas y reducir el sufrimiento, sobre todo el de los más vulnerables, desfavorecidos y excluidos.

El objetivo principal de la lucha contra el estigma es lograr una sociedad, donde todas las personas con problemas de salud mental puedan disfrutar de los mismos derechos, deberes y oportunidades.

 

La ley ampara a todas las personas, derecho a la no discriminación: ser respetado y no ser discriminado por mi enfermedad, mi origen cultural o social, mi creencia religiosa, mi ideología o mi orientación sexual .Y es fundamental  reconocer los derechos civiles de las personas con enfermedad mental. Y reconocer del derecho a la asistencia sanitaria. Es la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud como un derecho esencial, individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de bienestar y calidad de vida”. También el reconocimiento del derecho a una adecuada atención psiquiátrica a los penados con patología mental, independientemente de las connotaciones judiciales que cada caso presente.

Los derechos humanos, representan un conjunto de valores y principios universalmente aceptados que pueden guiar a los países en el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de las políticas, leyes y programas sobre salud mental. Como son normas y estándares legales ratificados por los gobiernos, generan la responsabilidad sobre la salud mental y ofrecen así, un estándar útil que permite evaluar las acciones del gobierno en la promoción de la salud mental. La Declaración de Helsinki, la Unión Europea (UE). Sigerist decía: “La salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de ocio y descanso”

Se debe generar la demanda de salud mental en público en general y a persuadir a todas las partes interesadas a que asignen un alto valor a la salud mental. La enfermedad no puede quedar en un rincón más vacío y alejado se debe visualizar la enfermedad mental.

Para esto es necesario el proceso mediante el cual los grupos en una  comunidad que tradicionalmente han estado en desventaja, al punto en que peligra su salud, pueden superar esas barreras y pueden ejercer todos los derechos que le son propios, con miras a una vida plena e igualdad en las mejores condiciones de salud.

“La libertad nunca se concede sin más; hay que luchar por ella. La justicia nunca se recibe sin más; hay que exigirla.”

A. Philip Randolph, activista afroamericano de los derechos civiles

La medicina de familia hizo una declaración de intenciones: DECLARACIÓN DE ALMA-ATA

•          I.- Definición integral de Salud. Salud como derecho humano y objetivo social prioritario.

•          II.- Desigualdades inaceptables.

•          III.- Relación entre Desarrollo y Salud.

•          IV.- Deberes y Derechos de las Personas en APS. TODAS LAS PERSONAS

•          V.- Promoción de la Salud como objetivo principal. APS clave para conseguirlo.

•          VI.- Foco principal del Sistema de Salud, basado en la práctica, pruebas científicas y en la metodología y tecnologías socialmente aceptables. Máxima cercanía con la población, primer nivel de contacto.

•          VII.- APS basada en necesidades de la población, prioridad a población más vulnerable.

•          VIII.- Se requiere voluntad, implementación de políticas y planes, movilización de recursos.

•          IX.- Perspectiva de colaboración internacional.

•          X.- Se requiere una mejor utilización de los recursos mundiales, parte de los cuales se gastan en conflictos bélicos.

 

La Declaración de Helsinki, la Unión Europea (UE). Se deben enfocar los graves problemas de la salud mental desde las políticas públicas, en una perspectiva integradora que enfatice el respeto a los derechos humanos y el rechazo al estigma y la discriminación, con el despliegue de políticas de promoción y prevención de la salud mental y con la implantación de modelos de atención de base comunitaria y multidisciplinaria.

 

“Que la enfermedad mental no habite donde habita el olvido”: Concienciar contra el Estigma y Defensa de los Derechos de los enfermos

Iniciar cursos de formación y sensibilización para profesionales.

Estimularos a promover y participar en el ámbito de educación (talleres, jornadas, mesas redondas…) en promoción de salud

Evaluar las noticias y promover contactos con medios de comunicación (jornadas, cursos, mesas redondas…)

Reconocer las relaciones intrínsecas entre salud, salud mental y derechos humanos y sus implicancias.

Revisar críticamente los desafíos de macro-nivel relacionados con políticas, legislación, regulaciones de financiamiento y presupuesto, y realizar los esfuerzos necesarios…

Facilitar el acceso y la calidad de la atención en adicciones y salud mental

Crear y/o desarrollar los vínculos existentes entre la atención primaria y los demás  niveles.

Respeto a los Derechos de las personas con problemas de salud mental, garantizando su participación activa y la de sus familiares.

Autonomía. Capacidad de los servicios para promover la independencia y autosuficiencia de las personas usuarias.

Continuidad asistencial. La red debe estar organizada para ofrecer atención necesaria a lo largo del tiempo (continuidad longitudinal) y por los diferentes servicios (continuidad transversal).

 

Recuperación personal. Entendida de acuerdo al Modelo de Recuperación, como proceso de cambio y crecimiento personal, orientado a retomar el propio curso vital y recuperar el rol de ciudadano.

Responsabilidad. Reconocimiento de las instituciones sanitarias de su responsabilidad ante la ciudadanía, las personas usuarias y sus familias.

Calidad. Implementar mecanismos de evaluación continuada orientados a un proceso de mejora continua, así como a la satisfacción de personas usuarias, familiares y profesionales.

Vuelve a realizar la encuesta de creencias sobre salud mental y luego entra en el enlace:

http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/9e8140e2-cec7-4df7-8af9-8843320f05ea/44950415-d558-4097-983b-7fbef2edd460/d41c26a3-1cd4-4fcd-9f63-a4bf9c002e93/d41c26a3-1cd4-4fcd-9f63-a4bf9c002e93.pdf

Las preguntas las agruparon en 5 factores tal y como proponen los autores  del

cuestionario.

o Factor 1: Negativismo: Preguntas: 40, 32, 31, 46, 36, 51, 52, 29, 43, 26, 4, 49,

24, 61 y 60.

o Factor 2: Etiología social/ interpersonal: Preguntas: 16, 25, 15, 35, 17, 5, 6, 20,

19, 11, 7, 63 y 42.

Página 18

o Factor 3: Autoritarismo: Preguntas: 54, 39, 22, 47, 12, 9 y 45.

o Factor 4: Restrictividad: Preguntas: 3, 41, 23 y 50.

o Factor 5: Prejuicio:   Preguntas: 56, 55, 27 y 44.

Seria conveniente la reflexión personal sobre las respuestas, puesto que los médicos deberíamos prestar atención a otras áreas de conocimiento, porque mientras  nos preocupamos principalmente de desarrollar habilidades cognitivas, son las emociones y los sentimientos los que en gran medida determinan nuestro comportamiento con los pacientes, nuestras creencias influyen mucho más de lo que pensamos en nuestro ejercicio profesional . No somos inteligencias abstractas sino inteligencias afectivas. Todos entendemos nuestros derechos, todos somos hombres y el enfermo mental es un hombre con una patología que requiere nuestra atención y tiene sus derechos. Los médicos debemos adoptar una aptitud pro-activa en muchos aspectos de nuestro ejercicio….

“Hasta que la dignidad se haga costumbre” Jacinta Francisco y su hija Estela

BIBLIOGRAFIA

•      https://www.google.com/search?q=mapa+conceptual+de+la+promocion+de+la+salud+mental&rlz=1C1CHIK_esES582ES582&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=N9vuf-0NQ6d2DM%253A%252CI1_u82VjDIOlTM%252C_&usg=AI4_-kRzR51g82mltI7B6RUYKh7JdoD9gA&sa=X&ved=2ahUKEwigkfb99-TdAhUJvxoKHVqmCBMQ9QEwA3oECAUQCg#imgrc=Q6xmSbtJDgORrM:

•          Shadush WR Jr, Cook TD, Levinton LC. (1991). Good theory for social program evaluation. In: Shadush WR Jr, Cook TD, Levinton LC. Foundations of program evaluation. Theories and practice. SAGE: p. 36-67.

•          Simon G. (2008). Collaborative care for mood disorders. Current Opinion in Psychiatry, 22:37–41.

•          WHO (World Health Organization) and WONCA (World Organization of Family Doctors). (2008). Integrating mental health into primary care: a global perspective.

http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/9e8140e2-cec7-4df7-8af9-8843320f05ea/44950415-d558-4097-983b-7fbef2edd460/d41c26a3-1cd4-4fcd-9f63-a4bf9c002e93/d41c26a3-1cd4-4fcd-9f63-a4bf9c002e93.pdf

 

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Enfermedad mental y derechos humanos 1

Este cuestionario se realizó en Madrid a escolares es de una encuesta sobre

Evaluación de los Conocimientos Sobre Actitudes , Opiniones sobre la salud mental…. Se trata, de cómo trabajadores sanitario realicen este cuestionario, pero no con lo que consideren correcto, sino con lo que verdaderamente creen, es decir contesten ” con las vísceras. Para que luego lo reevaluen tras algunas consideraciones y formación sólo así será didáctico. Ruego me den las respuestas :1,2,3 :a, b….

Les pondré el enlace del trabajo para que sirva y no les influyea en la contestación en la siguiente entrada puesto que no es mio. Gracias a loa autores

.CUESTIONARIO DE OPINIONES SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL
OPINIONES SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL
Cohen y Struening, modificado.
EDAD:………. años FECHA:……………………. SEXO: Mujer Hombre
¿Qué experiencia tiene usted de la enfermedad mental?………………. …………… solamente en su opinión.
Es muy importante que responda a todas las cuestiones.
1. La depresión nerviosa normalmente se produce cuando la gente trabaja demasiado.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
2. La enfermedad mental es una enfermedad como otra cualquiera.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
3. La mayoría de los pacientes ingresados en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o
en los hospitales mentales no son peligrosos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

4. Aunque los pacientes dados de alta en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o en
los hospitales mentales, pueden parecer curados, no se les debería permitir contraer matrimonio.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
5. La enfermedad mental es una forma de reacción ante las demandas y presiones de la sociedad.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
6. Un número importante de personas enferman mentalmente debido a la forma de vida que eligen.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
7. Los enfermos mentales se dejan llevar por sus emociones. La gente normal piensa las cosas.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
8. Personas que han sido pacientes en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o en los
hospitales mentales no son más peligrosas que el ciudadano medio.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
9. Cuando una persona tiene un problema o preocupación es mejor no pensar en ello y mantenerse
ocupado en cosas más agradables.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Aunque normalmente no se dan cuenta de ello, mucha gente se vuelve enferma mental para
evitar los difíciles problemas de la vida diaria.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
11. Hay algo en los enfermos mentales que hace fácil distinguirlos de las personas normales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
12. Aunque los pacientes en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o en los
hospitales mentales se comporten de manera extravagante, está mal reírse de ellos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
13. La mayoría de los pacientes mentales está deseando trabajar.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
14. No se debería permitir que los hijos pequeños de enfermos mentales les visiten cuando estos
están ingresados en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o en los hospitales
psiquiátricos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
15. La gente aficionada a su trabajo raramente se convierte en un enfermo mental.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

La gente no se convertiría en enfermo mental si huyera de los malos pensamientos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
17. Los pacientes mentales están tan preocupados con sus propios problemas que no prestan atención
a lo que otros sienten acerca de ellos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
18. Más dinero de los impuestos debería emplearse en el cuidado y tratamiento de gente con graves
enfermedades.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
19. Un enfermo cardíaco sólo tiene una cosa mal, mientras un paciente mental es completamente
diferente a otros pacientes.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
20. Los pacientes mentales provienen de hogares donde los padres tomaron poco interés en sus
hijos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
21. La gente con enfermedad mental nunca debería ser tratada en el mismo hospital que la gente con
enfermedades físicas.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Cualquiera que trate firmemente de mejorarse a sí mismo merece el respeto de los demás.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
23. Si nuestros hospitales tuviesen suficientes doctores, enfermeras y ayudantes preparados, muchos
de los pacientes mentales mejorarían lo suficiente para vivir fuera del hospital.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
24. Una mujer cometería una locura casándose con un hombre que haya padecido una enfermedad
mental grave, aunque pareciera totalmente recuperado.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
25. Si los hijos de padres enfermos mentales fueran criados por padres normales, probablemente no
acabarían siendo enfermos mentales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
26. Gente que ha sido paciente de los servicios de psiquiatría de los hospitales generales o de los
hospitales mentales nunca volverá a ser lo que fue antaño.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
27. Muchos pacientes mentales son capaces de realizar labores cualificadas, aunque en algunos
aspectos están muy perturbados mentalmente.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

La mayoría de las personas que tienen una perturbación mental grave preferirían vivir en una
comunidad en vez de hacerlo en una clínica mental.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
29. No se debería autorizar el voto a los enfermos mentales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
30. La enfermedad mental de mucha gente es causada por la separación o divorcio de sus padres
durante la niñez.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
31. La mejor manera de manejar a los pacientes en un servicio de psiquiatría de un hospital general o
en un hospital mental es tenerles encerrados.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
32. Llegar a ser paciente en un hospital mental o en un servicio de psiquiatría de un hospital general
es convertirse en un fracasado en la vida.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
33. Se debería permitir más intimidad a los pacientes de los hospitales mentales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Si un paciente de un hospital mental atacara a alguien, debería ser castigado para que no lo
volviese a hacer.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
35. Si unos padres mentalmente enfermos criaran a los hijos de padres normales, probablemente se
convertirán en enfermos mentales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
36. Todos los hospitales mentales deberían estar rodeados por una cerca y guardianes y los servicios
de psiquiatría de los hospitales generales cerrados a cal y canto.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
37. La ley debería autorizar a una mujer a divorciarse de su marido tan pronto como éste fuera
confinado en un hospital mental o en un servicio de psiquiatría de un hospital general padeciendo
una enfermedad mental grave.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
38. Más que cualquier otra cosa los enfermos mentales necesitan el apoyo y comprensión de su
familia, amigos y vecinos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
39. La enfermedad mental es generalmente causada por alguna perturbación del Sistema Nervioso.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Se mire como se mire, los pacientes con graves enfermedades mentales no son ya realmente
humanos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
41. La mayoría de las mujeres que alguna vez fueron pacientes en un servicio de psiquiatría de un
hospital general o en un hospital mental pudieran ser de confianza como cuidadoras de bebés.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
42. A la mayoría de los pacientes de un hospital mental no les importa su aspecto exterior.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
43. Los profesores universitarios son más propensos a convertirse en enfermos mentales que los
hombres de negocios.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
44. Mucha gente que no ha sido paciente en un hospital mental, está más enferma mentalmente que
muchos pacientes mentales hospitalizados.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
45. Aunque algunos pacientes mentales parecieran estar bien, es peligroso olvidarse por un momento
de que están mentalmente enfermos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Algunas veces, la enfermedad mental es un castigo por malas obras.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
47. Nuestros hospitales mentales deberían estar organizados de manera que hagan que el paciente
sienta lo más posible como si viviera en casa.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
48. Una de las principales causas de la enfermedad mental es la falta de fuerza moral o voluntad.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
49. Es poco lo que se puede hacer con los pacientes en un hospital mental, excepto que estén
confortablemente y bien alimentados.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
50. Muchos pacientes mentales permanecerían en el hospital hasta que estuvieran bien, incluso si
las puertas permanecieran abiertas.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
51. Todos los pacientes ingresados en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales y de los
hospitales mentales deberían ser privados de tener hijos mediante una intervención sin dolor.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Los residentes de una comunidad deberían tener el derecho a negarse a la instalación de un hogar
para niños enfermos mentales en su propia comunidad.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
53. La moralidad de una sociedad se mide bien por la calidad de los cuidados proporcionados a los
enfermos mentales.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
54. Es importante ser especialmente claro al hablar a un paciente mental.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
55. La mayoría de nosotros nos sentimos un poco incómodos o intranquilos en presencia de
personas enfermas mentalmente.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
56. Las personas que no desean antiguos enfermos mentales en sus comunidades tienen miedo de
ellos.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
57. Las personas que han estado en servicios de psiquiatría de los hospitales generales o en los
hospitales mentales, tienen el derecho a vivir en el lugar que elijan al igual que cualquier otro
ciudadano.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

Las organizaciones religiosas deberían comprometerse más en la ayuda a las personas enfermas
mentalmente para que se ajusten a la vida comunitaria.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
59. No debería darse de alta a los pacientes de los servicios psiquiátricos de los hospitales generales
o en los hospitales mentales hasta que actuaran como la gente normal.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
60. Las personas que se suicidan están siempre enfermas mentalmente.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
61. ¿Cree usted que es bueno y deseable que en las últimas décadas se hayan ido abriendo servicios
de psiquiatría en los hospitales generales?
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
62. ¿Cree usted que la psiquiatría ha avanzado en los últimos años lo suficiente para que sea una
especialidad de la medicina como otra cualquiera?
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo
63. A pesar de todos los adelantos que haya, los enfermos mentales siguen siendo un peligro
público.
‐ Totalmente de acuerdo
‐ De acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente de acuerdo
‐ No tengo seguridad pero probablemente en desacuerdo
‐ En desacuerdo
‐ Totalmente en desacuerdo

! Lechugas! con la dichosa bolsa.

“Si tiene mucho dolor, debería firmar el consentimiento, por si hay que infiltrarle.
Ok doctor. ¿Cuál será mi nombre en clave?
-digo corticoides.
Roberto Corticoides, me gusta cómo suena” .
Varón de 70 años, con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm resultaron positivas. No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .

El término “hombro doloroso” se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro.

El hombro está compuesto por cuatro articulaciones: glenohumeral, acro-
mioclavicular, costoclavicular, escapulotorácica y osteomus-
cular).

El espacio subacromial es la región anatómica situada por debajo del arco, que forman el acromion y el ligamento coracoacromial, y por encima de la cabeza humeral. En este
espacio se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito de los rotadores. Dicho manguito está compuesto por los tendones de los músculos supraespinoso (abductor), infraespinoso, redondo menor (ambos rotadores externos), subescapular
(rotador interno) y la porción larga del bíceps braquial (flexor del hombro).
Las causas de hombro doloroso son múltiples: propias del hombro tendinitis del manguito de rotadores, que es la causa en el 65% de los casos. Se denomina síndrome subacromial o tendinosis del manguito de los rotadores, que incluye la tendinitis y las roturas (parciales o totales), aisladas o asociadas.
En gente joven, la lesión del manguito se produce sobre todo por una inestabilidad de la articulación glenohumeral.

El dolor articular suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor peri-articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.

EL dolor referido del hombro puede ser debido a patología cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario u otras traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática refleja

.. La historia clínica adecuada y una exploración física dirigida son las herramientas para llegar a un diagnóstico correcto.

La localización del dolor por el paciente puede orientar a la etiología. Si es un dolor agudo o progresivo. Factores desencadenantes como traumatismos , infecciones, abuso de alimentos o de alcohol.

Si es un dolor de características mecánicas que suele empeorar con el movimiento y calma o cede con el reposo , el dolor inflamatorio no suele calmar e incluso puede empeorar en reposo. Si es un primer episodio o lo había tenido.

Las características del dolor nos orienta al tendón afectado

  1. Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
  2. Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
  3. Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del supraespinoso.
  4. Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
  5. Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
  6. Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
    larga del bíceps

Presencia de síntomas extra articulares siempre se debe descartar, también la presencia de fiebre, síndrome constitucional y manifestaciones sistémica.

Sobre el Patrón de movimiento y valoración de la causa, primero decir que existen tres movimientos :

Movimientos activos :indican donde está el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos.

Movimientos pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular.
Podemos encontrar dolor, sin limitación, en las lesiones tendinosas.

Movimientos resistidos: no se mueve la articulación del paciente. De forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

En la afectación articular los movimientos están limitados con dolor sobre todo los dos primeros los movimientos resistido seran es normales. Si la afectación es en abdución de más 90 grados pensar en artrosis acromio-clavicular.

En la afectación peri articular los primeros movimientos activos están limitados, los pasivos no están limitados, si son dolorosos, los movimientos resistido están limitados con dolor a las maniobras selectivas para cada tendinosis concreta.

La causa más frecuente es patología tendinosa del manguito de rotadores con maniobras exploración contra resistencia positiva según el tendón lesionado. La causa más frecuente un 65 %.es la afección del manguito de rotadores. Son músculos extraarticulares, por ello el cuadro clínico se denona periartritis escapulohumeral, la cual
puede manifestarse de forme aguda y crónica.

En el dolor referido por otras causas el hombro es doloroso y todos los movimientos son normales.

Levantarse y explotar es fundamental.

Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.

Movimiento contra resistencia :el paciente se mueve no es pasivo , y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído

La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia. Indica afectación del infraespinoso. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia. Indica afectación del supra-espinoso. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. Indica afecciones del tendón largo bíceps.

Test de Neer es positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa. Se realiza si se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.

Limitaciones con movilidad activa y movilidad pasiva conservada con dolor:
Abducción resistida:SUPRAESPINOSO

Rotación externa resistida: INFRAESPINOSO

Rotación interna resistida: SUBESCAPULAR

Flexión resistida codo: BICEPS

Limitaciones con movilidad activa y pasiva y ambas con dolor, escepto en patológica muy crónica y evolucionada :

externa pasiva.
Rotación interna pasiva
Abdución pasiva
Elevación activa del antebrazo
CAPSULITIS ADHESIVA
ARTRITIS GLENOHUMERAL

Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. Sin exploración no se debe solicitar o hacer ninguna prueba complementaria.

La ecografía valora las partes blandas junto con la resonancia ambas son sensibles, el inconveniente de ambas es que necesita el equipo adecuado y ecografia además un ecografista con experiencia.

Para estudiar el hombro con ecografía se usan sondas lineales:
Proporcionan un formato de imagen rectangular. Se utilizan para el estudio de estructuras más superciales (músculos, tendones, mama, escroto, tiroides, vasos superciales…). Sus frecuencias de trabajo se encuentran entre 5 y 10 MHz.

Las sondas de mayor frecuencia dan mayor resolución axial o en profundidad y presentan una menor capacidad de profundizar en las estructuras.

El tendón se visualiza en ecografia como una banda lineal hiperecogénica de espesor variable en función de la localización, que en sección longitudinal ofrece aspecto brillante característico.

Siempre debemos tener en cuenta la característica ecográfica de los tendones es su anisotropía, se aprecia como imagen hipoecoica o anecoica cuando no se incide de forma perpendicular a la estructura estudiada, dando imagen falsa de rotura. Esto se subsana cambiando posiciones de incidencia del traductor sobre el tendón a estudio.

El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro tendones: en su porción anteromedial el músculo subescapular y sus tendones que se insertan en el troquín tras discurrir por debajo de la apófisis protegido por la bursa ; El tendón del músculo supraespinoso que se inserta en la superficie superior del troquíter, encontrándose a cubierto de la fricción con el acromion mediante la bursa subacromial subdeltoidea, con una función elevadora y abductora del hombro; en la parte posterior tras discurrir bajo la espina escapular se dispone el músculo infraespinoso cuyas fibras tendinosas se interdigitan
con las del músculo redondo menor, más inferior que aquél, para insertarse en el troquíter, a nivel de su cara media e inferior. Su
función es rotadora externa. Una quinta estructura que no forma parte del manguito pero que está en estrecha relación con éste es el tendón de la porción larga del bíceps, que discurre por la corredera hasta insertarse dentro de la articulación glenohumeral por encima de la cavidad glenoidea y el rodete glenoideo superior cavidad articular glenohumeral.

Diremos al paciente que coloque la mano por detrás de la espalda a la altura del bolsillo contralateral
con el codo aplicado al dorso pegadito al tronco y si esta maniobra provoca mucho dolor se le solicita que coloque la mano en el bolsillo trasero del mismo lado y si no hasta donde pueda. Para lograr exponer hacia delante y afuera la porción del tendón del músculo supraespinoso que normalmente se aloja en el espacio subacromial, haciéndola accesible al examen.

Como en este caso las lesiones de la estructura interrupción de la continuidad de las fibras en el sentido longitudinal, aparecen como áreas anecóicas ( negras), correspondientes al líquido inflamatorio.

Las tendinitis pueden aparecer como cambios en el grosor como aumento en procesos inflamatorios.

La disminución del grosor en las roturas sobre todo en roturas totales .

Las rupturas pueden ser crónicas o agudas. Las primeras, son las más frecuentes en pacientes ancianos, en los que realizan trabajos con actividades sobre la cabeza, practican deportes de lanzamiento o presentan inestabilidad glenohumeral. Las rupturas agudas se asocian en general a caídas, luxaciones del hombro, rupturas del tendón del bíceps asociadas a esfuerzos deportivos o accidentes y además se pueden asociar a las lesiones crónicas.

Los desgarros de grosor parcial pueden ser:

  • Superficiales o bursales o acromiales: son aquellas en las que se produce la ruptura parcial del tendón en su cara acromial o bursal, en tanto permanecen intactas las fibras más profundas del tendón.
  • O como en nuestro paciente intratendón o intrasustanciales rupturas que se producen en el interior de la sustancia tendinosa, mientras permanece íntegra la superficie acromial y articular del tendón.
  • Profundas o articulares: rupturas en las que la porción profunda o articular del tendón, mientras que la parte superficial acromial permanece íntegra.

Las lesiones que podemos hallar en ecografia son :

  1. Defecto hipoecoico en la superficie bursal
  2. Defecto hipoecoico en la superficie cartilaginosa
  3. Defecto hipoecoico intrasustancia.
  4. Patrón de ecogenicidad mezclada (reborde rasgado)
  5. Línea hipoecoica en el tendó
  6. Línea ecogénica en el tendón.

La rotura total en el espesor del tendón o intratendinosa se ve como un defecto ovalado o redondeado en ambos cortes, conocido como signo de la “rueda pinchada” y signo del “cartílago interfase”. En el corte longitudinal se puede observar la deformidad del “pico de loro”, además de la ausencia del tendón por retracción.

En el caso de rotura del manguito de los rotadores es necesaria un sección
del 30% o más para que exista una reducción significativa de su resistencia.
El diagnóstico del hombro doloroso es fundamentalmente clínico. Unas
buenas anamnesis y exploración, junto con una radiografía simple harán que no necesitemos de otras pruebas para hacer un diagnóstico correcto.
En la exploración hay que incluir de forma sistemática inspección, palpación,
movilidad y fuerza.
En el caso de rotura del manguito los hallazgos radiológicos más frecuentes
son: formaciones quísticas subcorticales sobre la tuberosidad mayor en la
inserción del supraespinoso y en acromion, cambios escleróticos debajo del
tercio anterior del acromion y en el troquiter, y osteofitos a lo largo de la
superficie inferior del acromion.
En primera instancia el tratamiento será conservador, salvo en las roturas
completas del manguito en personas jóvenes, que requieren un tratamiento
quirúrgico precoz.
El tratamiento conservador incluye recomendaciones, medicación oral e
infliltraciones, en caso de que las dos opciones anteriores sean insuficientes.

Indicación de infiltraciones en hombro
Tendinitis bicipital
Bursitis subacromial
Tendinitis del supraespinoso
Capsulitis adhesiva

Contraindicaciones de la infiltración absolutas

  • Sospecha de artritis séptica.
  • Infección sistémica o infección cutánea en el lugar de la infiltración.
  • Inestabilidad articular.
  • Fractura intraarticular.
  • Placa de psoriasis en el punto de infiltración.
  • Alergia o hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados

Las contraindicaciones relativas

  • Trastorno de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamiento con anticoagulante oral con INR < 4,5 es menor del 10%).
  • Diabetes mellitus mal controlada.
  • Hemartrosis.
  • Prótesis u osteosíntesis.
  • Embarazo.
  • Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.
  • Ausencia de diagnóstico preciso

Infiltración vía posterior

Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada 1 cm por debajo del borde externo de la espina de la escápula.
Dirección de la aguja perpendicular para la infiltración intraarticular y ligeramente lateral para el manguito de los rotadores.
Aguja 40/8 (verde).

Vía lateral ( Bolsa subacromial y tendón del supraespinoso). (Figura 3)
Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada localizado por fuera y debajo del acromión.
Dirección de la aguja perpendicular, 3 cm para infiltración de la bolsa subacromial, en
su totalidad para supraespinoso.
Aguja 40/8 (verde).

  • Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular)
  • Jeringa de 10 ó 20 ml
  • Corticoide depot:
    • Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) o
    • Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R)
  • Anestésico local: Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor

Tendón bicipital
Brazo en abducción y ligera rotación externa.
Punto de entrada a nivel del tendón bicipital en su trayecto sobre la corredera.
Dirección de la aguja es un plano inclinado casi paralela a la piel y al tendón hasta
llegar al mismo.
Aguja 40/8 (verde).

En espera a final de mes de las respuestas del residente Lancelot espero que ordenadas y razonadas os mando lo espero les sea útil. Feliz noche.

Todo por coger la bolsa del asiento de atrás.

Varón de 70 años,  con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular  , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm.  No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .

Se le realiza ecos-copia clínica

h12

El hombro doloroso :

  1. Es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria: se estima una prevalencia del 20%
  2. Es más frecuente en hombres (25% frente al 17%).
  3. En el 70% está afectado el manguito de los rotadores.
  4.  Los elementos de la historia clínica a tener en cuenta son :edad, profesión y actividades diarias, antecedentes de traumatismos , forma de comienzo, tiempo de evolución, dolor nocturno, presencia de fiebre..

Signos de alarma en esta patología son:

  1.  Antecedentes: hombro doloroso con otras patologías o enfermedades articulares,traumatismo importante.
  2.  Síntomas: dolor inflamatorio, pérdida de fuerza miembro superior, limitación funcional grave, fiebre.
  3.  Signos: asimetría o atrofia muscular, signos inflamatorios, equimosis, deformidades, pérdida de vello en miembro superior (atrofia simpática), aumento de la circulación venosa del brazo.
  4. Todos son  síntomas de alarma

Sobre la historia clínica y la exploración física son los procedimientos diagnósticos más importantes en la pato logia del hombro es falso que:

  1. El dolor peri-articular  suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.
  2.  Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. 3
  3.  El uso de la radiografía simple constituye el paso inicial en la evaluación de las articulaciones del miembro superior.
  4.  El tratamiento es habitualmente conservador y consiste en la administración de AINE y/o analgésicos, medidas postura-les y tratamiento físico.

Sobre las maniobras de exploración del hombro cual es falsa  :

  1. Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula
  2. Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.
  3. Movimiento contra resistencia  :el paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
  4.  La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
  5. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación
    de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
  6. Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y
    los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.
  7. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto
    al tronco y el codo en flexión de 90º

Con que tendón asociaría estas maniobras:

  1. Flexión resistida ,Maniobra de Speed,  Supinación resistida, Maniobra de Yergason
  2. Rotación interna resistida Maniobra de Gerber
  3. Rotación externa resistida, Maniobra de Patte
  4. Abducción resistida ,Maniobra de Jobs
  5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins

Cual afirmación en relación a las maniobras de hombro es errónea:

  1. Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Prueba de rascado de Apley
  2. Supraespinoso Maniobra de Jobe
  3. Tendón supraespinoso  Maiobra de Yergason
  4. Tendón largo del biceps Maiobra de Yergason
  5. Bursa subacromial .Test de Neer (Positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa) Se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.

Cual de estas asociaciones es incorrecta

  1. Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
  2. Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
  3. Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del sub-escapular
  4. Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
  5. Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
  6. Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
    larga del bíceps

El manguito de los rotadores está formado por los tendones:

  1. Supra-espinoso
  2. Infra-espinoso
  3. Redondo mayor
  4. Sub-escapular

Sobre la clínica del paciente :

  1.  La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de bursitis sub-acromial.
  2. La inflamación de la bursa produce un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento.
  3. El dolos de bursitis disminuiría si se  mantiene el brazo pegado al cuerpo en la denominada posición antiálgica.
  4.  La ausencia de  signos inflamatorios  en el paciente , que se pueden observar superficialmente en caso de bursitis va a favor de patología del manguito de rotadores .
  5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins estarían presentes en la bursitis.

Sobre la clínica del paciente es cierto  :

  1. Es una  tendinitis del tendón largo del bíceps que puede ser secundaria al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.
  2. El dolor se localiza de forma más selectiva en la cara anterior del hombro y se agrava al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.
  3. Las maniobras de Speed y Yergason son positivas.
  4.  Tiene una  rotura del tendón que se ha  manifestado por un dolor brusco tras levantar un peso,  y deberíamos haber encontrado un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distal-mente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye).
  5. Las maniobras de ante-versión de brazo estarían conservadas

Sobre la clínica del manguito de rotadores  es cierto  :

  1. La  tendinitis del supra-espinoso representa más del 65% de las causas de hombro doloroso
  2.  El paciente realiza con normalidad los movimientos pasivos, y la maniobra de pinza-miento (Hawkins) resulta dolorosa.
  3. Son también dolorosos los movimientos activos (Apley y arco doloroso medio) y los resistidos (Jobe y Yocum).
  4. Cuando el test de Hawkins, el signo del arco doloroso y el del tendón del músculo infra-espinoso son positivos, la probabilidad de que un paciente tenga una tendinitis del supra-espinoso es mayor del 95% y, si son negativos, la probabilidad es menor del 24%.
  5. Todas son correctas

El músculo supra-espinoso :

  1. Se inserta por medio de su tendón en la faceta superior del tronquiter.
  2. El tendón se continúa hacia dentro con fibras musculares que se fijan
    en los dos tercios internos de la fosa supra-espinosa.
  3. Su acción produce la rotación externa del hombro
  4. Estabiliza   la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
  5. todas son ciertas

Puede identificar las estructuras en la imagen:

h11

  1. Tendón bíceps, porción larga
  2.  Tendón supraespinoso
  3. Tendón sub o pre-escapular
  4. Tendón infra-espinoso
  5. Tendón redondo menor
  6. Húmero
  7. Clavícula
  8. Acromion
  9. Coracoides

Radiografía antero-posterior y lateral de los hombros del paciente antigua ( de 5 años antes se aprecia.

h2h10

  1. Calcificación en la zona del deltoides por posible rotura
  2. La radiologia es normal
  3. Calcificación por posible de tendinitis calcificante del infra-espinoso
  4. Calcificación en la zona suba-cromial
  5. Ninguna es cierta.

En el examen ecografico del paciente no se considera adecuado:

  1. Sentado de cara al explorador en un asiento giratorio.
  2.  La presencia de un respaldo favorece la postura erecta, mejorando
    la visualización del manguito de los rotadores y del tendón del bíceps.
  3. No requiere una preparación especial.
  4. Los taburetes giratorios pueden ayudar a cambio de postura
  5. El taburete del explorador debe estar posición inferior al del paciente.

El examen ecográfico del tendón del supra-espinoso  no se considera adecuado:

  1. El brazo del paciente se coloca  en rotación interna  e hiper-extensión, con el dorso de la mano apoyado en la parte baja de la espalda.
  2. No debe haber hueco entre la fosa cubital y la pared torácica lateral.
  3. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  medial .
  4. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  lateral.
  5. Se debe intentar la rotación interna que el paciente admita sin excesivas molestias, a veces  el paciente no llega al bolsillo trasero por dolor intenso o falta de movilidad por capsulitis adhesiva.

Sobre el tendón del supra-espinoso normal valorado en ecografía todas son ciertas excepto:

  1. Mide  aproximadamente  6 mm de grosor
  2. Es similar en grosor al músculo deltoides que lo recubre
  3. Pueden ser mayores en deportistas
  4. Debería haber diferencias significativas en el grosor entre la extremidad
    dominante y la no dominante.
  5. Suelen haber diferencias de grosor entre mujeres y hombres

En los casos de tendinosis el tendón:

  1. Aparece un patrón de hipo-.ecogenicidad heterogénea.
  2. La rotura parcial que afecta sólo a una parte del tendón .
  3. La existencia de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor es un signo secundario de rotura tendinosa.
  4. Calcificaciones en fase de depósito  son imágenes ecogénicas con sombra posterior.
  5. Calcificaciones en fase reabsortiva  son aspecto algodonoso sin sombra posterior).
  6. El «signo de la rueda pinchada» se debe siempre a la  rotura parcial

La imagen ecografica del paciente es falso:

  1. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en el espesor del tendón del supraespinoso derecho.
  2. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en todo el espesor del tendón del supra-espinoso derecho.
  3. La imagen es sugerente a una rotura intra-sustancia (de espesor parcial)
  4. La imagen es sugerente del signo rueda pinchada.
  5. La correlación clínica será la de omálgia con dolor a la abducción y abducción
    contra resistencia  dolorosa, con mayor o menor debilidad para elevar la extremidad.

En las roturas parciales del tendón:

  1. En la rotura intra-sustancia no hay comunicación entre la superficie articular y la bursal .
  2. En la rotura parcial en la superficie articular el defecto tendinoso suele ser convexo hacia arriba en la superficie articular. Irregularidades en la superficie ósea. Líquido articular.

Los objetivos del tratamiento en este paciente  son básicamente :

  1. Reducir la inflamación (reposo o reducción de la actividad desencadenante, evitar dormir sobre el lado afecto, frío local y medicación anti-nflamatoria oral) y, posteriormente, en segundo lugar,
  2. Distender y fortalecer los músculos y tendones que forman el manguito. Esto puede conseguirse mediante los ejercicios de Codman,

Cuando no se deben infiltrar corticoides :

  1. . Ausencia de diagnóstico preciso.
  2.  Trastornos de la coagulación.
  3.  Presencia de infección intra-articular o en tejidos peri-articulares, o bien en caso
    de infección  bacteriana.
  4. Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
  5.  Todas son correctas

 

Se pueden realizan artrocentesis e inyecciones articulares en nuestro paciente ,cual es la verdadera:

  1. Si  con anti-coagulación con warfarina cuando el INR es menor 3 o con NACO ( nuevos antico-agulantes orales) sin alterar el régimen de antico-agulación.
  2. Si  con antico-agulación  NACO y no warfarina  porque aumenta los sangrados.
  3. No con antico-agulación
  4. Se debe retirar el NACO o la warfarina según pautas establecidas

No os preocupéis mañana estaré sin gripe y dejaré de machacar a mis  padawan.

Respuestas de la residente

Paciente mujer de 38 años, enfermera, con antecedentes familiares de primer grado con hipotiroidismo auto-inmune que solicitó en su hospital una analítica con anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. La paciente por su acceso fácil al laboratorio solicitó una analítica por sus antecedentes personales .

En el laboratorio se realizó por error determinación de tiroglubina, apareciendo en los resultados una alteración de ésta y normalidad del resto de los parámetros. Por ello la paciente acude a nuestra consulta. No refiere síntomas de alteración en glándula tiroidea

Exploración no se aprecian signos de alteración tiroidea. A la palpación del tiroides, se aprecia aumento del lóbulo tiroideo derecho.

La glándula tiroides de una persona adulta sana es incorrecto:

  1. Se encuentra situada en la base del cuello, por su parte central, delante de la laringe y justo debajo de la nuez. Consta de dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por una porción central llamada istmo, y cada lóbulo -cada ala de la mariposa-, está situado a un lado de la tráquea.

  2. Las dimensiones (anchura, grosor y altura) de cada lóbulo son aproximadamente 2-2,5 cm, 2-2,5 cm y 4 cm respectivamente en sus diámetros máximos

  3. Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la laringe y la tráquea

  4. Está bastante vasculatizado y aumenta cuando existen fenómenos inflamatorios

La movilidad en la deglución es un elemento importante en la e.

La forma de presentación más frecuente del nódulo tiroideo es como:

  1. Bulto en el cuello

  2. Molestias al tragar

  3. Incidentaloma

  4. Disnea

  5. Tos

  6. Hipotiroidismo

El dolor local en un paciente con un nódulo tiroideo:

  1. Indica que nódulo es de pronóstico benigno

  2. No ocurre nunca

  3. puede ser secundario a una hemorragia intra-nodular

  4. Se asocia a hipotiroidismo

  5. Ninguna de las anteriores es cierta

Los nódulos tiroideos son malignos:

  1. Sólo cuando son nódulos únicos

  2. En 50 % de los casos

  3. En más de un 15 % de los casos

  4. En un 5 % de los casos

  5. Sólo si producen clínica local o sistemática

Los nódulos menores o iguales a 10 mm no presentan criterios de punción:

  1. Cuando presenten características ecográficas sospechosas.

  2. Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo.

  3. Se considerará indicada la punción en nódulos menores de 10 mm si existe
    extensión extra-tiroidea o sospecha de enfermedad a distancia.

  4. Los nódulos menores o iguales a 10 mm que presenten alguna característica eco gráfica sospechosa y no hayan sido puncionados tienen indicación de seguimiento eco gráfico para asegurar la estabilidad de tamaño.

En un nódulo espongiforme: BENIGNOS

  1. La probabilidad de malignidad en un nódulo espongiforme es baja

  2. No se recomienda realizar PAAF excepto en casos de nódulos grandes.

  3. En este caso las PAAFs no valora-bles no nos hacen posible un diagnóstico cito-lógico, o sería razonable la observación posterior puesto que la probabilidad de malignidad pre-prueba era y sigue siendo muy baja.
    4_Todos son correctos

En los siguientes casos se realizará una eco grafía de control 1-2 años después de la ecografía inicial excepto:

  1. Nódulos menores de 10 mm que se hayan descrito como“sospechosos” en eco-grafía.

  2. – Nódulos mayores de 10 mm, independientemente de que se les haya realizado
    o no PAAF, e incluidos los que la PAAF haya resultado benigna.

  3. Cualquier nódulo que el clínico considere que ha modificado de forma
    significativa su tamaño a la palpación o su síntomas.

  4. En la eco grafía de control de valorará cualquier cambio en las características del
    nódulo, y principalmente si ha existido o no un aumento significativo de tamaño. Seconsiderará aumento significativo de tamaño si el nódulo ha aumentado en más de un 20% su diámetro máximo o en más de un 50% su volumen.

  5. Todas son indicaciones de seguimiento.

Sobre los criterios de malignidad de nódulos :

  1. Los criterios clínicos y eco gráficos para selección de nódulos para punción no pueden detectar la totalidad de los cánceres tiroideos.

  2. Se considera que menos de un 1-2% de los cánceres tiroideos significativos pueden no ser detectados inicialmente con estas indicaciones.

  3. La PAAF ( punción aspiración aguja fina ) también tiene falsos positivos y negativos que se calcula pueden estar alrededor del 5% en ambos casos.

  4. Estos márgenes de fiabilidad se consideran aceptables por la comunidad clínica para esta patología.

  5. Todas son ciertas

¿Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos que prueba es la indicada? ECOGRAFÍA

Para el examen tiroideo en pacientes debemos utilizar:

  1. Sonda lineal.

  2. Sonda de baja frecuencia.

  3. Sonda convex y de baja frecuencia.

  4. Sonda intra-cavitaria.

  5. Sonda especial

¿Se debe solicitar de forma rutinaria una eco-grafía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea? ¿Cuales son las indicaciones de esta prueba?

Ecografía si palpo bocio o nódulos a la exploración, previo a cirugía, antecedentes de riesgo (radiación local)

Sobre la ecografía tiroidea es falsa:

  1. Los lóbulos tiroideos y cualquier estructura sospechosa han de ser examinados en dos ejes; axial y longitudinal.

  2. Las estructuras vasculares han de valorarse siempre con Doppler color, pues permite diferenciarlas de estructuras quísticas y también demuestra el patrón vascular de los nódulos

  3. El patrón vascular no sirve para discriminar entre un aspecto benigno y maligno.

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo benigno excepto:

  1. Iso ecoico o ligeramente hiper-ecogénico relativo al tejido tiroideo circundante

  2. Rodeado por un halo hipo-ecogénico o con focos hiper-ecogénicos brillantes (que indican la existencia de coloide cristalizado en su interior, en “cola de cometa”)

  3. Consistencia espongiforme/en panal de abeja, con espacios micro-quísticos hipo-ecoicos

  4. Los que presentan calcificaciones en anillo

  5. Los que presentan vascularización central con el Doppler color

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo maligno escepto:

  1. Nódulos son frecuentemente hipoecoicos

  2. Diámetro transverso menor que su diámetro antero-posterior (“más alto que ancho”),

  3. Presencia de microcalcificaciones o calcificaciones groseras

  4. Márgenes y forma irregular

  5. La vascularización desorganizada intra-nódulo.
    Todos correctos

Las características ecográficas en el abordaje de un nódulo tiroideo, junto a los datos clínicos, son elementos fundamentales al momento de tomar decisiones de diagnóstico o terapéuticas.¿Conoces alguna clasificación de rasgos clínicos que nos oriente sobre la posible malignidad y clasificación ecográfica?

Clasificación TIRADS (equivalente al BIRADS de la mama o al GIRATS del ovario)

¿Qué condición no determina la necesidad de una nueva PAAF en un nódulo tiroideo benigno?:

  1. Aumento de más del 50% del volumen

  2. Un 20% de incremento en al menos dos diámetros.

  3. Un cambio en la eco-estructura con criterios de malignidad del nódulo

  4. La aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo

  5. Un tiempo de evolución menor de 5 años

    Doctora Itziar, bastante menos anarquía, en lo que respecta a su profesión….

Como resalta la luz sobre la oscuridad

Cada persona se distingue por su singularidad de los que le rodean, pero al mismo tiempo está abocado a reabsorber activamente la propia circunstancia. . Y aunque la cultura abre nuestros ojos y nos ayuda, el objetivo es aprehender una visión más general del mundo, que el simple lugar y el espacio limitado que cada uno tenemos impuesto , considerar que el conocimiento general ejerce sobre nuestras vida y nuestras profesión cambios sustanciales de perspectiva .

Podemos limitarnos a una visión glaucomatosa y si asumimos que el ser particular es indisoluble de sus circunstancias caer en la ceguera de muchos pensadores a lo largo de la historia que precisamente tenían acceso a unas circunstancias más universales, a través de su enorme cultura para alcanzar otra perspectiva universal, y siembargo cometieron grandes errores, amparando regímenes como el nazismo u otros que no respetan los derechos inalienables de las personas.

O por el contrario si en la misma medida equilibramos la balanza y desarrollamos la mirada humanitaria que se asienta sobre una ética y bioética general, basada en los derechos humanos, podremos ejercer una profesionalidad completa .

Es indudable que la manera de entender hoy el ejercicio profesional de los médico tiene sus ventajas ,con una mejor preparación médico científica, debido a las altas tecnologías, la super-especialización, la globalización de la información , trabajo en equipo. Además la gran especialización implica la incapacidad de los médicos de atención primaria de alcanzar todos los conocimientos científicos, tampoco el acúmulo de información científica puede ser asumida sólo por un especialista, se necesitan equipos multidisciplinares en muchos casos.

Pero también el enorme desarrollo conlleva sus pegas: la pérdida de individualidad de facultativo y del paciente, el carácter robotico en respuesta a una sociedad exigente, consumista y de recompensa inmediata y con acceso no cualificado a una información ilimitada , la productividad como objetivo primordial, la medicina defensiva..Decía un autor de teatro (Molier) :”Un hombre muerto es sólo un hombre muerto, y no tiene ninguna consecuencia ;pero una formalidad olvidada causa un gran prejuicio al todo el cuerpo médico; ..Nunca deberiamos olvidar que nuestro ejercicio es el hombre, y no cualquier hombre sino el que en ese momento esta enfrente.

Estas evidencias y otras muchas , hacen que cada día más necesario estimular a los tutores, los residentes y estudiantes de medicina, para que se capaciten para valorar otras cuestiones que atañen al acaecer humano de las personas .

Esas personas ,nuestros pacientes , que en ocasiones curamos , otras cuidamos y la mayoría de las veces acompañamos en sus trayectos vitales. Ese es nuestro verdadero ejercicio como médicos .

Y por supuesto reírnos y que se rían de vez en cuando de o con nosotros porque: ” muere lentamente quien no viaja, quien no lee, quien no oye música, quien no encuentra gracia en si mismo”, ( Pablo Neruda).

Y en boca de alguna mula ( palabras de Quevedo que de burro tenía poco):

El oficio de mi amo

por más que cura recelo

que es ofició de difuntos

y que está fuera del rezo.

Ando toda desesperada,

un mes ha que no yerro

que solo yerran las curas

el licenciado veneno.

Como los virus me mantienen aislada afónica y mi marido está vivo y coleando a pesar de un pequeño, traspiés y un mínimo neumotórax, por creernos veinte añeros y andar saltando como cabras por la montaña. Y aunque sea evidente, no le conviene mi compañía griposa y tal vez tampoco mi verborrea. No me queda otra que dedicarme a las tareas procrastinadas, además de quererlo a distancia y a mi manera .. Feliz noche

Tras leer la entrada un compañero me ha dicho : me recuerdan tus reflexiones a Williams Osler. Mi curiosidad me ha llevado a búscalo en San Google :”nosotros estamos en esta profesión por vocación, no por negocio; una vocación que exige constantemente auto-sacrificio, devoción, amor y ternura hacia sus semejantes. Al caer a un nivel puramente empresario, su influencia desaparece y la auténtica luz de la vida se apaga. Deben trabajar con espíritu misionero, con un aliento de caridad para sobreponerse a las pequeñas envidias de la vida”. “Ver enfermos (Práctica) sin leer libros (Teoría) es como navegar en el mar sin tener cartas de navegación, pero leer libros sin ver enfermos es como nunca navegar”. Decía que “Ser buen médico significa poseer conocimientos y tres H: Humanidad, Humor y Humildad”. Este hombre me hubiera gustado.

Caso clínico: Amiga invisible

Incidencia en la población de los nódulos tiroideos es muy alta y que su prevalencia aumenta con la edad. Así encontramos que son palpables en un 4-8 % de los adultos, demostrables ecografia un 10-41% y aparecen hasta en un 50% de las autopsias. No se debe realizar ecografia de forma discriminada que no esté indicada tras una anamnesis y exploración en la que se detecte nódulos. El aumento en la incidencia del diagnostico de nódulos actual depende sobre todo de la detección de nódulos tiroideos pequeños y difícilmente palpables los modernos ecógrafos, que llegan a detectar nódulos tiroideos de hasta 3 mm.

Muchos de nuestros esfuerzos diagnósticos clínicos, analíticos, radiológicos, anatomo-patológicos para la detección temprana de una enfermedad subclínica cada vez de menor tamaño, dan como resultado  un “sobre-diagnóstico” del cáncer de tiroides, pero sin aumentar su supervivencia . Esto trae consigo un aumento de los costes del diagnóstico del nódulo tiroideo para los sistemas sanitarios, sin claro beneficio para los pacientes, que quedaran con posible hipotiroidismo iatrogeno en algunos casos .

El incidentaloma se define como un nódulo hallado en un estudio de imagen de forma casual y que no fue previamente detectado ni sospechado clínicamente. Se detectan en
un 20-67% de las ecografías, en aproximadamenteun 20% de TAC y IRM y en 1-2% de los PET-TC18F-FDG. S
Una vez descubierto el incidentaloma, en general, debe manejarse igual que el resto de los nódulos tiroideos .Por tanto, si se detecta por TAC o IRM se debe evaluar con ecografía y según sus características, practicar la PAAF .

Con respecto a la analítica  en esta paciente No se recomienda la determinación de rutina de Tiroglobulina (Tg) para la valoración del nódulo tiroideo ya que numerosos escenarios tiroideos pueden acompañarse de elevación de la misma y no es una prueba sensible ni específica para la detección de cáncer tiroideo , aunque será de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Tampoco está indicada la determinación de Calcitonina. Aunque análisis prospectivos han
demostrado que la presencia de niveles elevados de calcitonina se relacionan con carcinomas medulares en un estadio poco avanzado, y algunos estudios sugieren que su determinación, en ciertas poblaciones, sea coste efectivo. Dada la baja prevalencia de este tipo de tumores no se recomienda de forma rutinaria . Anticuerpos antitiroideos: no se recomienda su determinación en pacientes que sólo presenten patología nodular, aunque serán de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.

Causas nódulos benignos

Quiste Coloide Simple/ Hemorrágico
Nódulo Coloide en Bocio Multinodular
Adenomas Foliculares
Adenomas de Células de Hürthle
Tiroiditis Crónica Linfocitaria
Dishormonogénicos:
Defectos Congénitos en la síntesis de Hormonas
Hiperplasia Adenomatosa

A pesar de todo esto, únicamente el 3-7% de todos ellos se pueden clasificar como malignos.

Por lo tanto en el estudio del nódulo tiroideo son importantes, la anamnesis y examen físico, laboratorio, ecografía doppler, otros estudios de imágenes, punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Causas de nódulos Malignos :

Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Células de Hürthle
Carcinoma Anaplásico
Carcinoma Medular
Linfoma primario de tiroides
Metástasis (mama/ riñón

Lo más importante en estos casos será conocer los diferentes patrones que nos orienten hacia benignidad o malignidad para poder orientar el clínico en la toma de decisiones terapéuticas.

Criterios clínicos de sospecha de malignidad:

La edad menor a 20 o mayor a 60 años

Crecimiento rápido,

Síntomas de compresión como disfagia, disfonía, disnea.

(El dolor no es un síntomas de malignidad, suele ser por hemorragia intra-nodular).

Historia de exposición a radiaciones ionizantes :Antecedente de radiación externa; Adenopatías cervicales.

Hemitiroidectomía previa con diagnóstico de cáncer de tiroides

Presencia de nódulos firmes, duros, irregulares o fijos

Familiares con antecedente de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

Historia de carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC) (a) asociado a mutación del proto-oncogen RET, Calcitonina > 100 pg/mL / MEN2 (b)

Nódulo tiroideo con captación de PET-TC 18F-FDG

La glándula tiroides está situada en la región antero-inferior del cuello, en  el espacio
infrahioideo. Está formada por 2 lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por el istmo.
Cada lóbulo tiene un diámetro longitudinal de 40 a 60 mm y uno antero-posterior de
13 a 18 mm. El espesor del istmo es de 4 a 6 mm.
tiroides 1

Ecogenicidad que es la propiedad de generar la reflexión de las ondas ultrasónicas. Se muestra en una tonalidad de la escala de grises y se compara la ecogenicidad del nódulo sólido respecto al parénquima tiroideo o a la musculatura. De tal manera que la ecogenicidad de los nódulos sólidos puede ser hipo, iso o hiperecoica. Los quistes son
anecogénicos (negros). Los nódulos malignos suelen ser sólidos e hipoecoicos y aumenta la especificidad cuando son marcadamente hipoecoicos .Las lesiones que contienen sangre o grasa suelen ser iso-hiperecoicos.

Márgenes: Se considera que un nódulo presenta márgenes irregulares cuando más del 50% de su borde no está claramente delineado . Un margen irregular y mal definido sugiere infiltración del parénquima adyacente, aunque también puede estar presente en nódulos benignos, por lo que no es un criterio fiable a menos que exista invasión extra-capsular.

El patrón vascular más frecuente en los nódulos malignos es la hipervascularización: mayor vascularización en la región central del nódulo respecto al parénquima
tiroideo. El flujo peri-nodular es más característico de las lesiones benignas. La
ausencia de flujo en un nódulo, hace muy improbable que sea maligno.

Un nódulo más alto que ancho (diámetro anteroposterior mayor que transverso) tiene elevada especificidad para malignidad y es debido al crecimiento centrífugo tumoral, con tasas de crecimiento diferentes según las direcciones.

El halo es un borde hipoecoico que delimita a un nódulo y se produce por una pseudocápsula de tejido conectivo fibroso, parénquima tiroideo comprimido e infiltrados inflamatorios crónicos

La invasión directa del tumor a los tejidos adyacentes se identifica como  deflecar  los contornos del tiroides o incluso invasión franca de estructuras vecinas (tráquea, cartílago tiroides…), lo que es indicativo de malignidad . Es frecuente en el carcinoma tiroideo anaplásico, linfoma y sarcoma.

Las microcalcificaciones en la ecografía se visualizan como focos puntiformes ecogénicos, sin sombra posterior dado su pequeño tamaño, lo que las hace
difíciles de distinguir de los focos ecogénicos presentes en nódulos quísticos que representan coloide. Un dato útil para su diferenciación, es que estos últimos
producen artefacto en “cola de cometa”.
Las calcificaciones groseras son secundarias anecrosis tisular y dejan sombra acústica. Frecuentes en el Bocio Multinodular (BMN), pero aumentan la probabilidad de malignidad en nódulos solitarios.
El significado de las calcificaciones periféricas es controvertido. Según estudios recientes si éstas presentan halo hipoecoico y/o interrupción del mismo, orienta a malignidad.

La ecografía es la tecnica de elección en nódulos tiroideos :

  1. permite detectar nódulos de muy pequeño tamaño (3 mm)
  2.  diferencia nódulos solidos y quísticos
  3.  valora el tamaño tiroideo con exactitud, salvo en bocios con extensión endotorácica
  4.  detecta adenopatías cervicales asociadas
  5.  sirve de guía para la punción y para algunos procedimientos terapéuticos.

TAC es menos sensible que la ecografía para detectar nódulos tiroideos (solo diagnostica el 50% de los nódulos descubiertos por ecografía). Además ni el TAC ni la resonancia presentan características capaces de diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos, al contrario que la ecografía.

La ecografía en patología de tiroides estaría indicada en las siguientes situaciones:

  • Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos. La ecografía debe ser realizada en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo, o bocio tras la exploración física, o con estos hallazgos tras la realización de otras pruebas de imagen.
  • Como guía en la aspiración de la punción con aguja fina de nódulos tiroideos o de ganglios linfáticos en el cuello.
  • Al monitorizar la enfermedad tiroidea nodular.
  • Para ayudar en la planificación de la cirugía del paciente diagnosticado de nódulo tiroideo
  • Evaluación de la recurrencia en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por un nódulo tiroideo.
  • Evaluación del paciente con bocio fetal.
  • En el cribado de nódulo tiroideo en pacientes de alto riesgo (por ejemplo en niños con una historia previa de exposición a radiación).

 

Entre las cinco recomendaciones de consenso para decidir juiciosamente “no hacer” (“Choosing Wisely “) de dos asociaciones americanas de endocrinólogos, se prioriza la de “no solicitar de forma rutinaria una ecografía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea”. Señala que la ecografía de tiroides se utiliza para identificar y caracterizar los nódulos tiroideos, y no es parte de la evaluación rutinaria de pruebas de la función tiroidea anormales (función tiroidea excesiva o poco activa), a menos que el paciente también presente un bocio grande o nódulos en el tiroides. El hallazgo casual de un nódulo de tiroides en la ecografía es muy frecuente y, en general, estos nódulos no están relacionados con el funcionamiento anormal del tiroides, lo que puede desviar la evaluación clínica hacia la valoración de nódulos sin ningún significado clínico, en lugar de centrar la atención en la disfunción tiroidea detectada. Los incidentalomas se están convirtiendo en la causa más frecuente de detección de nódulos, realizar una prevención cuaternaria esta en nuestra mano ” no perjudicar al paciente con una escalada de pruebas por una inicial no indicada”.

 Los pacientes tirotóxicos con nódulos también pueden beneficiarse de las imágenes. Para estos pacientes, se utiliza una gammagrafía tiroidea para evaluar la posibilidad de autonomía focal en un nódulo tiroideo y se correlaciona con los hallazgos ecográficos. En algunos centros, la evaluación del flujo sanguíneo de la arteria tiroidea por Doppler puede usarse para ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de una tiroiditis destructiva.

Informe ecografía:

Ecografía: nódulo de 1,8 x 2,43 cm, iso-ecoico con vascularización central.

La ecografía estandarizada puede unificar criterios para la indicación de PAAF.

La clasificación TIRADS nos indica la probabilidad de malignidad:

Tirads 1: Hallazgos negativos, examen normal.

Tirads 2 : Hallazgos benignos 0% de malignidad

Tirads 3 hallazgos probablemente benignos < 5% de malignidad.

Tirads 4 Hallazgos probablemente malignos Malignidad entre 5 – 80 % .

Tirads 5 hallazgos probablemente malignos malignidad > 80 %

Tirads 6 malignidad 100 % confirmada por punción.

tiroides 2

 

Los signos ecográficos globales que indican benignidad:

Calcificaciones gruesas periféricas

Lesiones quísticas puras

Aspecto espongiforme

Multi-microquístico

Ausencia de características malignas

Dentro de los patrones benignos

Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos :Este patrón es específico de benignidad e incluye los quistes coloides: lesiones generalmente pequeñas (<10 mm), con contenido líquido

Patrón en panal o espongiforme: Consiste múltiples o innumerables espacios quísticos pequeños separados por septos o bandas finas. Habitualmente son lesiones sin vasos, pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los márgenes posteriores de los quistes.

t20

Este patrón  indica benignidad.

Nódulo hiperecogénico: Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos; habitualmente se trata de nódulos coloides o de tiroiditis nodular.

Nódulos minúsculos innumerables :Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto. Consiste en áreas nodulares hipo-ecoicas muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas. Histológicamente se observan múltiples folículos linfoides rodeados de fibrosis. En ocasiones pueden verse nódulos de mayor tamaño, que suelen corresponder a tiroiditis nodular, hiperplasia nodular o adenoma folicular .Sin embargo, en alrededor del 16% de los casos, estos nódulos más grandes son neoplásicos (generalmente carcinomas papilares o linfomas).

 

Los signos ecográficos que sugerentes de malignidad son:

Micro-calcificaciones

Tamaño mayor de 4 cm vascularización intra-nodular; presencia de bordes irregulares o micro lobulados

Hipo-ecogenicidad

Componente sólido

Nódulo más largo que ancho.

Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo. Las características ecografíca sin otros datos indican la necesidad de un seguimiento adecuado para evaluar crecimiento o cambios. La definición de crecimiento rápido de acuerdo a la Asociación Americana de Tiroides es un aumento del 20% del diámetro del nódulo en al menos dos dimensiones de 2 mm o más, lo que supone aproximadamente un incremento del 50% en el volumen.

Historia de alto riesgo, Características clínicas sospechosas, Presencia de ganglios sospechosos, Nódulos > 10 mm  con características sospechosas por US y clínicas ..

La PAAF (punción aspiración con aguja fina) de nuestra paciente : células foliculares.

En nuestro caso el informe de anatomía patológica fue : patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle .El   20%s son neoplasias malignas en biopsias. >20% n. hurthle . Por lo tanto si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugia. si no control con  PAAFs. Para afirmar que se trata de una malignidad folicular
es preciso comprobar que exista invasión capsular o vascular, y este dato por citología es muy difícil precisa examen de la cápsula y de los canales vasculares en la histología de la pieza quirúrgica, nunca de la citología.

 

Consenso de informe PAAF

1.- Benigno
2.- Indeterminado :no se puede excluir neoplasia, sugiere hiperplasia, sugiere neoplasia, repetir paafs y cor-relacionar con clínica y
radiología
3.- Patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle el  20% son malignas en biopsias. >20% n. hurthle . si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugía. si no control con paafs.

4.- Sospechoso de malignidad
5.- Maligno
6.- Insatisfactorio

 

En todas estas guías persisten las incertidumbres innatas a la práctica clínica, que se tienen que resolver desde el juicio clínico, la experiencia y características individuales de cada paciente, por lo que hasta el momento su utilidad es parcial . La decisión de que hacer frente a un nódulo tiroideo dependerá tanto de los datos obtenidos en historia como de las pruebas, porque nada da una seguridad suficiente sino es la suma de evidencias que nos indican la probabilidad de malignidad del nódulo.

Se le realiza hemi-tiroidectomía y en la anatomía patológica se informa de carcinoma folicular de tiroides.

La tiro-globulina no guarda relación con patología auto-inmune, pero sí es una de las proteínas que se solicitan en el seguimiento del cáncer de tiroides.

En nuestro caso desconocíamos que la paciente presentara un nódulo tiroideo, provocando que la petición no indicada, que se produjo en el laboratorio, fuera beneficiosa para la paciente puesto que gracias a ella acudió a consulta y finalmente fue diagnosticada de carcinoma folicular.

Sin embargo debemos manejar con cuidado las pruebas que solicitamos y conocer bien los diagramas diagnósticos de la patología tiroidea porque ante resultados positivos de pruebas complementarias que no son necesarias en un principio, pueden dar lugar a problemas como petición de más pruebas innecesarias así como causar gran estrés a la paciente mientras espera la confirmación de su patología.

He contestado de forma anárquica a las preguntas , no porque sea anárquica que también lo soy  , sino para que os obligue a leer texto , o al menos esa es mi intención.

 

http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20255&idsec=453

http://www.amorl.es/images/pdf/nodulo_tiroideo.pdf

https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124571&ti=415111&si=1419&searchkey=