“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

 

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses.  Dos relaciones  esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal,  felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió  en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
•  En las relaciones esporádicas si lo usaba,  pero no en la  felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:

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•  Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración:  Adenopatía de 2cm de  diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado,  no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical  para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial  ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

 

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“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” I

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
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Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico

marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,

asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”

_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:

Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….

_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.

_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.

_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.

_ No refiere otras ITS

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-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?

GRACIAS POR SU INTERÉS

No pongo de forma continuada los comentarios porque algunos lectores del Bloc, les molesta las notificaciones continuas de cosas que son distintas a textos médicos o literarios. Pero leo los comentarios..gracias al traductor de Google. Sólo me queda para vosotros hacer mío esté pierna de Neruda:

Ode to gratitude

Thanks to the word
that gives thanks.
Thanks to the gratitude
for how excellently
the word melts snow or iron.

The planet seemed full of threats
until soft
as a translucent
feather,
or sweet as a sugary petal,
from lip to lip,
it passed,
thank you,
magnificent, filling the mouth,
or whispered,
hardly voiced,
and the soul became human again,
not a window,
soome clear shine
penetrated the forest:
it was possible again to sing beneath the leaves.
Gratitude, you are medicine
opposing
scorn’s bitter oxides,
light melting the cruel altar.

Perhaps
you are also
the carpet
uniting
the most distant men,
passengers spread out
through nature
and the jungle
of unknown men,
merci,
as the delirous train
penetrates a new country,
eradicating frontiers,
spasibo,
joined with the sharp-cusped
volcanoes, frost and fire,
thanks, yes, gracias, and the Earth
turns into a table,
a single word swept it clean,
plates and cups glisten,
forks jingle,
and the flatlands seem like tablecloths.

Thanks, gracias,
you travel and return,
you rise
and descend.
It is understood, you don’t
permeate everything,
but where the word of thanksgiving
appears like a tiny petal,
proud fists hide
and a penny’s worth of a smile appears.

Pablo Neruda

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Los castaños

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Cuando la prisa no devora mis sentidos

y la soledad es mi patria y mi refugio

con mansedumbre el cielo se posa

sobre la carcasa de los castaños vacíos.

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En esa tierra roja donde anidan sus raíces

esta mi sangre y mis recuerdos dormidos

y el fulgor de los rayos de su ocaso

abre unos ojos dulces , también míos.

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Porque en medio de la calma y el silencio

brota la ambición de mis tejidos niños

y vuelven los fantasma de la memoria

a poblar de nuevo de ilusiones los sentidos .

p_20180401_173205-1921193468.jpg

Esas imágenes idílicas de la infancia

evocan mis anhelos más íntimos

y en el batir de sus efímeras alas

enmudece el arduo ruido del mundo.

Cecilia Guillén

” La amnanesis exhaustiva : es la mejor tecnología punta para el clínico”

En relación al caso clínico: ” Si ignoras el pasado es difícil entender el presente” . La exploración efectuada al paciente presenta los siguientes signos:

• Lesiones papulares en dermis, localizadas en pene desde hace 2 meses, no dolorosas. A la
palpación tampoco.
• En glúteos pápulas ondulantes. Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas lesiones de rascado.
• Entre los dedos de las manos y pies coexisten lesiones papulares, costrosas y otras lineales sugerentes de rascado.

La lesione básica : Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm que se encuentra en la epidermis, unión dermo- epidérmica o dermis.

La sarna se caracteriza por pápulas ondulantes con una pápula o vesícula minúscula al final de un surco donde se encuentra el sarcoteptes scabiei .

La distribución no esta circunscrita al área genital sino que distribuye en zonas cutáneas donde existen surcos.

Las lesiones secundarias son : Excoriación que es superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado y las costras por depósito indurado, por desecación de exudados de la lesión previa. Por rascado se suelen producir infecciones secundarias.

Se suele acompañar de prurito intenso nocturno, que suele afectar a más de un miembro de la familia por contagio.

La evolución en dos meses nos indica que no es una dermatosis auto-limitada. debe ser tratada.

El síntoma clínico más característico es el prurito de carácter nocturno.

Debemos investigar antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias.

Surco acarino es la lesión patognomónica: Es más frecuente en personas de higiene deficiente pero que esto no influya para diagnostico , pues puede conllevar un diagnostico tardio.

Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados.

También observación de ácaros, huevos o heces al microscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar con solución de KOH al 10% o aceite mineral.

Si aquí creéis que habéis finalizado vuestra asistencia recordar :
.

T5

Debido a que el paciente ha tenido un contacto y no recuerda haber usado protección : Se debe solicitar analítica para despistaje de enfermedades de transmisión sexual. Por que se sabe que las enfermedades de trasmisión sexual diagnosticadas y tratada sólo son el 10%, las enfermedades de trasmisión percibida, sentida y contada sólo el 30%, y mediante la detección precoz y oportunista se logra evidenciar un 60%.

En tus manos esta sensibilizarte para un diagnostico precoz y oportunista:

VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA: VISUALIZACIÓN
• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL …
DETECCIÓN PRECOZ
• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGÍA COMPATIBLE …“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO …RESOLVIENDO … REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

T7

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN.

Y este caso es una oportunidad de diagnostico precoz. Porque cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.

T6

LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DE ESTE PACIENTE SON
• VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y SÍFILIS: NEGATIVOS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS A y C :NEGATIVOS
• HEPATITIS B:
– Ag ( antígeno) Hbs: negativo
– Ac. ( anticuerpo) Anti Hbs 205.36
– Ac. Anti Hbc negativo

Tiene el anticuerpo de superficie positivo : está vacunado como cabe esperar en España a esa edad por la cumplimentación del calendario vacunal.
Diagnóstico: Anamnesis y visual ….. Escabiosis, SARNA
Pápulas típicas eritémato- nodulares en pene y escroto, túneles, excoriaciones por rascado…
Tratamiento : Permetrina 5% y medidas aconsejadas de higiene en ropa, medidas aconsejadas de higiene en ropa, y evaluar tratamiento de convivientes …..

De elección :Permetrina 5% en crema, en una sóla aplicación de 12 horas.
Lindano al 1% en crema o loción en una sola aplicación, como tratamiento
alternativo durante 8-12 horas.
Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 días x 2. Es un fármaco semisintético de una
familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y
ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral.
Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamínicos
El paciente debe salir de la consulta entendiendo cual es el riesgo de enfermedades de trasmisión sexual y con información de las medidas que se dispone para evitar contagios . Evaluar posibles mitos falsos de protección que circulan en las comunidades .

EL OBJETIVO ES LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … ……NEGOCIACIÓN.

Hoy mismo un paciente que le había entregado una analítica de enfermedades de trasmisión por un contacto no protegido, al insistir en medidas de protección, ha respondido minimizado las consecuencias, con esta afirmación : ” Todas la enfermedades tienen tratamiento y lo peor que es el SIDA , hoy día las medidas de tratamiento son tan eficaces que se ha convertido en una patología crónica” . Le he tenido que informar de la perdida de calidad de vida y algunos efectos secundarios de los tratamientos que tienen mis pacientes tratados …. la prevención es la lucha diaria del medico de cabecera.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)

“Si ignoras el pasado es difícil conocer el presente”

CASOS CLÍNICOS: Doctora  Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e  Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH)  EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Chico de 20 años acude a la consulta refiriendo: • “Granos en pene y nalga derecha”
desde hace  2 meses.

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• No tiene pareja actual, tuvo una durante 5 meses hasta hace 6 meses. Posteriormente, ha tenido una relación con una chica, que no conocía, y con la que no recuerda si utilizó
condón porque había fumado marihuana.
Última relación sexual enero 2015. • Antecedentes:(15 /01/15) : refiere que tuvo secreción franca amarillenta y disuria. Se trató con Doxiciclina 100mg 1/12h, no recuerda el tiempo.

Repasando la anamnesis :– Un mes después de la relación sexual: ”me salieron granitos por todo el cuerpo” …
– Al preguntarle por otros síntomas: prurito, escozor,…, refiere que ahora poco y que está tomando medicación (antihistamímicos). Prurito un mes después de la relación sexual, de predominio nocturno, que le impedía dormir.
– REFIERE QUE SE ENFADÓ CON SUS PADRES Y ESTUVO DURMIENDO EN UNA
COLCHONETA Y A LAS TRES SEMANAS DE VOLVER A SU CASA LE APARECIÓ EL
PRURITO.

T3

T4

-¿ Cual es la lesión básica primaria?

-¿ Cual es la localización de las lesiones?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es  la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las caracteristicas de las mismas?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

 

 

DOLOR TORÁCICO: SALVA MUSCULO

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Estaba un día Diógenes plantado en la esquina de una calle riendo como un loco.
“¿De qué te ríes?”, preguntó un transeúnte. “De lo necio que es el comportamiento humano”, respondió.
“¿Ves esa piedra que hay en medio de la calle? Desde que llegué esta mañana diez personas han tropezado con ella y la han maldecido, pero ninguna de ellas se ha tomado lo molestia de retirarla para que no tropezaran otros con ella”.

Contexto clínico : Paciente que veo en consulta de un médico que no estaba en ese momento por asuntos propios. El paciente refiere en puerta de administración un dolor retro-esternal de carácter opresivo, ” como si apretara” que en su opinión había mejorado. Lo citan desde administración con un sobre por dolor en el pecho que había mejorado . Se ven tres pacientes anteriores por la demora de consulta.

Y entra contando un dolor opresivo desencadenado por esfuerzo físico de leve intensidad, al inicio de su trabajo matutino. Se había mosqueado porque ya era la segunda vez el primero se calmó espontáneamente en 20 minutos de reposo. Transcurridos 2 días reiteró el dolor de similares características, esta vez iniciado por por esfuerzo leve. Como antecedentes destaca hipercolesterolemia e hipertensión.

Se acompaña al paciente al atea de monitorización donde se inicia el protocolo de pruebas de despistaje de dolor precordial de posible origen isquémico .

ECG Rs a 65 pm onda t negativa en cara lateral

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: IAM no Q

La incorrecta identificación de pacientes continúa siendo la principal causa de errores en la asistencia sanitaria. Los problemas en la identificación de pacientes en los centros de ingresos están asociados frecuentemente a errores en la medicación,transfusión, realización de pruebas invasivas y no invasivas, procedimientos,etc… favoreciendo la aparición de eventos graves en el paciente. Pero la identificación incorrecta lleva a veces a atención por médicos distintos a los habituales del paciente que desconocen la patología o los antecedentes del paciente a veces cruciales en la evaluación diagnostica. El conocimiento del paciente ayuda cuando tiene una emergencia con alteración de la comunicación, alteración del nivel de consciencia o dificultades para la colaboración en su proceso.

Todos los pacientes que han de ser atendidos por equipos de emergencia por una patología urgente catalogada en nivel 1 a 3 de tabla de emergencias

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deben ser identificados con el fin de activar el equipo médico- enfermería adecuado tanto para asistencia en el centro como en el domicilio. Datos mínimos nombre del paciente, edad o fecha de nacimiento y Número de tarjeta sanitaria o historia , por si es posible acceder a la misma antes de la atención.

Utilización de mecanismos de sujeción adecuados a la edad, patología del paciente, su capacidad de colaboración y momento de la asistencia (silla, en imposibilidad para deambular y camilla para el paciente inconsciente). Colocar dispositivos de sujeción física a pacientes en estados de agitación, atender llamada de emergencia de los compañeros y cuando existe riego avisar a la policía.

En caso de niños facilitar el acompañamiento del niño con un familiar (madre,padre, abuelo o responsable adulto).

Identificación del paciente. Identificación de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente.
S. Situación. Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar. El personal no sanitario ubicar a los pacientes en las zonas predeterminas por los protocolos .

Ya por equipo sanitario :

O. Observación. Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluación inicial del paciente .
B. Background o antecedentes clínicos relevantes. Riesgos y alergias.
A. Acordar un plan. Dada la situación, ¿qué hacer para normalizarla? ¿qué se ha hecho ya? (Tratamiento, medidas terapéuticas, cuidados…) ¿Qué queda pendiente? (medidas terapéuticas, medicación, perfusiones, comprobaciones).
R. Read-back. Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades
(¿quién hace qué y cuándo?)

urgencias 2

urgencias 3

Se trata de identificar tanto al paciente como al equipo de asistencia correcto según la organizacion del centro y su ubicación correcta y con los medios adecuados por parte del personal no sanitario . En segundo lugar la transmisión de información crítica del paciente por parte del personal sanitario y asegurar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos en el contexto de una atención segura que si puede garantice la continuidad de asistencia del equipo sanitario a su paciente y que en la que no se vea interrumpida la continuidad asistencial de la cadena de urgencias por parte de todos los sanitarios.

http://www.epes.es/wp-content/uploads/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf