IMPORTANCIA DEL TRANSPORTE EN LA SEGURIDAD DEL ENFERMO Y DEL MEDICO.

Contexto clínico: Familiares que avisan al servicio de gestión de emergencias por un paciente inconsciente con una glucemia de 21 mg/dl (miligramos decilitro) en un área rural adscrita al servicio de urgencias de nuestro centro de salud. El servicio de centralización de emergencias indica por teléfono, que la ambulancia con personal medico, así como el servicio de ambulancias con técnicos estan ocupados en otra emergencia y el servicio de ambulancias que sólo lleva un conductor está ocupado en un traslado.

Se realiza un triage telefónico (que equivale a selección o clasificación en función de una cualidad, el grado de urgencia grado de urgencia) y se decide que es una emergencia que requiere personal sanitario, no demorable .

El Triage de Emergencias extra- hospitalario es el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre – hospitalaria, de acuerdo a la valoración protocolizada del grado de

urgencia , de forma que se establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados atendidos y tratados por el equipo por el equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.

Nive1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.

Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.

Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.

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Se trata de identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación. Y asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente. Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente y solicitar el transporte adecuado Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. Se define como transporte sanitario el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que tenga su origen en otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO DE NUESTRO MEDIO:
– URGENTE O PROGRAMADO: en función de la existencia o no de limitación en el tiempo disponible para su realización.
– INDIVIDUAL O COLECTIVO: traslado de uno o varios pacientes.
– ASISTIDO O NO ASISTIDO: administración o no de cuidados al paciente durante
El traslado.
– MEDICALIZADO O NO MEDICALIZADO: presencia o no de médicos entrenados en el equipo de transporte.
– PRIMARIO O SECUNDARIO: hasta el primer centro asistencial o traslado
interhospitalario.
AMBULANCIAS ASISTENCIALES: dotadas de material de soporte vital básico y acondicionadas para poder llevar material de Soporte Vital Avanzado (SVA) cuando se precise, pudiendo prestar asistencia en ruta.
– AMBULANCIAS MEDICALIZADAS: dotadas de material de soporte vital avanzado, permitiendo asistencia en ruta y en las que la práctica asistencial es realizada por un médico.

La valoración de la necesidad de prestación de transporte sanitario le corresponderá al facultativo que preste la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.
TRANSPORTE SANITARIO URGENTE: situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud. Indicaciones: el que no admite demora por los riesgos para la salud.
En el transporte de críticos y crónicos, la cualificación del personal es determinante. Y en el transporte urgente, la rapidez de la ambulancia es el factor más crítico. La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia (por ello se establecen códigos que llevan parejas actuaciones protocolizadas: código de trombosis cerebral , infarto de miocardio, sepsis, donde el tiempo es tejido salvado o posibilidad de tratamiento…) . Por lo tanto el transporte sanitario debe real al ofertado, debe ser adecuado e integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.

Según la ley 16/1987 de 30 de julio, de ordenación de los transportes terrestres y normas reguladoras complementarias, los vehículos que deben ser utilizados para este tipo de asistencia sanitaria, deben tener unas características específicas y son clasificados como transportes mixtos, ya que se destinan al transporte de personas y mercancías. A estos vehículos mixtos se les exige estar adecuadamente modificados para permitir una separación de seguridad, entre la carga: medicación, bala de oxígeno, instrumentación, etc. y los pasajeros. Además, deben ser rápida y fácilmente identificables desde el exterior con la imagen corporativa de la empresa y su función. Todos estos requisitos no los cumplen los vehículos particulares que utilizan los profesionales sanitarios es sus desplazamientos cuando son requeridos fuera del centro para atender llamadas urgentes. Además, los vehículos mixtos, deben ser conducidos por conductores profesionales que por supuesto cumplan con los requisitos de sueño y descanso pertinentes para desarrollar esta actividad, circunstancia que no se cumple durante las guardias que suponen jornada de trabajo de 24 horas seguidas.

Como consecuencia o aplicación de la ley, las normas viales consideran como falta grave o muy grave el hecho de conducir un vehículo adaptado exclusivamente para el transporte de viajeros, en el que se lleven mercancías de otro tipo sin cumplir las condiciones técnicas que garanticen la seguridad de su transporte.Considera como falta grave o muy grave el ejercicio de la actividad de transportista (cuando conducimos un vehículo con mercancías) sin la capacitación profesional requerida para ello. Considera como falta muy grave la conducción de vehículos que incumplan las normas, reglamentariamente establecidas, que regulan las actividades industriales que afecten de forma directa a la seguridad vial: caso específico de transportar la bombona de oxígeno en un vehículo no apropiado.Considera como falta grave o muy grave la conducción bajo circunstancias que disminuyan nuestra capacidad de reacción: la falta de descanso y privación de sueño es una de ellas.

Nacional de Salud en el artículo 15: prestación de atención de urgencia; y en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad: “dotar de los medios materiales precisos al personal para el desempeño de sus funciones”. La falta de un vehículo adecuado para el desplazamiento del personal sanitario fuera del centro cuando es requerido por una urgencia supone además un perjuicio grave potencial para el paciente que solicita la atención urgente, por las demoras que pueden producirse en la correcta prestación de la asistencia. La demora en recibir la asistencia sanitaria requerida puede suponer un grave perjuicio para el paciente aumentando la morbilidad y las secuelas de su patología, incluso ser motivo del fallecimiento del mismo. El profesional sanitario encuentra dificultades en el trayecto (tráfico) que no puede evitar al no ser un vehículo identificado para la asistencia sanitaria urgente. En el vehículo particular no pueden trasportarse los recursos materiales, necesarios para prestar la asistencia adecuada en determinados sucesos. Además, en caso de que sea necesario trasladar al paciente a un centro sanitario, no puede hacerse en el vehículo particular y debe solicitarse en esos casos, una vez que el médico comprueba el estado de paciente, un vehículo sanitario, de forma que se suman nuevos tiempos de demora que se evitarían si desde un principio se hubiera acudido con un vehículo sanitario adecuado.

El Tribunal Supremo (Sala de lo Social), el 27 de octubre 1997, frente a un recurso de casación interpuesto por la Confederación Sindical ELA/STV contra una sentencia del TSJ del País Vasco donde sentencia: el complemento de dispersión geográfica compensa los gastos de desplazamiento en los Equipos de Atención Primaria: no procede facilitar medios de transporte. ¿Pero esto se refiere también a la atención continuada?. ¿han evaluado la idoneidad del trasporte?

En este caso los dos medios de trasporte adecuados ambulancia con medico o la ambulancia con técnicos acompañados por el médico de urgencias del centro de salud, no estén disponibles. Y la ambulancia con conductor que podría trasladar al médico avisa de una demora de una hora por otro traslado.

El problema es que en el área de actuación últimamente en más de 50% el uso de la ambulancia con conductor supone una demora de más de una hora , esto supone que sólo se debería usar para la atención de niveles de triaje del 3 al 5…. Si no es posible evaluar una situación por teléfono para decidir sobre los medios a usar y se depende de un tercero ¿deberíamos ir a todos los avisos y que se colapse las urgencias? .

El hecho de que sea el profesional sanitario el que conduzca su vehículo particular, cuando debe desplazarse para prestar la asistencia sanitaria urgente fuera del centro, supone un riesgo laboral para el profesional, que, en situaciones de falta de descanso como ocurre durante las guardias, debe conducir con urgencia y estrés para desplazarse al lugar en el que se ha producido la urgencia médica, no siempre conocido y con dificultades para abrirse paso entre el tráfico o estacionar con rapidez. Situaciones que dificultan el acceso al lugar donde se requiere al profesional sanitario y suponen retrasos en la prestación de la asistencia sanitaria.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, en el capítulo IV, derechos y deberes, hace una clara alusión al derecho de recibir protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Por lo que, si se le impone al profesional sanitario la obligación de conducir en situaciones de estrés y falta de sueño y descanso se están incumpliendo estas leyes.

En este momento es necesario el conocimiento marco legal de responsabilidad ética, deontológica y legal por parte de todos miembros del equipo sanitario del centro de salud en relación a la denegación de asistencia.

La falta de atención de una urgencia real prima sobre la de una urgencia probable en el centro de trabajo. Un jurista alega cuando reflexiona sobre un juicio “¿qué hubiera ocurrido de no localizar una ambulancia en servicio?; ¿debería haber abandonado el médico el centro y haberse desplazado personalmente a atender la urgencia?; ¿podría haber opuesto su deber reglamentario de no abandonar el puesto? La jurisprudencia, en su análisis de supuestos parecidos a este último planteamiento mencionado, ha ido decantando como criterio justo y ejemplarizante, que el profesional sanitario no puede esgrimir el deber de permanencia en su puesto para desatender una urgencia que le exija abandonarlo, ni siquiera cuando por su cometido se encuentre en riesgo permanente de recibir una urgencia, y la situación sobrevenida que se le solicita atender se haya producido fuera del centro sanitario en el que trabaja. Dicho de otra forma: No puede esgrimirse como argumento para no salir del Centro la posibilidad de ser requerido en el mismo por una posible urgencia. El criterio es que prima siempre la urgencia real sobre la potencial. Artículo 196: El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.

La responsabilidad personal conlleva la obligación de responder de los propios actos, no solo desde el ámbito moral, sino por supuesto desde el ámbito legal, de modo que cuando se actúa de modo negligente, o cuando se omite el deber de auxiliar, la persona adopta una conducta con consecuencias jurídicas (penales y civiles), mientras que las consecuencias morales muchas veces quedan en el ámbito de lo íntimo y personal.

Para evitar la falta de asistencia el médico y ante la imposibilidad de encontrar operativo un trasporte adecuado va con un vehiculo particular. Avisa a los familiares que salgan a la puerta para evitar más espera y evitar más perdida de tiempo al ubicarse el aviso en zona rural y que se demore más la asistencia. Los conductores de ambulancia conocen la zona dónde trabajan. Los médicos no son conductores profesionales.

Los familiares entienden que deben sacar al enfermo a la puerta, en una silla con un bata de casa, con una hipoglucemia severa a las 12 de la noche.

Situación en que equipo que acude a la urgencia se encuentra con el enfermo.Una vez evaluado en este contexto, se inicia tratamiento de forma adecuada :

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La prisa hace que al poner una inyección de glucosa intravenosa ( glucosmon) el médico residente se pinché con aguja del paciente.

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Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento del material, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de como usarlo. También la distribución del personal que influyen en el uso adecuado de los mismos. Quien no ha llegado a un aviso y no tenia ….

Y factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno) que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la función en óptimas condiciones en el lugar de trabajo e incluye analizar si hubo distracciones, interrupciones, la temperatura, la luz, el ruido, el espacio disponible. Es evidente en este caso.

Actualmente no queda ninguna duda de que para afrontar la problemática de la prevención de los riesgos laborales, es imprescindible hacerlo desde una perspectiva integral, teniendo en cuenta el conjunto de factores que están presentes en la realización de una tarea y que puedan influir sobre el bienestar físico, mental y social de los trabajadores, determinando las condiciones de trabajo y que esto influye de forma inequívoca en la prevención de riesgos laborales.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales, en su artículo 14, convierte a las Administraciones Públicas, respecto del personal a su servicio, en el responsable de la Seguridad y la Salud de los trabajadores.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud, en donde se considera un derecho de los trabajadores recibir una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

A pesar de todo el paciente es atendido y solucionan el proceso agudo.

El doctor Saura apunta como elementos relacionados de forma trasversal : la relación médico paciente, la comunicación asistencial, la mala comunicación, y su traducción prototípica como puede ser el encuentro difícil entre paciente y médico (también definida menos acertadamente como paciente difícil); la gestión de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, los eventos adversos y su traducción en su imagen más prototípica que son los errores clínicos; y la formación de los profesionales, la práctica reflexiva, y su imagen: los incidentes críticos, y el informe de incidente crítico (según Flanagan) como instrumento formativo. Y dice ratifico esto con esta frase: “Las consultas urgentes, los problemas surgidos por mala comunicación con el paciente, los errores de la práctica médica son, entre otros, el marco en el que acontecen los incidentes críticos”.

  • Orden de 3 de septiembre de 1988 por la que se desarrolla el Reglamento de la Ley de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el RD 1211/1990 de 28 de septiembre, en materia de transporte sanitario por carretera.
  • Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial.
  • Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores y modificaciones posteriores

www.mineco.gob.es/stfls/mineco/economia/ficheros/pdf/TRANSPORTEsanitario.pdf

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TEP : “Conocer el pasado ayuda a entender el presente y cambia el futuro”

Largamente he permanecido mirando mis largas piernas,
con ternura infinita y curiosa, con mi acostumbrada pasión,
como si hubieran sido las piernas de una mujer divina
profundamente sumida en el abismo de mi tórax:
y es que, la verdad, cuando el tiempo, el tiempo pasa,
sobre la tierra, sobre el techo, sobre mi impura cabeza,
y pasa, el tiempo pasa, y en mi lecho no siento de noche que
una mujer está respirando, durmiendo desnuda y a mi lado,
entonces, extrañas, oscuras cosas toman el lugar de la
ausente,
viciosos, melancólicos pensamientos
siembran pesadas posibilidades en mi dormitorio

Ritual de piernas de Neruda

Contexto clínico:

Hombre  que acude a la consulta para ver la evolución de una neumonía . Esta infección  se  había sospechado en el centro de salud en urgencias, y posteriormente el paciente fue  derivado al hospital donde se había confirmado el diagnóstico. Refería que   evoluciona favorablemente con regresión del dolor  torácico . Pues el motivo de consulta a urgencias fue que presentó de forma brusca un cuadro clínico caracterizado por malestar torácico lateral izquierdo que se señala a punta dedo, acompañado de  tos . No tubo fiebre. Destacaba a la exploración física una frecuencia respiratoria de 18 ciclos por minuto, la oximetría 97.  Sin fiebre. La radiografía de tórax  del hospital  demostraba imagen basal  izquierda.

La auscultación cardiopulmonar era normal , lo cual era inusual en tiempo trascurrido del  diagnostico referido de neumonía .

Me siento tras exploración y le digo “ la auscultación es normal”

Entonces el paciente dice : además quería decirle si considera que debo adelantar mi cita con el cirujano vascular porque tengo varices importantes pero nunca se me habia inflamado la pierna , a pesar de que las tengo tiempo.

Le indico que debo valorar la pierna y me dice que sólo era una pregunta que se tenía que quitar la media. Le vuelvo a indicar que se la quite. Presentando una tromboflebitis de toda la safena interna , con edema de la pierna.

Se le realiza ecografía con valoración de la compresibilidad del sector femoral,  poplíteo   ..Se deriva al hospital para ecografía reglada donde se confirma una tromboflebitis de safena y poplítea y sector distal.

Además se confirma un trombo- embolismo   pulmonar sospechado por la clínica : edema en miembro sugerente TVP +dolor torácico a punta de dedo+ ausencia de fiebre.

Para poder realizar buena entrevista siempre se debe comenzar por un buen dominio del entorno , sin las condiciones necesarias como son: disponer de historial, tiempo y privacidad podemos tener errores  . Durante una epidemia de gripe , con una media de 200 pacientes en atención a urgencias en un centro de salud donde 80 % son procesos de gripe y complicaciones respiratorias de la misma .

Es fácil dar por sentado  el motivo de la consulta cuando coinciden los síntomas del paciente , con síntomas que estas viendo de forma recurrente ese día. Realizando de forma inconsciente preguntas cerradas dirigidas al diagnostico más probable. Además los pacientes, sobretodo los que en su trabajo están en contacto con la sanidad, tiene una apreciación subjetiva  de que les pasa y del entorno en que están :” en urgencias digo los síntomas que considero agudos y relacionados, en su medico de cabecera suele”, “si le deja” expresar todas sus molestias , incluso las que no consideraba el relevantes para el caso agudo. Esto unido a la continuidad de asistencia hace que el medico de cabecera tenga mas información ( amigos, nadie a estas alturas debería creer que sabe más o pensar que ofrece mejor asistencia, sino que dispone de más tiempo en ocasiones, mejores medios diagnósticos, o mejor información recabada de historia clínica mas completa )

Por lo que todos debemos intentar en el primer minuto delimitar todas las demandas .: “le pasa algo más o se nota otras molestias….” Además cuando algún síntoma no cuadra, como la ausencia de fiebre, re-evaluar otros diagnósticos posibles , ampliando las preguntas .

También la demanda exagerada nos agobia e impide  revisar de forma exhaustiva las co- morbilidades,  sobre todo si el paciente no las expresa y es joven teniendo menor probabilidad de tener enfermedades concomitantes. Entonces tendemos a realizar el diagnostico mas probable y producir un cierre prematuro del diagnostico . Esto es un error del sistema por una que  mala planificación por episodios agudos que desbordan los recursos de personal.

El cierre prematuro  se produce por  uso inadecuado de los heleuristicos.( Este procedimiento consiste en realizar juicios en la medida en que algunas situaciones se parecen a otras situaciones o categorías). Es decir, se trata de juzgar la probabilidad de que una persona, acción o sujeto pertenezca a un conjunto o categoría fijándose en la semejanza entre el mismo y los miembros del grupo .El juicio, por tanto, se basa en determinar si la persona, acción o suceso es representativo de una clase (juicio de representatividad) y si se decide que lo es, se juzgará que es probable que pertenezca a esa clase (juicio por representatividad).

La placa de tórax del TEP ( trombo-embolismo pulmonar) tampoco es especifica:

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La corrección de este error se tiene en cuenta el mayor  uso de protocolos y considerar alternativas y co- morbilidades  en paciente que estamos valorando.

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Siempre contemplar diagnósticos diferenciales, en primaria reflejarlos por escrito como otras posibles hipótesis diagnósticas , para retomar al inició del razonamiento clínico si el paciente no evoluciona de forma esperada.

La continuidad de la asistencia que se garantizó por quién atendió al paciente en el hospital, dio lugar a que paciente acudiera a consulta, y refiriera toda la sintomatología y se realizara un diagnostico correcto.

 

El perfil del dolor torácico en  trombo embolismo pulmonar (TEP) se caracteriza por un dolor similar al pleurítico, en su mayoría, que asocia tos, disnea, hemoptisis y, a veces, fiebre , cuya exploración física se distingue por taquicardia, taquipnea, hipotensión, aparición  de un soplo eyectivo en foco pulmonar y un desdoblamiento del 2.º tono. Se asocian con cierta frecuencia a signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores(recomendaciones practicas para medico de familia).

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Cuando un paciente llega con dolor a un centro de salud , es un error no tener en cuenta todos los profesionales que interacciona el paciente para evitar demorar siagnosticos relevantes:

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Luego tras la sospecha diagnostica dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TEP:

Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad, dímero D y angio- TAC:

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La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia pulmonar. El diagnóstico y tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda es importante debido a su frecuente asociación con el trombo embolismo pulmonar (TEP), el cual presenta una elevada tasa de mortalidad sin tratamiento la mortalidad es 30 % ( bibliografía tres).

Los principales síntomas y signos : Dolor, edema blando y con fóvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de la piel: cianosis o eritema, circulación colateral: dilatación de venas superficiales, cordón venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsi-flexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º. Por otra parte la mayoría de las TVP dístales suelen ser asintomáticas.

Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TVP:

Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad:

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El dímero D es un marcador sensible, pero no específico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confirmar el diagnósticos

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El doppler es un método sensible, no invasivo, no utiliza radiación ionizante, se realiza al pie de cama y es fácilmente repetible, lo cual lo convierten en el método de elección para el diagnóstico de TVP. • Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la fiabilidad del eco-doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la flebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especificidad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73%. . Además tiene la ventaja de poder realizar diagnósticos que simulan clínicamente trombosis como el quiste de Baker, celulitis y lesiones musculares.

 

La exploración inicial del paciente se realiza en decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (anti-Trendelenburg), lo cual permitirá un relleno más rápido de la almohadilla venosa plantar y del plexo sóleo tras su expresión manual. En pacientes con buena movilidad, el decúbito prono es mejor posición para valorar la vena poplítea y soleo-gemelares. En pacientes obesos o con abundante aire intestinal la exploración de las venas iliacas y vena cava inferior se realiza mejor en decúbito lateral.

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VSI: vena safena interna, VFC : vena femoral común, AFC: arteria femoral común

La finalidad de que por la acción de la gravedad se consiga una distensión mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor. Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas comprobando su compresión completa. Se debe explorar por la parte posterior desde el hueco poplíteo hasta la zona maleolar, de tal forma que desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna las venas tibiales posteriores. La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemio. En presencia de trombosis venosa a nivel femoral o ausencia de flujo venoso espontáneo modulado por la respiración, es necesaria la exploración del sector ilio-cava. La ausencia de aumento de flujo a nivel femoral cuando se comprime manualmente la masa sóleo-gemelar también debe obligar a la exploración minuciosa del sector venoso ilio-cava.

Trombo  Agudo:  Imagen hipoecogénico o trombo  Crónico:  Imagen de  mayor ecogenicidad

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Homogeneidad del trombo  Agudo: Homogéneo e Imagen   Crónico: heterogéneo

Alteración del calibre de la vena  Agudo: Aumento del calibre y  Crónico: Reducción de calibre

Ausencia de flujo o flujo mínimo en las TVP parciales o en resolución  Ausencia de compresividad de la vena

Trombosis Infrapatelar en diferentes pacientes: La trombosis de las venas tíbiales y peróneas puede afectar a una de sus ramas  o ambas . La trombosis venosa profunda también puede afectar a los senos venosos soleó gemelares

Trombosis Superficial: A)Se observa trombosis en la unión safeno-femoral sin compromiso de la vena femoral común. También se evidencia trombosis del tronco safeno magno  y de tributarias epifasciales. La trombosis venosa soleo gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30% de estas localizaciones pueden progresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP (16). Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de trombo embolismo venoso, para descartar dicha progresión proximal.

El signo directo más fiable de diagnostico de TVP lo constituye la visualización directa del trombo y la ausencia de compresibilidad de la vena.

Entidades que simulan clínicamente TVP y son frecuentemente diagnosticadas mediante el estudio eco gráfico.

A) Lesión muscular: Desgarro parcial del gemelo interno (Flecha) Celulitis: Engrosamiento y edema del tejido celular subcutáneo (TCS), Quiste de Baker: Colección líquida entre el gemelo interno y semimembranoso que en corte axial adquiere forma de “C “ característica, también conocido como “signo de la herradura”. (QB: Quiste de Baker)

Autores :Cecília Guillén y Pablo Mateo

Guías de consulta de atención primaria.

JIMENEZ DIAZ, José. ECO Músculo esquelética. 1ª ed. Madrid, España: Marban, 2010.

http://www.cdvni.es/wp-content/uploads/2017/01/GuiaDIV.pdf

 

 

 

CRISIS ADDISONIANA : LA CLAVE DIAGNOSTICA ES LA HISTORIA CLÍNICA

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“Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.” (Pedro Laín Entralgo) “La figura del Dr. Arrieta constituye todo un homenaje al médico amigo, quien no sólo le administra la medicina, sino que, con su brazo izquierdo, le abraza y le conforta.” 

Contexto clínico : Llama por teléfono al Centro de Salud,   la hija de un paciente desde su domicilio , su padre le ha avisado que estaba resfriado con fiebre  y además se fatigaba y le dolía el pecho. Le indicamos que le mandábamos una ambulancia , pero la hija dice que no sabe la situación real y va a  ha verlo a casa , si lo ve mal me llama y si no lo trae al Centro .

Me llaman a urgencias a 15 minutos porque lo habían  traído. Es una consulta de un paciente que desconocemos , porque su médico no esta de servicio al encontrase saliente de guardia.

Es un paciente  de 80 años   que desde el día anterior no se encuentra bien  , con fiebre y fatiga. Consultamos  los antecedentes personales del enfermo en la historia clínica  :  destacando como relevantes la hipertensión arterial crónica, insuficiencia cardíaca y panhipopituitarismo en tratamiento con sustitutivo. Y solicitamos EGC, medición de tensión arterial, glucemia y saturación . Dejamos a la residente de familia que implementara  los datos de la historia y me  avisara cuando se realizaran las pruebas .

En la anamnesis presentaba  mal estado general, hipotensión, ortostatismo y alteraciones del comportamiento  confusión, disnea de reposo y dolor opresivo precordial sin irradiación , sin sudoración ni vómitos acompañantes.

En la exploración : hipotensión, TA 80/50 mmhg, deshidratación y alteración del nivel de conciencia sin llegar a coma . Palpitaciones y disminución de murmullo vesicular con  crepitantes escasos.

Electrocardiograma : Arritmia cardiaca a 150 con RR irregular y ausencia de p, sin trastornos en la repolarización  .

No presentaba alteraciones en el segmento S-T , ni  ondas T (onda de re-polarización) picudas , ni ondas P de bajo voltaje , QRS amplios sugerentes de trastornos hidro-electrolítico, pero si dolor torácico opresivo.

Medidas que adoptamos en   el centro de salud :

Realizamos medidas generales de mantenimiento y control:

Colocación de una vía periférica y mantenimiento de las vías con suero fisiológico  .

Se le coloca camilla incorporada y mascarilla alto flujo.Colocación de una mascarilla tipo ventimax al 50 %.

Monitoritorización electrocardiográfica  continua. En este caso se indicó monitorización inicial.

Todas las arritmias que requieran remisión hospitalaria deben estar monitorizadas hasta la llegada de transporte adecuado . Además en la crisis de Addison se puede producir  hiperpotasemia que podemos sospechar por los cambios electrocardiográficos:

La primera manifestación es la presencia de ondas T picudas, altas y con mayor tendencia a la simetría, sin alteraciones del segmento ST o del QT. A medida que los niveles son mayores, aparecen alteraciones del segmento ST, con desaparición de la onda U . Cuando los niveles son mayores de 6,5 mEq/L, hay alteraciones de la conducción, tanto intra-auricular, como auriculo-ventricular o intra-ventricular. Ello se manifiesta en la presencia de ensanchamiento de la onda P , con prolongación del PR , disminución de la onda R y ensanchamiento del complejo QRS . En la hiperpotasemia extrema, puede llegar a desaparecer la onda P , y el complejo QRS adopta una forma empastada o bifásica , antesala de complicaciones graves como la asistolia o la fibrilación ventricular.

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Por lo que es necesaria la  monitorización electrocardiográfica y valorar el uso de gluconato cálcico en casos graves.

Un control de constantes secuencial (Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, Saturación de  O2 ).

Se opto por iniciar tratamiento por indicación de la guía clínica con antiarritmicos:

La guía indica la necesidad de antiarritmicos cuando:

  1. Frecuencia cardiaca (FC) extrema (< 50 o >120 lpm) y/o síntomas severos asociados (IC, ángor, síncope): iniciar tratamiento y derivar a centro hospitalario como se hizo solicitar SAMU.

Puesto que los criterios de hospitalaria urgente son:

  1. Pacientes con FA e inestabilidad hemodinámica.
  2. FA asociada a Wolf-Parkinson-White.
  3. Pacientes con FA en los que claramente se pueda identificar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversión).
  4. Pacientes con FA con FC >120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope.
  5. Pacientes con FA con FC < 50 lpm y síntomas por bradicardia.

Se administro digoxina , pero no en la dosis recomendada de carga que son dos ampollas en 30 minutos, sino una  ,hasta la llegada del SAMU que puso una ampolla más.

El   principal factor de decisión para optar por digoxina fue la presencia de  insuficiencia cardiaca aguda en el momento de la vista en un paciente con fibrilación auricular de origen incierto en el tiempo. Se sabe que una FA mas de 48 horas se deben evitar fármaco que puedan revertir la arritmia sin previa anticoagulación . No se sospecho IAM inicial porque  el paciente no mostraba en ECG una elevación  del ST . Si ante la presencia FA rápida ,un angor hemodinámico .

Además  la insuficiencia cardiaca limita el uso de fármacos con efecto inotrópico negativo. Las recomendaciones dicen en FA con IC descompensada: iniciar el tratamiento en medio extrahospitalario y derivar al hospital de referencia. Tratar primero la IC ya que la FC elevada puede ser una respuesta adaptativa a la ICC y  en este caso también a la hipotensión severa de crisis de Addison. Pero en nuestro caso estaba  hipotenso y no se podía administrar diuréticos.

La digoxina tiene un inicio de acción lento y una eficacia limitada, por eso cuando no existe contraindicación, como en nuestro caso en el que el paciente estaba  con insuficiencia cardiaca y no se pueden dar fármacos inotropicos negativos. Los beta-bloqueantes  o calcio-antagonistas no dihidropitidinicos  por su eficacia y rapidez son de primera elección. De hecho el médico de la ambulancia le dijo al residente  que le auscultara al paciente para  ver si existían crepitantes , y confirmar la presencia o no de insuficiencia cardiaca con el fin de tener otras opciones terapéuticas. Le aseguré que estaba en IC y por eso se habia optado por digoxina.

Si no se consigue control de frecuencia cardíaca y el paciente esta en situación critica, añadir amiodarona iv (en lo posible, tratar de evitar por riesgo de conversión a RS en paciente no anti-coagulado, como es el caso).

Algún compañero hubiera iniciado con amiodarona, porque está indicado cuando existe insuficiencia cardíaca  o cardiopatía estructural , y es más eficaz y rápida  en corto plazo.  Además ,aunque que en este momento no constaba cardiopatía estructural,  luego la infección respiratoria y o posible  cardiopatía isquémica  que se identifica durante  el ingreso pudieron ser el desencadenante de la crisis adrenal .

También es posible pensar que la infección respiratoria ha desencadenado la crisis adrenal y el estado de hipotensión e hipo- perfusión en el contexto de una arritmia cardiaca por fibrilación  han producido la cardiopatía isquémica, puesto que ECG inicial era normal.

Por lo tanto se puede  usar la amiodarona como fármaco que controlase el ritmo en pacientes en fibrilación  auricular e insuficiencia cardíaca concomitante o cuando haya hipo-tensión (I;B).

Se administra intravenosa: -ampollas de 150mg de amiodarona=3ml…Bolo inicial: 300 mg de amiodarona intravenosa en 100 ml en suero fisiológico a pasar en 20 minutos.

Los antiarrítmicos grupo IC: flecainida  y propafenona   están contraindicados en  insuficiencia cardíaca grave ( nuestro paciente tenia antecedentes de insuficiencia cardíaca y estaba con disnea),  cardiopatía isquémica ( nuestro paciente venia con dolor precordial , mio- cardiopatía  y. patología valvular

¿Existía inestabilidad hemodinámica en nuestro paciente?

Los criterios de inestabilidad hemodinámica son los  siguientes:

  • Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.
  • Disfunción orgánica: angina grave, insuficiencia cardiaca grave, compromiso en perfusión periférica, deterioro de la función renal (oligoanuria), disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.
  • Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Se considera que el paciente está inestable si cumple más de un criterio .

Este paciente podía entra en los criterios, pero cuando llego el transporte medicalizado , había remontado de TA, y  se decidió implementar el tratamiento digoxina, y no se consideró  la cardio-versión indicada .

El paciente estaba consciente por lo que si se hubiera precisado  esta maniobra de cardio-versión se debe sedar en nuestro caso con:

. MIDAZOLAM  :– ampollas de 15mg=3ml (1ml=3mg) – Dosis de 7 a 15mg iv.

puesto que el midazolam es de elección en el paciente hipotenso.

En este paciente con dolor torácico, disnea y arritmia cardíaca  con hipotensión inicial de 80/50 mmhg y con respuesta escasa fluido- terapia  mientras llegaba del transporte medicalizado  , se debería tener en cuenta la crisis adrenal por los antecedentes de pan- hipo-pituitarismo  . Diagnostico de sospecha  afianzado  ante la falta de respuesta a catecolamina  ( dobutamina) que le se le puso en la ambulancia por personal sanitario acompañante mientras llegaba al hospital, ante la  caída de nuevo de  la presión arterial.

En las crisis addisonianas  esta indicado infundir 2-3 l de suero salino isotónico (0,9%) . Pero en nuestro caso la  percusión se realizó  mas controlada ,debido a que el paciente estaba en insuficiencia cardíaca.

Habría sido necesario ante la sospecha de la crisis iniciar tratamiento en centro se salud con  Actocortina (hidrocortisona) 100 mg i.v. en bolo.

Ya en el hospital Asegurar un acceso intravenoso de gran calibre .Continuar con la perfusión de líquidos controlado en emergencias reduciendo  el ritmo en las 24-48 h siguientes.

Continuar con actocortina a dosis de 100 mg/6 h i.v., reduciendo esta dosis a la mitad según el paciente se vaya estabilizando.

Si en el hospital no sabemos los antecedentes  y  nos encontramos ante un paciente con hipotensión refractaria a volumen con hiperpotasemia, acidosis metabólica e hipona tremía debemos sospechar una crisis addisoniana; hasta confirmar el diagnóstico administraremos hidrocortisona 100 mg iv en bolo y 100 mg en perfusión continua cada 8 horas

Habrá que mantener el tratamiento glucocorticoide 3-5 días .

Como siempre lo más importante es la historia clínica exhaustiva  para llegar al diagnostico . Dónde insistiremos  sobre el antecedente personales , la ingesta de medicación, la ingesta de corticoides .Otros antecedentes y  que nos pueda mostrar signos de Addison pre-existente  o de posibles causas desencadenantes de la crisis , y sobre todo el incumplimiento terapéutico ( ya en el hospital la hija dijo se le habia olvidado la medicación sustitutiva) , traumatismos , cirugías , infecciones.

Además de los datos referidos del caso , resaltar que  los pacientes con Addison pueden presentar  náuseas y vómitos, dolor abdominal, astenia y anorexia, mialgias y artralgias , fiebre (secundaria al proceso subyacente y potenciado por el hipocortisolismo),  híper pigmentación de  superficies  de extensión areola  cicatrices  mucosas  encías  que no presentaba.  También puede producirse un shock. La presencia de dolor abdominal y fiebre puede hacer incurrir en el diagnóstico erróneo de abdomen agudo, con el consiguiente riesgo vital si un paciente en estas condiciones es intervenido.

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Debemos buscar la causa precipitante y tratarla : en este caso posible infección respiratoria y posteriormente  arritmia cardíaca por fibrilación (AC x FA) y dolor torácico sin modificaciones en ECG e insuficiencia cardíaca

El fracaso en la secreción de hormonas de vida media corta, glucocorticoides y mineralocorticoides, por parte de la corteza suprarrenal, cuyo papel es esencial en la regulación de la tensión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y metabolismo hidrocarbonado, puede constituir una entidad clínica grave, que hay que reconocer para proceder a su tratamiento en Urgencias desde el inicio.

La urgencia cardio-vascular  y la escasa frecuencia de las crisis adrenérgicos  en  el ámbito de atención primaria no pueden hacernos olvidar que estos pacientes la medida principal es suplementar el déficit y dar actocortina 100 mg IV , ya en centro de salud . Esto se consigue prestando atención a los antecedentes de la historia clínica, y en caso de desconocimiento de la patología de base , un  cuadro de hipotensión que no mejora con fluido terapia y aminas tenerlo presente. No debemos olvidar nunca  aumentar las dosis de glucocorticoides de manera profiláctica ante situaciones de estrés, como son infecciones, partos, cirugías, …. para evitar las crisis addisonianas.

La educación al paciente y los familiares es relevante para evitar crisis por medicos y enfermeros al cuidado de los pacientes.

“Prevenga las crisis de Addison:

Tome medidas para protegerse de una crisis de Addison.

  • Tome su medicamento regularmente.
  • Evite la deshidratación. Tome muchos líquidos.
  • Cuide su salud. Evite los lugares muy concurridos durante los períodos del año en que hay muchos casos de gripe.
  • Practique una buena higiene. Lávese las manos frecuentemente.
  • Pregúntele a su médico sobre las vacunas que le ayudan a estar sano.
  • Si se enferma, tome medicamento adicional según las indicaciones de su equipo médico.
  • Si no puede retener el medicamento porque está vomitando, aplíqueselo con una inyección, según las indicaciones de su equipo médico.

Otros cuidados en la casa

  • Tome todos los medicamentos exactamente según le indiquen. Tendrá que tomar hormonas de reemplazo durante el resto de su vida.
  • Obtenga un brazalete de información y alerta médica que diga “Enfermedad de Addison: se requiere reemplazo de esteroide diariamente (Addison disease: steroid replacement required daily)”. Llévelo en todo momento por si se presenta una emergencia.
  • Debe informarles a todos los proveedores de atención médica (incluso dentistas, cirujanos y especialistas) que usted tiene la enfermedad de Addison.
  • Es posible que sea necesario duplicar o triplicar su dosis si usted se lesiona o se enferma de gravedad. Pídale a su médico que le explique cuándo y por qué podría necesitar aumentar su dosis de esteroide. Lleve un equipo de inyección de esteroide para las emergencias según le indique su médico. Usted podría necesitar una inyección de emergencia si tiene un accidente.
  • Antes de realizarse una cirugía, dígale a su médico o cirujano que usted tiene la enfermedad de Addison. Es posible que necesite aumentar su dosis de esteroide.
  • Vaya a todas las visitas de control para ver a su médico.

Seguimiento .Haga una cita de control, según le indique nuestro personal”.

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http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL18/vol_2/abcde_3_vol18_n2.pdf

 

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/62/1428/31/1v62n1428a13030049pdf001.pdf

http://myhealth.umassmemorial.org/RelatedItems/3,86625

 

 

 

“Mi patria es mi corazón” Nacionalismo

 

Como interpretar el mundo y el papel del hombre siempre esta sobre el tapete de nuestra mesa, sobre el asfalto y en la punta de nuestra lengua. Aunque algunos nos gustaría, no podemos esconder la cabeza en nuestros queridos libros .

Pero como siempre realidad y ficción son caras de una misma moneda que abarca de lo concreto a lo abstracto  y nos hacen reflexionar sobre lo cotidiano. Para Borges “Hay una voluntad que se encarna en cada uno de nosotros y produce esa representación que es el mundo”y la voluntad es la fuerza . Para los creyentes esa fuerza estará fuera  del mundo, para los no creyentes es  inmotivada e impersonal y esta en el mundo.

Borges hace una abstracción acercándose a  Schopenhauer descubriendo el plano general del universo,  la permanencia del ser postula que sólo hay un puñal, que es todas las armas de la historia, y una sola persona, la que define en el poema “Tú”:

Un solo hombre ha nacido, un solo hombre ha muerto en la tierra. Afirmar lo contrario es mera estadística, es una adición imposible. No menos imposible que sumar el olor de la lluvia y el sueño que antenoche soñaste.

Ese hombre es Ulises, Abel, Caín, el primer hombre que ordenó las constelaciones, el hombre que erigió la primer pirámide, el hombre que escribió los hexagramas del Libro de los Cambios, el forjador que grabó runas en la espada de Hengist, el arquero Einar Tambarskelver, Luis de León, el librero que engendró a Samuel Johnson, el jardinero de Voltaire, Darwin en la proa del Beagle, un judío en la cámara letal, con el tiempo, tú y yo.

Un solo hombre ha muerto en Ilión, en el Metauro, en Hastings, en Ausbitz, en Trafalgar, en Gettysburg.

Un solo hombre ha muerto en los hospitales, en barcos, en la ardua soledad, en la alcoba del hábito y del amor.

Un solo hombre ha mirado la vasta aurora.

Un solo hombre ha sentido en el paladar la frescura del agua, el sabor de las frutas y de la carne.

Hablo del único, del uno, del que siempre está solo. (BORGES)

 

En su relato “El Congreso”: Don Alejandro, un uruguayo que no ha logrado hacerse elegir como diputado en el Congreso de su país concibe una idea para desquitarse : fundar el Congreso del mundo. Tras 4 años de plan renuncian y  concluyen que el Congreso del mundo existe de hecho, pero está compuesto de cada individuo, de cada parcela de realidad, de cada acontecimiento. La última noche, Don Alejandro invita a sus amigos “a mirar el Congreso”: Algo de lo que entrevimos perdura —el rojizo paredón de la Recoleta, el amarillo paredón de la cárcel, una pareja de hombres bailando en una esquina sin ochava, un atrio ajedrezado con una verja, las barreras del tren, mi casa, un mercado, la insondable y húmeda noche—pero ninguna de esas cosas fugaces, que acaso fueron otras, importa. Importa haber sentido que nuestro plan, del cual más de una vez nos burlamos, existía realmente y secretamente y era el universo y nosotros. (Borges)

Asistimos  a una época de  comunicación global , “donde los cambios en los aspectos íntimos de la vida personal están directamente ligados al establecimiento de conexiones sociales de muy amplio alcance el nivel del distanciamiento espacio-temporal introducido por la alta modernidad es tan extenso que, por primera vez en la historia humana el «yo» y la «sociedad» están interrelacionados en un ambiente global”.

En muchos aspectos, el  camino de la globalización es  bueno, puesto que permitiría  el  abordaje de problemas de ciudadanos que no se restringen a cuestiones locales, ni siquiera, continentales, como son los beneficios de la globalización sobre todo en el terreno ecológico, al poner en evidencia los agudos problemas del Medio Ambiente ; en el terreno penal y judicial colaboración internacional y normas que garanticen los derechos humanos  ;  en el mismo terreno económico con  una mayor creación de riqueza, debido a la eliminación de barreras arancelarias y al fomento de los intercambios económicos, la eventual especialización de cada país en el tipo de producción de aquellos artículos que mejor y más eficientemente produce; el estímulo a la creatividad y una medicina eficaz contra el miedo de muchas sociedades al cambio y la innovación.

En este contexto  Drucker afirma : «El tribalismo no se opone al transnacionalismo; es su polo. Precisamente porque el mundo se ha vuelto transnacional en tantas formas y tiene que hacerse más transnacional aún, los pueblos necesitan definirse a sí mismos en términos que puedan comprender”.

Pero algunas veces por encima de las ventajas de la globalización , se ven los escollos  y no sirve para unificar sino que, antes al contrario, se extiende  el virus de la autoidentificación y, por tanto, del etnonacionalismo. Se ven amenazados por las desventajas , algunas de ellas son la perdida: de la solidaridad intergrupal y regional, de la protección de los ciudadanos ante la violencia física y moral, de la identidad cultural con todas sus implicaciones, positivas para la cohesión social y la seguridad del grupo y de la sociedad.

Las teorías en la que se sustenta el nacionalismo es el compromiso con lo individual , no con lo universal puesto que  lo que permite la realización del hombre es la  comunidad como ámbito de realización y  exaltación de la cultura propia. Castells “en un mundo globalizado como el nuestro, la gente se aferra a su identidad como fuente de sentido de sus vidas”

Ortega escribía : «La vida, como aceptación de la circunstancia, implica, según se ha visto, que el hombre no puede salvarse si, a la vez, no salva su contorno.» Pero con grandes matices.“Los nacionalismos no son nada, sólo una manía, un pretexto para escapar de la necesidad de inventar algo nuevo, alguna gran empresa. Sus métodos primitivos de acción y el tipo de hombres que lo lideran revelan que es lo opuesto a la creación histórica. Solo la determinación de construir un gran grupo de personas del continente daría nueva vida a los pulsos de Europa. Se empezaría a creer en ella de nuevo”.“La Rebelión de las Masas“, 1929.«El nacionalismo es el hambre de poder templada por el autoengaño»

Las doctrinas del nazi fascismo,  el nacionalismo, etc., son manifestaciones idiotas; mas quienes creen en ellas logran caldear enormemente sus corazones a través de estas creencias; y esta excitación inmediata les hace olvidar los desastres a largo plazo que son la consecuencia inevitable de semejantes creencias”. Adoux Huxley, 1894-1963.

 “Yo soy español integral, y me sería imposible vivir fuera de mis límites geográficos; pero odio al que es español por ser español nada más. Yo soy hermano de todos y execro al hombre que se sacrifica por una idea nacionalista abstracta por el solo hecho de que ama a su patria con una venda en los ojos. El chino bueno está más cerca de mí que el español malo. Canto a España y la siento hasta la médula; pero antes que esto soy hombre del mundo y hermano de todos. Desde luego, no creo en la frontera política”

Federico García Lorca (poeta, dramaturgo y prosista; 1898-1936)

Cuando  a Albert Einstein le preguntaron si se consideraba alemán o judío, 1929

“El nacionalismo es una enfermedad infantil. Se trata del sarampión de la humanidad” .

La raza es un fraude. Todos los pueblos modernos son un conglomerado de tantas mezclas étnicas que no existe ninguna raza pura. (Entrevista en Saturday Evening Post).

Visto lo denostado que esta hoy usar  el concepto de la  raza como acicate de acción  en política   por acontecimientos históricos execrables , se acude al concepto de etnicidad.. “Anthony Giddens Escribió :“…etnicidad son las prácticas culturales y perspectivas que distinguen a una comunidad dada de personas. Los miembros de los grupos étnicos se ven a sí mismos como culturalmente diferentes de otros agrupamientos en una sociedad y son percibidos por los demás de igual manera. Hay diversas características que pueden servir para distinguir unos grupos étnicos de otros, pero las más habituales son la lengua, la historia o la ascendencia (real o imaginada), la religión y las formas de vestirse y adornarse”

Lord Acton escribió  que el  liberalismo y nacionalismo eran ideologías opuestas y que el nacionalismo era una regresión, un anacronismo histórico que separaba a los seres humanos en base a su lengua, religión o cultura. En cambio, el respeto al hecho diferencial y al pluralismo era la espina dorsal de la doctrina liberal y garantizaba que personas de diferentes razas y nacionalidades pudiesen convivir en paz bajo un mismo Estado, sin perder sus señas de identidad y sin tener que recluirse en nichos con sus iguales.

“Pero si usted escarba en las raíces ideológicas del nacionalismo, éstas son un rechazo de las formas democráticas, un rechazo a la coexistencia en la diversidad, que es la esencia de la democracia. Por eso yo combato el nacionalismo en todas sus manifestaciones”. Mario Vargas Llosa, 1936.

Desgraciadamente como los factores de riesgo   cardiovasculares nos predicen la patología isquémica,   los síntomas ya anunciaban hace tiempo, los últimos hechos acontecidos en la realidad.

La ideología del siglo XXI debe  ser el humanismo global, pero tiene dos peligrosos enemigos: el nacionalismo y el fundamentalismo religioso… El nacionalismo es algo intrínsecamente malo por dos motivos. Primero por creer que unas personas son, por su pertenencia a un grupo, mejores que otras. Segundo, porque cuando el problema es el otro, la solución implícita de este problema siempre será el otro”.

(Ryszard Kapuściński, 1932-2007).

El nacionalismo en general es imbecilizador, aunque los hay leves y graves, los del forofo del alirón y el que se pone el cuchillo en la boca para matar. Hay gente sin conocimientos históricos, el nacionalismo atonta y algunos son virulentos. Afortunadamente en Cataluña la situación es diferente a la del País Vasco, aunque esa minoría es una alarma que nos dice que algo hay que hacer. El nacionalismo es una inflamación de la nación igual que la apendicitis es una inflamación del apéndice“. Fernando Savater, 1947

“El nacionalismo halaga nuestros instintos tribales, nuestras pasiones y prejuicios, y nuestro nostálgico deseo de vernos liberados de la tensión de la responsabilidad individual que procura reemplazar por la responsabilidad colectiva o de grupo”. Karl Popper (1902-1994)

Acton , ya dijo  que la «nacionalidad» no aspiraba ni a la libertad ni a la prosperidad, sino que, si le era necesario, sacrificaba ambas a las necesidades imperativas de la construcción nacional.

Las consecuencias individuales del nacionalismo se viven hoy.

En realidad Borges , este autor  que nos gusta y que entendemos aquellos que pensamos la literatura diluye nuestros limites y nos hace universales, concluye : “El mundo, desgraciadamente es real; yo, desgraciadamente, soy Borges.

Nadie se puede amparar en el colectivo para dirimir la responsabilidad individual de sus actos.

En las sociedades democráticas, cada ciudadano es responsable de sus propias acciones. Los ciudadanos deben dar buen ejemplo a los demás sirviendo a sus comunidades o protegiendo el medio ambiente. Comportarse como un ciudadano responsable entraña lo siguiente: Respeto a las normas y leyes de la sociedad, conocimiento de las cuestiones y los puntos de vista de los demás, y participación en la sociedad ejerciendo el derecho al voto y debatiendo los temas con los demás.

Conocer cómo funcionan las instituciones del gobierno también es un factor importante. Esto significa que los ciudadanos deberían estar informados de  cómo se aplica la ley, para que puedan proteger sus derechos. Porque las decisiones políticas  , que son la responsabilidad de los representantes políticos a nivel local y general , afectan la vida de las personas, ya sea de modo directo o indirecto. Cuando un poder político local, asume competencias que corresponden a un poder general, sin usar los cauces legales , el ciudadano se encuentra en conflicto . 

 El ciudadano  puede encontrar una brecha, en la situación irregular creada,  entre  la relación entre el Derecho y el Poder político, y a partir de entonces siente la limitación  libertades que el considera irrenunciables,. “Nadie puede transferir a otro su derecho natural o su facultad de razonar libremente y de opinar sobre cualquier cosa, ni ser forzado a hacer”, nadie nos puede obligar a estar en acuerdo o  desacuerdo. Voltaire escribió :” Podré no estar de acuerdo con lo que dices, pero defenderé hasta la muerte tu derecho ha manifestarlo “, y yo como demócrata estoy de acuerdo.Porque a la hora de proceder a la constitución del Estado, los individuos no transfieren todos sus derechos. 

Pero hay que diferenciar entre el derecho a actuar y el de juzgar u razonar.  Porque la vida en sociedad impone que la   libertad individual debe poder ser  garantizada por  parte del Estado. Las normas necesarias que hemos pactado y que permiten mantener  la convivencia, y la cohesión social por el bien común , si deben afectar a los actos,  aunque no a los pensamientos individuales son siempre libres . El poder tiene la obligación de hacer cumplir esas normas de interés común . Nos encontramos con el problema que anuncio  Tocqueville , porque al referirse a la libertad en general se está preocupado por preservar los derechos de cada individuo y el campo de análisis se ocupa únicamente de la concepción individual de la persona mientras que, al hablar de democracia, hace alusión a la protección de la igualdad colectiva, esto es, dando preeminencia al rescate y conservación de derechos que comprenden a la sociedad en su conjunto. 

Hoy se plantea el dilema  de como intervenir  intentando evitar la  lesión de  algunas libertades individuales, para garantizar los derechos y las libertades colectivas,  y como  el estado deberá buscar  un equilibrio entre libertades individuales y colectivas, algo difícil por no decir  imposible .  

Un ejemplo es la libertad de expresión. “Stuart Mill dice puede ocurrir que exista una persona que sostenga una idea tal y asegurar que es verdadera, toda vez que le trae un beneficio personal y junto a esta situación se presenta el resto del pueblo diciendo que la idea de aquel individuo es falsa, toda vez que no les trae beneficio alguno e incluso puede llegar a perjudicarlos. La solución que el autor plantea como cómoda para el gobernante sería la de silenciar a ese individuo, optando por el principio Habermasiano consistente en otorgar la mayor felicidad para el mayor número de personas, no obstante, lo que verdaderamente hace es socavar la libertad individual y, contrario a su deber y función de garante de los derechos, estaría limitándolos sólo por estar de acuerdo con la mayoría”.

Uno de los principios fundamentales que también brindan base a la libertad de expresión es que nunca debe aceptarse una información o limitación legal a la expresión como completamente cierta o idónea, la veracidad de la información es discutible y el individuo tiene derecho a una pluralidad de información para poder tener un criterio y opiniones futuras, las cuales no podrán limitar en forma arbitraría.

Venga de donde venga “Por otra parte ocultar información, limitar su difusión o restringir el acceso a ella por cualquier cuestión, son violaciones graves al derecho a la libertad de expresión, pues, indirectamente, se está causando un agravio al individuo, toda vez que no se le permite informarse, conocer, asimilar y compartir la información a la que, por principio de cuentas, tiene derecho, dejándolo a ciegas y en un plano de ignorancia tal que resulta demasiado complicado, si no es que imposible, que pueda tener conocimiento suficiente sobre las situaciones que le atañen para poder entrar en campos de discusión y plantear un punto de opinión crítico y personal” 

¿ Que hace el estado como garante de libertades y como se evalúa cual es la verdadera pluralidad de la información?

Se habla de llamar al sentido común, y primero de esos actos que llevan al verdadero sentido  común debe promulgar acciones que no perjudiquen a la mayoría real intentando respetar al máximo los derechos individuales . “ El problema de nuestra época consiste en que sus hombres no quieren ser útiles sino importantes” Churchill . Por pedir que no quede, pediremos a los responsables que sean útiles si quieren ser importantes.

 

 

http://pre.borges.pitt.edu/sites/default/files/1706.pdf

http://hispania.revistas.csic.es/index.php/hispania/article/viewFile/284/284

Sobre el nacionalismo

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-91932012000200005

 

La verdadera rosa 

 

Hay espacios de ensueño que nos dejan una rosa candente en la mano , en el pensamiento un poema de Coleridge y el corazón trazos del infinito…


Y hay espacios íntimos donde las flores son perecederas , las historias reales y sueños son pequeños y tangibles.

 Un cielo de azul policromado

cubre un océano tempestuoso

 y en el vórtice de las encrespadas olas

se baten mis anhelos olvidados.

Hay tantas cosas sencillas y  buenas 

historias perdidas entre la prisas de año

que se mecen , se enredan y coronan

los enjambres de  alelies blancos.

Vuela mi cuerpo sobre mi mar

vuelan  mis  tiernos recuerdos

Vuela  la risa 

sobre los  ramos de espuma nacarados

La rosa que sueño me regale

siempre está y estará entre sus  brazos.

C. Guillén.

(Las fotos de los acantilados de Irlanda son de mi hermano Antonio Ángel, las fotos de Caribe son de nuestro Marco Polo del Centro de Salud, Alfredo Barberá)


Después del pesimismo literario , un poema cursi para los que me critican.

 

 

 

Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.