La verdadera rosa 

 

Hay espacios de ensueño que nos dejan una rosa candente en la mano , en el pensamiento un poema de Coleridge y el corazón trazos del infinito…


Y hay espacios íntimos donde las flores son perecederas , las historias reales y sueños son pequeños y tangibles.

 Un cielo de azul policromado

cubre un océano tempestuoso

 y en el vórtice de las encrespadas olas

se baten mis anhelos olvidados.

Hay tantas cosas sencillas y  buenas 

historias perdidas entre la prisas de año

que se mecen , se enredan y coronan

los enjambres de  alelies blancos.

Vuela mi cuerpo sobre mi mar

vuelan  mis  tiernos recuerdos

Vuela  la risa 

sobre los  ramos de espuma nacarados

La rosa que sueño me regale

siempre está y estará entre sus  brazos.

C. Guillén.

(Las fotos de los acantilados de Irlanda son de mi hermano Antonio Ángel, las fotos de Caribe son de nuestro Marco Polo del Centro de Salud, Alfredo Barberá)


Después del pesimismo literario , un poema cursi para los que me critican.

 

 

 

La prisa

Ya se sabe,  algunos nacemos  precipitados a la muerte .  Y como sigue ocurriendo en muchas ocasiones de mi vida, mi entrada en el mundo fue particular ,agobiada ,como una escultura del Manierismo intentaba hacerme un espacio hacia algo desconocido….Para ayudarme en este tránsito, ahí estaba ,sin más, esperándome el forense de Orihuela , un tipo enjuto y calvo, que era el prototipo de un dios egipcio, tanto en el porte quijotesco, como en su estar altivo. Siempre me produjo un gran respeto, aunque en esta ocasión, su figura quedaba deslustrada por su postura algo incómoda. Sentado en el taburete pequeño de tres patas de la cocina de las ochenta viviendas, a los pies del catre sobre el que yacía mi madre, intentaba bregar con mí cabeza . Por suerte, además de forense, había sido médico de pueblo 20 años y gracias a la pericia de su oficio forjado de casa en casa, supo girar la doble vuelta del  cordón umbilical que me yugulaba la respiración .(Hoy los médicos de familia somos la sombra de esos médicos de cabecera que tratamos de imitar más con la lengua que con los brazos..)

Desde entonces supe que vivir no iba a resultar fácil, que no podría zafarme del todo de esa agonía física , pero sobre todo filosófica el resto de mi pobre existencia, por lo que huir del dolor se convirtió en mi objetivo primordial. 

Comprendí que debía elevar al altar  de mi día a día : el instante, el acto minúsculo que se complace en sí mismo, no por la lujuria de la prisa, sino para evitar que algo me calara hondo y que hiciera mella en un corazón demasiado sensible.

 El autismo en la infancia y mi supuesta fobia social en la madurez, han servido de corteza impermeable  pero también , me han dado algún fruto amargo.

 Hoy sigo más viva y difícil de liquidar, el paso de los años produce a mi pesar,  un miocardio dilatado difícil de ocultar y demasiadas goteras. Cada vez cuesta más mantener esa educación victoriana.

Además cada verano: el amanecer sobre el piélago azul, el desayuno en el porche , la playa,  las conversaciones fáticas, las novelas policíacas , mi bicicleta que será mi muerte , pero sobre todo la cercanía con los míos y la simbiosis con mi mar , arrastran  mis peores pesadilla. Y junto con la implacable metamorfosis a las que nos somete los avatares de la vida, hacen de esos instantes de prisa, un tiempo de profunda eternidad.

Os deseo buenas  vacaciones.

C. Guillén

 

 

 

LAS EMOCIONES : DEMASIADO RUIDO

http://www.coma.es/COMA/psubmenu_3_1_coma/_Tu4t6swKhDABQIxEHhr94rrrVP6ifdx4qZpmuXjPeEI

http://www.informeco.es/revista/196/index.html

En la revista 196 de  la pagina 31 del colegio de médicos de la provincia de Alicante se ha publicado un relato de aviso domiciliario. La primera parte de la entrada de manejo de emociones en medico de atención primaria, tras leer el relato vuelvan a leer la entrada o si no la han leído le recomiendo la lean .

 

Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.

….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..

“Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…

.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”            *Gregorio Marañón

 

Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada  más numerosos,  resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día  Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu  paciente lo optimo según la evidencia actual….

Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .

Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre.  Parafraseando a  mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta  en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí  , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este  gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que  se me ocurre.

Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o  de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante.  Lo que debe prevalecer en el médico actual  , que es que, su encuentro con el enfermo,  no sólo sea una experiencia  cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .

Cuando esto falla  existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o  de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender  sus  barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.

La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad  de datos , de interés para este sitio y  anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.

Gracias reiteradas por vuestra buena educación,  yo debería agradecer  mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora  se que no escribo solo para Hal 9000……..

La metformina y el filtrado renal

 

Sabemos que  individualizar del tratamiento en diabeticos conlleva:
Tendencia a la relajación de los objetivos de control. Más no siempre es mejor
Aunque los nuevos medicamentos presentados no reemplazan a los tratamientos de primera línea.
La avalancha de nuevos medicamentos implica vigilar la seguridad de estos medicamentos, especialmente durante los 5 primeros años.

La metformina sigue siendo el fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo II,  en la mayoria de las guías europeas ,en norteamericanas o en las inglesas

Pero debemos tener en cuenta :

Metformina se puede prescribir en pacientes con ICC. Si el paciente presenta una descompensación aguda o edema agudo de pulmón, pues se le retira mientras esta descompensado y luego se le vuelve a poner. De hecho la FDA ya le quitó la contraindicación de la ICC ( Inzuchi e diabetes care de diciembre 2007: The Food and Drug Administration (FDA))

La metformina está contraindicada en cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética) y en insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).

En insuficiencia renal, se debe evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG) antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, o polimedicados, o fármacos concomitantes que puedan alterar el volumen sanguineo,  se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p. ej., cada 3-6 meses.

TFG ml/min Dosis diaria máxima total(a dividir en 2-3 dosis diarias) Consideraciones adicionales
60-89 3. 000 mg Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al deterioro de la función renal.
45-59 2.000 mg Se deben revisar los factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
30-44 1.000 mg
< 30 Metformina está contraindicada.

http://www.hemosleido.es/

Y SI COGES LA INFORMACION DEL OTRO DE FORMA OBJETIVA Y TE METES EN SU PIEL, QUIZÁS LAS FRONTERAS SE ACERQUEN.

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¿Tú verdad? no, la verdad; 
y ven conmigo a buscarla.
La tuya guárdatela. A. Machado

 

Los conflictos son parte de nuestra vida y una gran fuente de aprendizaje. Tener conflictos significa estar vivo, y lo saludable es aprender a manejarlos, principalmente porque algunos  son inevitables.

Lo que si es evitable son las consecuencias negativas de los mismos, todos tenemos recursos internos e innatos que nos dotan de capacidad para abordarlos, las estrategias útiles “ se aprenden “.

En términos biológicos la conducta tiene una función de adaptación al medio con el cual inevitablemente interactuamos. Cualquier conducta implica un beneficio o perjuicio para el organismo .También en las conductas sociales de afiliación, cooperación y facilitación social ,que son el conjunto de conductas encaminadas a establecer y mantener contacto y coordinar actividades entre individuos, existe un balance.Que será positivo en términos globales cuando la información y la comunicación son adecuadas y efectivas.

El conflicto que surge en las interacciones sociales, puede ser un activo para la formación del residente si se maneja adecuadamente.  

Puede ayudar a su organización a aprender de sus errores e identificar las oportunidades de mejora. 

Los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad  y construir y liderar un equipo de personas motivadas.

 Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no  estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.

La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas los profesionales que desean una mejora continua de la calidad . 

Lo que se trata al final  es lograr el paso más importante, que es pasar del  enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multisectorial.

El residente ha de trabajar con un equipo de personas.En un porcentaje muy elevado el equipo de atención primaria será su ecosistema laboral. Establecer un ambiente de mejora continua, seguro y equitativo depende en gran medida de establecer circuitos asistenciales, protocolos y cargas de trabajo equitativas .
Al evaluar los conflictos nos debemos centrar en las causas profundas en lugar de las superficiales teniendo en cuenta que muchos de errores son sistemicos.

Cuando surge un conflicto todas las partes deben recibir  un trato igual independientemente de su posición R1, R2, R3, R4, tiempo de servicio y la influencia en interior de ambito de trabajo.

No toda la razón la suele tener uno. Por esto, la colaboración que exige cualquier actividad comunitaria exige habilidades de comunicación y una información correcta.

Para obtener dicha información es necesario habilidades de comunicación.

Algunas de estas habilidades son:

-A nivel personal cuando surja un conflicto cuida la comunicación no verbal: mira a los ojos cuando hables, muéstrate próximo.

– Haz una petición no una exigencia a la hora de cubrir tus necesidades.. Piensa que tienes respeto por el otro y empuja a la cooperación.

 La  empatía  trata  de  la  conexión  y  apertura  entre  las  personas.

Cuando está ausente, es menos probable que las personas consideren  las  necesidades  y  sentimientos  del otro.    La  mejor  manera  de  desarrollar  empatía  es  haciendo  sentir  a  la  otra  persona  que  es  comprendida.    Esto  significa  escuchar  activamente las razones del otro.

– Haz preguntas y sugerencias, no acusaciones. con esto solo se consiguen actitudes de ataque y defensa que impiden llegar a soluciones.

– No adivines el pensamiento del otro. Pregúntale

–  El objetivo es cambiar conductas y una etiqueta nunca lleva al cambio.

– Céntrate en el tema que se esté tratando durante la discusión. No saques a relucir temas pasados.

– Plantea los problemas , no los acumules.

Una de las primeras cosas que debemos cambiar es nuestro acercamiento a la situación

-El resentimiento te hará explotar en el momento menos oportuno.

-Agrupar romper el problema en partes 

más pequeñas , analizarlos desde perspectiva fría.

– Escucha al otro cuando habla, no lo interrumpas.

 – Acepta las responsabilidades propias. No le eches toda la culpa al otro.

– Ofrece soluciones. Trata de llegar a un acuerdo.

– Se objetivo al investigar­  los argumentos contrarios obteniendo más información.

Determinados aspectos motivos personales impiden valorar información objetiva que plantea el compañero.

•Delimitar los objetivos  ¿cuál es el resultado que queremos ambos?

– Haz ver al otro que lo has entendido, repitiéndole alguna frase del discurso que refleje sus peticiones y sobre todo destaca aquello en lo que estéis de acuerdo o penséis de la misma forma. Expresa también lo que te agrada del otro.

 – Evita la crítica inadecuada, comentarios negativos, el sarcasmo o la ironía, esto solo responde al deseo de castigar al otro o de humillarle, es una venganza, no una búsqueda de soluciones.

– Pregunta al otro que puedes hacer para mejorar las cosas.

– Interésate por las actividades del otro.

– Busca un ambiente adecuado que facilite el hablar: tranquilidad, intimidad, y que sean espacio neutral.

Procedimientos de resolución de conflictos:

Si yo quiero lo que  es justo para  todos nosotros busco:

 la creación de alternativas

la jerarquización de prioridades

el compromiso, 

la toma de decisiones

la comunicación eficaz, 

el trabajo en común.

Debemos por lo tanto preguntarnos 

¿QUIERO RESOLVER EL CONFLICTO?  Esté dispuesto a resolver el problema

¿PUEDO VER TODO EL PANORAMA, NO SÓ LO MI PROPIO PUNTO DE VISTA?  Amplíe su visión

¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES Y ANSIEDADES DE TODOS LOS ENVUELTOS?  Escríbalas

¿CÓMO PODEMOS HACER ESTO JUSTO?  Negocie  ¿CUÁLES SON LAS POSIBILIDADES?  Piense en tantas soluciones como pueda.  Escoja la solución que le da a todos algo de lo que  quieren.

¿LO PODEMOS SOLUCIONAR JUNTOS?  Trate a todos como iguales

¿QUÉ ESTOY SINTIENDO?  ¿Estoy muy emocional?  ¿Puedo obtener más hechos, tomarme tiempo fuera para calmarme,  decirles cómo me siento?

¿QUÉ QUIERO CAMBIAR?  Sea claro; ataque al problema, no a la persona

¿QUÉ OPORTUNIDAD PUEDE OFRECER ESTO?  Trabaje con los positivos ,  no  los negativos

¿QUÉ SE SIENTE AL ESTAR EN LA POSICIÓN DE ELLOS?  ¿Ellos saben que usted los entiende?

¿NECESITAMOS UNA TERCERA PERSONA QUE SEA NEUTRAL?  ¿Nos puede esto ayudar a entendernos y crear nuestras propias soluciones?

¿CÓMO PODEMOS GANAR AMBOS?  Trabaje hacia soluciones donde las necesidades de todos son respetadas.

 RESUMEN:

Identifique  los  cambios  de  actitud  para  respetar  las   necesidades  de todas las partes.

Transforme los problemas en oportunidades creativas.

­ Empatía­ Desarrolle  herramientas  de  comunicación  para  construir  enlaces.

Use  el  escuchar  cuidadosamente  para clarificar su comprensión de lo  expuesto.

Aplique estrategias para atacar al problema, no a la persona

­ Poder Cooperativo: Elimine el “poder sobre” para construir el “poder con” otro­  Exprese  miedos,  coraje,  dolor  y  frustraciones  sabiamente  para  conseguir un cambio

Defina  las  situaciones  necesarias  para  enmarcar  necesidades  y  preocupaciones  comunes  ­ Desarrollo de Opciones Diseñe soluciones  en conjunto

Introducción  de la Negociación­ Planifique  y  aplique  estrategias  efectivas  para llegar  a  acuerdos

Ampliando Perspectivas­ Evalúe el problema en su contexto más  amplio

 Los residentes son un colectivo que trabajan juntos deben iniciarse en afrontar los conflictos con una perspectiva de equipo y esto entra dentro de su formación en la especialidad, si aprenden a enfrentarse a conflictos de forma constructiva será una habilidad mas para un ejercicio saludable de su profesión que contribuirá al crecimiento de su equipo y como consecuencia de su desarrollo profesional.

 Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.Ademas he pensado que tal vez a la que mas le sirve es a la  responsable docente que escribe, quizás de copiar y copiar algo se queda como decían los maestros antiguos

 

http://www.conversacionesnuevas.net/doce_destrezas.pdf