CRISIS ADDISONIANA : LA CLAVE DIAGNOSTICA ES LA HISTORIA CLÍNICA

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“Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.” (Pedro Laín Entralgo) “La figura del Dr. Arrieta constituye todo un homenaje al médico amigo, quien no sólo le administra la medicina, sino que, con su brazo izquierdo, le abraza y le conforta.” 

Contexto clínico : Llama por teléfono al Centro de Salud,   la hija de un paciente desde su domicilio , su padre le ha avisado que estaba resfriado con fiebre  y además se fatigaba y le dolía el pecho. Le indicamos que le mandábamos una ambulancia , pero la hija dice que no sabe la situación real y va a  ha verlo a casa , si lo ve mal me llama y si no lo trae al Centro .

Me llaman a urgencias a 15 minutos porque lo habían  traído. Es una consulta de un paciente que desconocemos , porque su médico no esta de servicio al encontrase saliente de guardia.

Es un paciente  de 80 años   que desde el día anterior no se encuentra bien  , con fiebre y fatiga. Consultamos  los antecedentes personales del enfermo en la historia clínica  :  destacando como relevantes la hipertensión arterial crónica, insuficiencia cardíaca y panhipopituitarismo en tratamiento con sustitutivo. Y solicitamos EGC, medición de tensión arterial, glucemia y saturación . Dejamos a la residente de familia que implementara  los datos de la historia y me  avisara cuando se realizaran las pruebas .

En la anamnesis presentaba  mal estado general, hipotensión, ortostatismo y alteraciones del comportamiento  confusión, disnea de reposo y dolor opresivo precordial sin irradiación , sin sudoración ni vómitos acompañantes.

En la exploración : hipotensión, TA 80/50 mmhg, deshidratación y alteración del nivel de conciencia sin llegar a coma . Palpitaciones y disminución de murmullo vesicular con  crepitantes escasos.

Electrocardiograma : Arritmia cardiaca a 150 con RR irregular y ausencia de p, sin trastornos en la repolarización  .

No presentaba alteraciones en el segmento S-T , ni  ondas T (onda de re-polarización) picudas , ni ondas P de bajo voltaje , QRS amplios sugerentes de trastornos hidro-electrolítico, pero si dolor torácico opresivo.

Medidas que adoptamos en   el centro de salud :

Realizamos medidas generales de mantenimiento y control:

Colocación de una vía periférica y mantenimiento de las vías con suero fisiológico  .

Se le coloca camilla incorporada y mascarilla alto flujo.Colocación de una mascarilla tipo ventimax al 50 %.

Monitoritorización electrocardiográfica  continua. En este caso se indicó monitorización inicial.

Todas las arritmias que requieran remisión hospitalaria deben estar monitorizadas hasta la llegada de transporte adecuado . Además en la crisis de Addison se puede producir  hiperpotasemia que podemos sospechar por los cambios electrocardiográficos:

La primera manifestación es la presencia de ondas T picudas, altas y con mayor tendencia a la simetría, sin alteraciones del segmento ST o del QT. A medida que los niveles son mayores, aparecen alteraciones del segmento ST, con desaparición de la onda U . Cuando los niveles son mayores de 6,5 mEq/L, hay alteraciones de la conducción, tanto intra-auricular, como auriculo-ventricular o intra-ventricular. Ello se manifiesta en la presencia de ensanchamiento de la onda P , con prolongación del PR , disminución de la onda R y ensanchamiento del complejo QRS . En la hiperpotasemia extrema, puede llegar a desaparecer la onda P , y el complejo QRS adopta una forma empastada o bifásica , antesala de complicaciones graves como la asistolia o la fibrilación ventricular.

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Por lo que es necesaria la  monitorización electrocardiográfica y valorar el uso de gluconato cálcico en casos graves.

Un control de constantes secuencial (Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, Saturación de  O2 ).

Se opto por iniciar tratamiento por indicación de la guía clínica con antiarritmicos:

La guía indica la necesidad de antiarritmicos cuando:

  1. Frecuencia cardiaca (FC) extrema (< 50 o >120 lpm) y/o síntomas severos asociados (IC, ángor, síncope): iniciar tratamiento y derivar a centro hospitalario como se hizo solicitar SAMU.

Puesto que los criterios de hospitalaria urgente son:

  1. Pacientes con FA e inestabilidad hemodinámica.
  2. FA asociada a Wolf-Parkinson-White.
  3. Pacientes con FA en los que claramente se pueda identificar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversión).
  4. Pacientes con FA con FC >120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope.
  5. Pacientes con FA con FC < 50 lpm y síntomas por bradicardia.

Se administro digoxina , pero no en la dosis recomendada de carga que son dos ampollas en 30 minutos, sino una  ,hasta la llegada del SAMU que puso una ampolla más.

El   principal factor de decisión para optar por digoxina fue la presencia de  insuficiencia cardiaca aguda en el momento de la vista en un paciente con fibrilación auricular de origen incierto en el tiempo. Se sabe que una FA mas de 48 horas se deben evitar fármaco que puedan revertir la arritmia sin previa anticoagulación . No se sospecho IAM inicial porque  el paciente no mostraba en ECG una elevación  del ST . Si ante la presencia FA rápida ,un angor hemodinámico .

Además  la insuficiencia cardiaca limita el uso de fármacos con efecto inotrópico negativo. Las recomendaciones dicen en FA con IC descompensada: iniciar el tratamiento en medio extrahospitalario y derivar al hospital de referencia. Tratar primero la IC ya que la FC elevada puede ser una respuesta adaptativa a la ICC y  en este caso también a la hipotensión severa de crisis de Addison. Pero en nuestro caso estaba  hipotenso y no se podía administrar diuréticos.

La digoxina tiene un inicio de acción lento y una eficacia limitada, por eso cuando no existe contraindicación, como en nuestro caso en el que el paciente estaba  con insuficiencia cardiaca y no se pueden dar fármacos inotropicos negativos. Los beta-bloqueantes  o calcio-antagonistas no dihidropitidinicos  por su eficacia y rapidez son de primera elección. De hecho el médico de la ambulancia le dijo al residente  que le auscultara al paciente para  ver si existían crepitantes , y confirmar la presencia o no de insuficiencia cardiaca con el fin de tener otras opciones terapéuticas. Le aseguré que estaba en IC y por eso se habia optado por digoxina.

Si no se consigue control de frecuencia cardíaca y el paciente esta en situación critica, añadir amiodarona iv (en lo posible, tratar de evitar por riesgo de conversión a RS en paciente no anti-coagulado, como es el caso).

Algún compañero hubiera iniciado con amiodarona, porque está indicado cuando existe insuficiencia cardíaca  o cardiopatía estructural , y es más eficaz y rápida  en corto plazo.  Además ,aunque que en este momento no constaba cardiopatía estructural,  luego la infección respiratoria y o posible  cardiopatía isquémica  que se identifica durante  el ingreso pudieron ser el desencadenante de la crisis adrenal .

También es posible pensar que la infección respiratoria ha desencadenado la crisis adrenal y el estado de hipotensión e hipo- perfusión en el contexto de una arritmia cardiaca por fibrilación  han producido la cardiopatía isquémica, puesto que ECG inicial era normal.

Por lo tanto se puede  usar la amiodarona como fármaco que controlase el ritmo en pacientes en fibrilación  auricular e insuficiencia cardíaca concomitante o cuando haya hipo-tensión (I;B).

Se administra intravenosa: -ampollas de 150mg de amiodarona=3ml…Bolo inicial: 300 mg de amiodarona intravenosa en 100 ml en suero fisiológico a pasar en 20 minutos.

Los antiarrítmicos grupo IC: flecainida  y propafenona   están contraindicados en  insuficiencia cardíaca grave ( nuestro paciente tenia antecedentes de insuficiencia cardíaca y estaba con disnea),  cardiopatía isquémica ( nuestro paciente venia con dolor precordial , mio- cardiopatía  y. patología valvular

¿Existía inestabilidad hemodinámica en nuestro paciente?

Los criterios de inestabilidad hemodinámica son los  siguientes:

  • Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.
  • Disfunción orgánica: angina grave, insuficiencia cardiaca grave, compromiso en perfusión periférica, deterioro de la función renal (oligoanuria), disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.
  • Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Se considera que el paciente está inestable si cumple más de un criterio .

Este paciente podía entra en los criterios, pero cuando llego el transporte medicalizado , había remontado de TA, y  se decidió implementar el tratamiento digoxina, y no se consideró  la cardio-versión indicada .

El paciente estaba consciente por lo que si se hubiera precisado  esta maniobra de cardio-versión se debe sedar en nuestro caso con:

. MIDAZOLAM  :– ampollas de 15mg=3ml (1ml=3mg) – Dosis de 7 a 15mg iv.

puesto que el midazolam es de elección en el paciente hipotenso.

En este paciente con dolor torácico, disnea y arritmia cardíaca  con hipotensión inicial de 80/50 mmhg y con respuesta escasa fluido- terapia  mientras llegaba del transporte medicalizado  , se debería tener en cuenta la crisis adrenal por los antecedentes de pan- hipo-pituitarismo  . Diagnostico de sospecha  afianzado  ante la falta de respuesta a catecolamina  ( dobutamina) que le se le puso en la ambulancia por personal sanitario acompañante mientras llegaba al hospital, ante la  caída de nuevo de  la presión arterial.

En las crisis addisonianas  esta indicado infundir 2-3 l de suero salino isotónico (0,9%) . Pero en nuestro caso la  percusión se realizó  mas controlada ,debido a que el paciente estaba en insuficiencia cardíaca.

Habría sido necesario ante la sospecha de la crisis iniciar tratamiento en centro se salud con  Actocortina (hidrocortisona) 100 mg i.v. en bolo.

Ya en el hospital Asegurar un acceso intravenoso de gran calibre .Continuar con la perfusión de líquidos controlado en emergencias reduciendo  el ritmo en las 24-48 h siguientes.

Continuar con actocortina a dosis de 100 mg/6 h i.v., reduciendo esta dosis a la mitad según el paciente se vaya estabilizando.

Si en el hospital no sabemos los antecedentes  y  nos encontramos ante un paciente con hipotensión refractaria a volumen con hiperpotasemia, acidosis metabólica e hipona tremía debemos sospechar una crisis addisoniana; hasta confirmar el diagnóstico administraremos hidrocortisona 100 mg iv en bolo y 100 mg en perfusión continua cada 8 horas

Habrá que mantener el tratamiento glucocorticoide 3-5 días .

Como siempre lo más importante es la historia clínica exhaustiva  para llegar al diagnostico . Dónde insistiremos  sobre el antecedente personales , la ingesta de medicación, la ingesta de corticoides .Otros antecedentes y  que nos pueda mostrar signos de Addison pre-existente  o de posibles causas desencadenantes de la crisis , y sobre todo el incumplimiento terapéutico ( ya en el hospital la hija dijo se le habia olvidado la medicación sustitutiva) , traumatismos , cirugías , infecciones.

Además de los datos referidos del caso , resaltar que  los pacientes con Addison pueden presentar  náuseas y vómitos, dolor abdominal, astenia y anorexia, mialgias y artralgias , fiebre (secundaria al proceso subyacente y potenciado por el hipocortisolismo),  híper pigmentación de  superficies  de extensión areola  cicatrices  mucosas  encías  que no presentaba.  También puede producirse un shock. La presencia de dolor abdominal y fiebre puede hacer incurrir en el diagnóstico erróneo de abdomen agudo, con el consiguiente riesgo vital si un paciente en estas condiciones es intervenido.

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Debemos buscar la causa precipitante y tratarla : en este caso posible infección respiratoria y posteriormente  arritmia cardíaca por fibrilación (AC x FA) y dolor torácico sin modificaciones en ECG e insuficiencia cardíaca

El fracaso en la secreción de hormonas de vida media corta, glucocorticoides y mineralocorticoides, por parte de la corteza suprarrenal, cuyo papel es esencial en la regulación de la tensión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y metabolismo hidrocarbonado, puede constituir una entidad clínica grave, que hay que reconocer para proceder a su tratamiento en Urgencias desde el inicio.

La urgencia cardio-vascular  y la escasa frecuencia de las crisis adrenérgicos  en  el ámbito de atención primaria no pueden hacernos olvidar que estos pacientes la medida principal es suplementar el déficit y dar actocortina 100 mg IV , ya en centro de salud . Esto se consigue prestando atención a los antecedentes de la historia clínica, y en caso de desconocimiento de la patología de base , un  cuadro de hipotensión que no mejora con fluido terapia y aminas tenerlo presente. No debemos olvidar nunca  aumentar las dosis de glucocorticoides de manera profiláctica ante situaciones de estrés, como son infecciones, partos, cirugías, …. para evitar las crisis addisonianas.

La educación al paciente y los familiares es relevante para evitar crisis por medicos y enfermeros al cuidado de los pacientes.

“Prevenga las crisis de Addison:

Tome medidas para protegerse de una crisis de Addison.

  • Tome su medicamento regularmente.
  • Evite la deshidratación. Tome muchos líquidos.
  • Cuide su salud. Evite los lugares muy concurridos durante los períodos del año en que hay muchos casos de gripe.
  • Practique una buena higiene. Lávese las manos frecuentemente.
  • Pregúntele a su médico sobre las vacunas que le ayudan a estar sano.
  • Si se enferma, tome medicamento adicional según las indicaciones de su equipo médico.
  • Si no puede retener el medicamento porque está vomitando, aplíqueselo con una inyección, según las indicaciones de su equipo médico.

Otros cuidados en la casa

  • Tome todos los medicamentos exactamente según le indiquen. Tendrá que tomar hormonas de reemplazo durante el resto de su vida.
  • Obtenga un brazalete de información y alerta médica que diga “Enfermedad de Addison: se requiere reemplazo de esteroide diariamente (Addison disease: steroid replacement required daily)”. Llévelo en todo momento por si se presenta una emergencia.
  • Debe informarles a todos los proveedores de atención médica (incluso dentistas, cirujanos y especialistas) que usted tiene la enfermedad de Addison.
  • Es posible que sea necesario duplicar o triplicar su dosis si usted se lesiona o se enferma de gravedad. Pídale a su médico que le explique cuándo y por qué podría necesitar aumentar su dosis de esteroide. Lleve un equipo de inyección de esteroide para las emergencias según le indique su médico. Usted podría necesitar una inyección de emergencia si tiene un accidente.
  • Antes de realizarse una cirugía, dígale a su médico o cirujano que usted tiene la enfermedad de Addison. Es posible que necesite aumentar su dosis de esteroide.
  • Vaya a todas las visitas de control para ver a su médico.

Seguimiento .Haga una cita de control, según le indique nuestro personal”.

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http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL18/vol_2/abcde_3_vol18_n2.pdf

 

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/62/1428/31/1v62n1428a13030049pdf001.pdf

http://myhealth.umassmemorial.org/RelatedItems/3,86625

 

 

 

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“Mi patria es mi corazón” Nacionalismo

 

Como interpretar el mundo y el papel del hombre siempre esta sobre el tapete de nuestra mesa, sobre el asfalto y en la punta de nuestra lengua. Aunque algunos nos gustaría, no podemos esconder la cabeza en nuestros queridos libros .

Pero como siempre realidad y ficción son caras de una misma moneda que abarca de lo concreto a lo abstracto  y nos hacen reflexionar sobre lo cotidiano. Para Borges “Hay una voluntad que se encarna en cada uno de nosotros y produce esa representación que es el mundo”y la voluntad es la fuerza . Para los creyentes esa fuerza estará fuera  del mundo, para los no creyentes es  inmotivada e impersonal y esta en el mundo.

Borges hace una abstracción acercándose a  Schopenhauer descubriendo el plano general del universo,  la permanencia del ser postula que sólo hay un puñal, que es todas las armas de la historia, y una sola persona, la que define en el poema “Tú”:

Un solo hombre ha nacido, un solo hombre ha muerto en la tierra. Afirmar lo contrario es mera estadística, es una adición imposible. No menos imposible que sumar el olor de la lluvia y el sueño que antenoche soñaste.

Ese hombre es Ulises, Abel, Caín, el primer hombre que ordenó las constelaciones, el hombre que erigió la primer pirámide, el hombre que escribió los hexagramas del Libro de los Cambios, el forjador que grabó runas en la espada de Hengist, el arquero Einar Tambarskelver, Luis de León, el librero que engendró a Samuel Johnson, el jardinero de Voltaire, Darwin en la proa del Beagle, un judío en la cámara letal, con el tiempo, tú y yo.

Un solo hombre ha muerto en Ilión, en el Metauro, en Hastings, en Ausbitz, en Trafalgar, en Gettysburg.

Un solo hombre ha muerto en los hospitales, en barcos, en la ardua soledad, en la alcoba del hábito y del amor.

Un solo hombre ha mirado la vasta aurora.

Un solo hombre ha sentido en el paladar la frescura del agua, el sabor de las frutas y de la carne.

Hablo del único, del uno, del que siempre está solo. (BORGES)

 

En su relato “El Congreso”: Don Alejandro, un uruguayo que no ha logrado hacerse elegir como diputado en el Congreso de su país concibe una idea para desquitarse : fundar el Congreso del mundo. Tras 4 años de plan renuncian y  concluyen que el Congreso del mundo existe de hecho, pero está compuesto de cada individuo, de cada parcela de realidad, de cada acontecimiento. La última noche, Don Alejandro invita a sus amigos “a mirar el Congreso”: Algo de lo que entrevimos perdura —el rojizo paredón de la Recoleta, el amarillo paredón de la cárcel, una pareja de hombres bailando en una esquina sin ochava, un atrio ajedrezado con una verja, las barreras del tren, mi casa, un mercado, la insondable y húmeda noche—pero ninguna de esas cosas fugaces, que acaso fueron otras, importa. Importa haber sentido que nuestro plan, del cual más de una vez nos burlamos, existía realmente y secretamente y era el universo y nosotros. (Borges)

Asistimos  a una época de  comunicación global , “donde los cambios en los aspectos íntimos de la vida personal están directamente ligados al establecimiento de conexiones sociales de muy amplio alcance el nivel del distanciamiento espacio-temporal introducido por la alta modernidad es tan extenso que, por primera vez en la historia humana el «yo» y la «sociedad» están interrelacionados en un ambiente global”.

En muchos aspectos, el  camino de la globalización es  bueno, puesto que permitiría  el  abordaje de problemas de ciudadanos que no se restringen a cuestiones locales, ni siquiera, continentales, como son los beneficios de la globalización sobre todo en el terreno ecológico, al poner en evidencia los agudos problemas del Medio Ambiente ; en el terreno penal y judicial colaboración internacional y normas que garanticen los derechos humanos  ;  en el mismo terreno económico con  una mayor creación de riqueza, debido a la eliminación de barreras arancelarias y al fomento de los intercambios económicos, la eventual especialización de cada país en el tipo de producción de aquellos artículos que mejor y más eficientemente produce; el estímulo a la creatividad y una medicina eficaz contra el miedo de muchas sociedades al cambio y la innovación.

En este contexto  Drucker afirma : «El tribalismo no se opone al transnacionalismo; es su polo. Precisamente porque el mundo se ha vuelto transnacional en tantas formas y tiene que hacerse más transnacional aún, los pueblos necesitan definirse a sí mismos en términos que puedan comprender”.

Pero algunas veces por encima de las ventajas de la globalización , se ven los escollos  y no sirve para unificar sino que, antes al contrario, se extiende  el virus de la autoidentificación y, por tanto, del etnonacionalismo. Se ven amenazados por las desventajas , algunas de ellas son la perdida: de la solidaridad intergrupal y regional, de la protección de los ciudadanos ante la violencia física y moral, de la identidad cultural con todas sus implicaciones, positivas para la cohesión social y la seguridad del grupo y de la sociedad.

Las teorías en la que se sustenta el nacionalismo es el compromiso con lo individual , no con lo universal puesto que  lo que permite la realización del hombre es la  comunidad como ámbito de realización y  exaltación de la cultura propia. Castells “en un mundo globalizado como el nuestro, la gente se aferra a su identidad como fuente de sentido de sus vidas”

Ortega escribía : «La vida, como aceptación de la circunstancia, implica, según se ha visto, que el hombre no puede salvarse si, a la vez, no salva su contorno.» Pero con grandes matices.“Los nacionalismos no son nada, sólo una manía, un pretexto para escapar de la necesidad de inventar algo nuevo, alguna gran empresa. Sus métodos primitivos de acción y el tipo de hombres que lo lideran revelan que es lo opuesto a la creación histórica. Solo la determinación de construir un gran grupo de personas del continente daría nueva vida a los pulsos de Europa. Se empezaría a creer en ella de nuevo”.“La Rebelión de las Masas“, 1929.«El nacionalismo es el hambre de poder templada por el autoengaño»

Las doctrinas del nazi fascismo,  el nacionalismo, etc., son manifestaciones idiotas; mas quienes creen en ellas logran caldear enormemente sus corazones a través de estas creencias; y esta excitación inmediata les hace olvidar los desastres a largo plazo que son la consecuencia inevitable de semejantes creencias”. Adoux Huxley, 1894-1963.

 “Yo soy español integral, y me sería imposible vivir fuera de mis límites geográficos; pero odio al que es español por ser español nada más. Yo soy hermano de todos y execro al hombre que se sacrifica por una idea nacionalista abstracta por el solo hecho de que ama a su patria con una venda en los ojos. El chino bueno está más cerca de mí que el español malo. Canto a España y la siento hasta la médula; pero antes que esto soy hombre del mundo y hermano de todos. Desde luego, no creo en la frontera política”

Federico García Lorca (poeta, dramaturgo y prosista; 1898-1936)

Cuando  a Albert Einstein le preguntaron si se consideraba alemán o judío, 1929

“El nacionalismo es una enfermedad infantil. Se trata del sarampión de la humanidad” .

La raza es un fraude. Todos los pueblos modernos son un conglomerado de tantas mezclas étnicas que no existe ninguna raza pura. (Entrevista en Saturday Evening Post).

Visto lo denostado que esta hoy usar  el concepto de la  raza como acicate de acción  en política   por acontecimientos históricos execrables , se acude al concepto de etnicidad.. “Anthony Giddens Escribió :“…etnicidad son las prácticas culturales y perspectivas que distinguen a una comunidad dada de personas. Los miembros de los grupos étnicos se ven a sí mismos como culturalmente diferentes de otros agrupamientos en una sociedad y son percibidos por los demás de igual manera. Hay diversas características que pueden servir para distinguir unos grupos étnicos de otros, pero las más habituales son la lengua, la historia o la ascendencia (real o imaginada), la religión y las formas de vestirse y adornarse”

Lord Acton escribió  que el  liberalismo y nacionalismo eran ideologías opuestas y que el nacionalismo era una regresión, un anacronismo histórico que separaba a los seres humanos en base a su lengua, religión o cultura. En cambio, el respeto al hecho diferencial y al pluralismo era la espina dorsal de la doctrina liberal y garantizaba que personas de diferentes razas y nacionalidades pudiesen convivir en paz bajo un mismo Estado, sin perder sus señas de identidad y sin tener que recluirse en nichos con sus iguales.

“Pero si usted escarba en las raíces ideológicas del nacionalismo, éstas son un rechazo de las formas democráticas, un rechazo a la coexistencia en la diversidad, que es la esencia de la democracia. Por eso yo combato el nacionalismo en todas sus manifestaciones”. Mario Vargas Llosa, 1936.

Desgraciadamente como los factores de riesgo   cardiovasculares nos predicen la patología isquémica,   los síntomas ya anunciaban hace tiempo, los últimos hechos acontecidos en la realidad.

La ideología del siglo XXI debe  ser el humanismo global, pero tiene dos peligrosos enemigos: el nacionalismo y el fundamentalismo religioso… El nacionalismo es algo intrínsecamente malo por dos motivos. Primero por creer que unas personas son, por su pertenencia a un grupo, mejores que otras. Segundo, porque cuando el problema es el otro, la solución implícita de este problema siempre será el otro”.

(Ryszard Kapuściński, 1932-2007).

El nacionalismo en general es imbecilizador, aunque los hay leves y graves, los del forofo del alirón y el que se pone el cuchillo en la boca para matar. Hay gente sin conocimientos históricos, el nacionalismo atonta y algunos son virulentos. Afortunadamente en Cataluña la situación es diferente a la del País Vasco, aunque esa minoría es una alarma que nos dice que algo hay que hacer. El nacionalismo es una inflamación de la nación igual que la apendicitis es una inflamación del apéndice“. Fernando Savater, 1947

“El nacionalismo halaga nuestros instintos tribales, nuestras pasiones y prejuicios, y nuestro nostálgico deseo de vernos liberados de la tensión de la responsabilidad individual que procura reemplazar por la responsabilidad colectiva o de grupo”. Karl Popper (1902-1994)

Acton , ya dijo  que la «nacionalidad» no aspiraba ni a la libertad ni a la prosperidad, sino que, si le era necesario, sacrificaba ambas a las necesidades imperativas de la construcción nacional.

Las consecuencias individuales del nacionalismo se viven hoy.

En realidad Borges , este autor  que nos gusta y que entendemos aquellos que pensamos la literatura diluye nuestros limites y nos hace universales, concluye : “El mundo, desgraciadamente es real; yo, desgraciadamente, soy Borges.

Nadie se puede amparar en el colectivo para dirimir la responsabilidad individual de sus actos.

En las sociedades democráticas, cada ciudadano es responsable de sus propias acciones. Los ciudadanos deben dar buen ejemplo a los demás sirviendo a sus comunidades o protegiendo el medio ambiente. Comportarse como un ciudadano responsable entraña lo siguiente: Respeto a las normas y leyes de la sociedad, conocimiento de las cuestiones y los puntos de vista de los demás, y participación en la sociedad ejerciendo el derecho al voto y debatiendo los temas con los demás.

Conocer cómo funcionan las instituciones del gobierno también es un factor importante. Esto significa que los ciudadanos deberían estar informados de  cómo se aplica la ley, para que puedan proteger sus derechos. Porque las decisiones políticas  , que son la responsabilidad de los representantes políticos a nivel local y general , afectan la vida de las personas, ya sea de modo directo o indirecto. Cuando un poder político local, asume competencias que corresponden a un poder general, sin usar los cauces legales , el ciudadano se encuentra en conflicto . 

 El ciudadano  puede encontrar una brecha, en la situación irregular creada,  entre  la relación entre el Derecho y el Poder político, y a partir de entonces siente la limitación  libertades que el considera irrenunciables,. “Nadie puede transferir a otro su derecho natural o su facultad de razonar libremente y de opinar sobre cualquier cosa, ni ser forzado a hacer”, nadie nos puede obligar a estar en acuerdo o  desacuerdo. Voltaire escribió :” Podré no estar de acuerdo con lo que dices, pero defenderé hasta la muerte tu derecho ha manifestarlo “, y yo como demócrata estoy de acuerdo.Porque a la hora de proceder a la constitución del Estado, los individuos no transfieren todos sus derechos. 

Pero hay que diferenciar entre el derecho a actuar y el de juzgar u razonar.  Porque la vida en sociedad impone que la   libertad individual debe poder ser  garantizada por  parte del Estado. Las normas necesarias que hemos pactado y que permiten mantener  la convivencia, y la cohesión social por el bien común , si deben afectar a los actos,  aunque no a los pensamientos individuales son siempre libres . El poder tiene la obligación de hacer cumplir esas normas de interés común . Nos encontramos con el problema que anuncio  Tocqueville , porque al referirse a la libertad en general se está preocupado por preservar los derechos de cada individuo y el campo de análisis se ocupa únicamente de la concepción individual de la persona mientras que, al hablar de democracia, hace alusión a la protección de la igualdad colectiva, esto es, dando preeminencia al rescate y conservación de derechos que comprenden a la sociedad en su conjunto. 

Hoy se plantea el dilema  de como intervenir  intentando evitar la  lesión de  algunas libertades individuales, para garantizar los derechos y las libertades colectivas,  y como  el estado deberá buscar  un equilibrio entre libertades individuales y colectivas, algo difícil por no decir  imposible .  

Un ejemplo es la libertad de expresión. “Stuart Mill dice puede ocurrir que exista una persona que sostenga una idea tal y asegurar que es verdadera, toda vez que le trae un beneficio personal y junto a esta situación se presenta el resto del pueblo diciendo que la idea de aquel individuo es falsa, toda vez que no les trae beneficio alguno e incluso puede llegar a perjudicarlos. La solución que el autor plantea como cómoda para el gobernante sería la de silenciar a ese individuo, optando por el principio Habermasiano consistente en otorgar la mayor felicidad para el mayor número de personas, no obstante, lo que verdaderamente hace es socavar la libertad individual y, contrario a su deber y función de garante de los derechos, estaría limitándolos sólo por estar de acuerdo con la mayoría”.

Uno de los principios fundamentales que también brindan base a la libertad de expresión es que nunca debe aceptarse una información o limitación legal a la expresión como completamente cierta o idónea, la veracidad de la información es discutible y el individuo tiene derecho a una pluralidad de información para poder tener un criterio y opiniones futuras, las cuales no podrán limitar en forma arbitraría.

Venga de donde venga “Por otra parte ocultar información, limitar su difusión o restringir el acceso a ella por cualquier cuestión, son violaciones graves al derecho a la libertad de expresión, pues, indirectamente, se está causando un agravio al individuo, toda vez que no se le permite informarse, conocer, asimilar y compartir la información a la que, por principio de cuentas, tiene derecho, dejándolo a ciegas y en un plano de ignorancia tal que resulta demasiado complicado, si no es que imposible, que pueda tener conocimiento suficiente sobre las situaciones que le atañen para poder entrar en campos de discusión y plantear un punto de opinión crítico y personal” 

¿ Que hace el estado como garante de libertades y como se evalúa cual es la verdadera pluralidad de la información?

Se habla de llamar al sentido común, y primero de esos actos que llevan al verdadero sentido  común debe promulgar acciones que no perjudiquen a la mayoría real intentando respetar al máximo los derechos individuales . “ El problema de nuestra época consiste en que sus hombres no quieren ser útiles sino importantes” Churchill . Por pedir que no quede, pediremos a los responsables que sean útiles si quieren ser importantes.

 

 

http://pre.borges.pitt.edu/sites/default/files/1706.pdf

http://hispania.revistas.csic.es/index.php/hispania/article/viewFile/284/284

Sobre el nacionalismo

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-91932012000200005

 

La verdadera rosa 

 

Hay espacios de ensueño que nos dejan una rosa candente en la mano , en el pensamiento un poema de Coleridge y el corazón trazos del infinito…


Y hay espacios íntimos donde las flores son perecederas , las historias reales y sueños son pequeños y tangibles.

 Un cielo de azul policromado

cubre un océano tempestuoso

 y en el vórtice de las encrespadas olas

se baten mis anhelos olvidados.

Hay tantas cosas sencillas y  buenas 

historias perdidas entre la prisas de año

que se mecen , se enredan y coronan

los enjambres de  alelies blancos.

Vuela mi cuerpo sobre mi mar

vuelan  mis  tiernos recuerdos

Vuela  la risa 

sobre los  ramos de espuma nacarados

La rosa que sueño me regale

siempre está y estará entre sus  brazos.

C. Guillén.

(Las fotos de los acantilados de Irlanda son de mi hermano Antonio Ángel, las fotos de Caribe son de nuestro Marco Polo del Centro de Salud, Alfredo Barberá)


Después del pesimismo literario , un poema cursi para los que me critican.

 

 

 

Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.

….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..

“Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…

.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”            *Gregorio Marañón

 

Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada  más numerosos,  resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día  Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu  paciente lo optimo según la evidencia actual….

Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .

Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre.  Parafraseando a  mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta  en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí  , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este  gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que  se me ocurre.

Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o  de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante.  Lo que debe prevalecer en el médico actual  , que es que, su encuentro con el enfermo,  no sólo sea una experiencia  cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .

Cuando esto falla  existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o  de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender  sus  barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.

La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad  de datos , de interés para este sitio y  anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.

Gracias reiteradas por vuestra buena educación,  yo debería agradecer  mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora  se que no escribo solo para Hal 9000……..

La metformina y el filtrado renal

 

Sabemos que  individualizar del tratamiento en diabeticos conlleva:
Tendencia a la relajación de los objetivos de control. Más no siempre es mejor
Aunque los nuevos medicamentos presentados no reemplazan a los tratamientos de primera línea.
La avalancha de nuevos medicamentos implica vigilar la seguridad de estos medicamentos, especialmente durante los 5 primeros años.

La metformina sigue siendo el fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo II,  en la mayoria de las guías europeas ,en norteamericanas o en las inglesas

Pero debemos tener en cuenta :

Metformina se puede prescribir en pacientes con ICC. Si el paciente presenta una descompensación aguda o edema agudo de pulmón, pues se le retira mientras esta descompensado y luego se le vuelve a poner. De hecho la FDA ya le quitó la contraindicación de la ICC ( Inzuchi e diabetes care de diciembre 2007: The Food and Drug Administration (FDA))

La metformina está contraindicada en cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética) y en insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).

En insuficiencia renal, se debe evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG) antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, o polimedicados, o fármacos concomitantes que puedan alterar el volumen sanguineo,  se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p. ej., cada 3-6 meses.

TFG ml/min Dosis diaria máxima total(a dividir en 2-3 dosis diarias) Consideraciones adicionales
60-89 3. 000 mg Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al deterioro de la función renal.
45-59 2.000 mg Se deben revisar los factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
30-44 1.000 mg
< 30 Metformina está contraindicada.

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