Simbiosis creativa

“La poesía vive en mi casa y tengo con ella una relación apasionada, y también tengo un compromiso con el hombre. Por eso leer la poesía de Miguel es un doble placer conocer al hombre a través de su obra . Lope de Vega sentenció con esta frase, “¿ Que no escriba, decís ,o que no viva? “, que vida y obra son una misma cosa. En este mismo sentido Dostoievski se pregunta ¿ Que puede hacer un hombre honesto sino hablar de si mismo? Y por último Borges afirma :” El arte es como un espejo, que nos revela nuestra cara”.

Creo para un médico es conveniente leer poesía y literatura por dos motivos: el científico hoy se acerca al poeta por que trabaja con posibilidades a las que acede desde las circunstancias actuales que le compete vivir y además al leer poesía, mejora nuestra aptitud empática ,aun con ideas no compartidas y nos ayuda a conocer a los demás y conocernos, pues nos muestra un caldo de sentimientos y emociones humanas.

Os invito leer un pequeño artículo publicado en un blog de literatura :

frutosdeltiempo@gmail.com

que les acercará a este poeta de Orihuela.

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Sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder. Friedrich Wilhelm Nietzsche

Contexto clínico: Paciente que demanda información sobre riesgo de una posible actividad sexual sin protección.

“Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca con un amigo que trabajaba de barman. No conocía a nadie. Estuve bebiendo y a partir de una hora determinada no recuerdo nada”. “La mañana siguiente, me desperté una cama desnuda, en una casa que no conocía” “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestaba
la vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”. “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdo lo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.
“Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otras enfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿qué sintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectado de VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable?….

No es un mecanismo de de transmisión del VIH:
a. Sexual.

b. Picadura de mosquito.

c. Vertical.

d. Parenteral.

Las barreras para no realizar un cribado en pacientes en prevención primaria

  1. la falta de tiempo en consulta
  2. la necesidad de solicitud de consentimiento informado
  3. Creencias personales junto con falta de entendimiento con el paciente.
  4. Falta de aceptación por el paciente
  5. Todas las anteriores

“Evitar infecciones oportunistas y la infección postexposición” es un objetivo incluido dentro del nivel de prevención:
a. Nivel de prevención primaria.
b. Nivel de prevención secundaria.
c. Nivel de prevención terciaria.
d. No es un objetivo a incluir.
Es cierto que la prevención primaria:
a. Va dirigida a la población en general.

b. Va dirigida a la población con comportamientos de riesgo.
c. Va dirigida a pacientes con SIDA.
d. A y B son correctas.

Nos referimos a exposición no ocupacional al VIH cuando hablamos de :
a. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con el VIH en el ámbito sanitario.
b. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con sangre y/u otros líquidos biológicos fuera del ámbito estrictamente sanitario.
c. Exposición sexual consentida o violación.

d. B y C son correctas.
83. Durante la entrevista con la persona que ha sufrido una exposición no ocupacional:
a. Valoraremos el riesgo de transmisión del VIH y otras infecciones.
b. Reprenderemos los comportamientos de riesgo del paciente.
c. Explicar medidas locales a realizar y recomendar pautas de profilaxis post-exposición.
d. A y C son verdaderas.

En la transmisión heterosexual:
a. El hombre es más vulnerable que la mujer.
b. La relación sexual durante la menstruación dificulta la transmisión del VIH.
c. La coinfección con otras ETS ulcerativas y no ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión.
d. La utilización de anticonceptivos orales (progesterona) se asocia a una disminución del riesgo de infección por VIH.

El riesgo de transmisión en una relación heterosexual de varón infectado a mujeres:
a. 50%
b. 0%
c. 0.05%-0.8%
d. 0.8% -3%

¿Qué factores influyen en la transmisión del virus VIH?
a. Cantidad de inóculo infectado.
b. Predisposición del huésped.
c. Virulencia del VIH.
d. Todas las anteriores son ciertas.

En la historia natural de la infección por VIH:
a. Durante la primoinfección existe intensa viremia inicial.
b. En la fase intermedia el paciente se encuentra asintomático.
c. En la fase avanzada aparecen complicaciones infecciosas y/o no
infecciosas.
d. Todas son verdaderas.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por el SNS
• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebas actuales de cuarta generación, éste es de:
1. Seis meses
2. Tres meses
3. Mes y medio
4. Dos semanas

¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?
1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección (8-10 años)
2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible, pero es excepcional
3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son similares a los de la mononucleosis
4. Siempre aparecen

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra finalidad es:

  1. Debe identificar a tantos individuos infectados como sea posible, en una situación inmunológica precoz.
  2. Vincularlos a los servicios de prevención, los cuidados médicos y el tratamiento.
  3. Los pacientes que resulten negativos a los servicios de prevención.
  4. Todas son ciertas

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra labor será:

  1. Debe ser voluntaria, confidencial y con consentimiento informado verbal (recogido en Hª clínica).
  2. Debe ser accesible a toda la población y especialmente a los grupos con mayor riesgo y vulnerabilidad a la infección por el VIH.
  3. Debe ir seguida de la comunicación personal de su resultado.
  4. Todo lo anterior es verdadero.

Cuando una persona que solicitó la realización de un test de detección de VIH, viene a recoger resultado nuestra labor será:

  1. – Informar claramente, con sensibilidad
  2. –Informar en persona
  3. – Informar por el médico especialista los resultados
  4. –Informar en un entorno privado y confidencial

Una persona en periodo de primoinfección del VIH infecta :
a. Más.
b. Menos.
c. Igual.
d. No infecta.

El preservativo es un medio eficaz para disminuir el riesgo de infección por VIH siempre y cuando:
a. Se coloque adecuadamente desde el inicio del coito.
b. No se usen lubrificantes con nonoxinol-9 o a base de aceite
c. Se compruebe la fecha de caducidad.
d. Todas son válidas.

¿Realizarse un piercing puede provocar la transmisión del VIH?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Sólo si el material es estéril.
d. Sólo si se utiliza material infectado.

La presencia de anticuerpos en una prueba serológica para el diagnóstico de la infección VIH significa que:
a. Se es portador actual y se puede transmitir la infección.
b. Se ha estado expuesto y se ha producido una erradicación
inmune en el pasado.
c. Se ha estado expuesto, y no se es portador actual.
d. Todas son falsas.

La prevención es el pilar fundamental de la lucha contra la transmisión del VIH; señale la afirmación correcta:
a. La prevención se centra en las infecciones en seguimiento.
b. La prevención terciaria está dirigida a la población en general.
c. La prevención secundaria engloba la promoción de hábitos saludables, inmunizaciones y profilaxis post-exposición.
d. Un objetivo de la prevención es aumentar el impacto negativo personal y social de la epidemia.

La prevención es pilar fundamental de las enfermedades de transmisión, el facultativo tiene claro: evitar las consultas de riesgo, realizar cribado precoz ante dichas conductas, despistaje en grupos de riesgo, prevención secundaria y tratamiento precoz… Pero algunos médicos no estamos suficientemente preparados, y el paciente no conoce en muchos casos y ni entiende las consecuencias o cambios de conducta que supone un diagnóstico determinado.

En relación a las dudas sobre las conductas de riesgo : “sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder”. Friedrich Wilhelm Nietzsche.

Las preguntas adecuadas visualizan los problemas y hacen flotar las soluciones adecuadas e individuales para cada paciente. Muchas veces los médicos apremiados por el tiempo, nuestro conocimiento incompleto en algunos campos o incluso por nuestras creencias buscamos las preguntas adecuadas a nuestras limitadas respuestas..

La única manera de abordar las conductas de de riesgo es con un esfuerzo continuado de intentar razonar esta realidad de manera individual con cada paciente , y de hacer aflorar su voluntad de coherencia con respecto a si mismo y a los demás. Porque todas las personas buscamos en la vida cosas que nos resulten gratificantes y colmen nuestras emociones, y existe variabilidad, algunos con una visión más egocéntrica que otros .

Existen también límites a la autonomía de la voluntad en el ámbito sanitario . Y por tanto las respuestas a determinadas preguntas son necesarias para el paciente ¿qué información puedo conocer? ¿qué prestaciones y en qué condiciones puedo pedir? ¿qué grado de autonomía sanitaria puedo ejercer?. En el ámbito de la libertad o autonomía informativa, el art. 9 de la Ley 41/2002 proclama el derecho de toda persona a que se respete su decisión de no ser informada (por ejemplo, del resultado de una prueba diagnóstica), debiendo los médicos respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia en la historia clínica. Esta facultad de renunciar a la información se encuentra limitada por el interés de la salud de terceros o de la colectividad, de modo que un paciente al que se detecte una enfermedad infecto-contagiosa que suponga un riesgo para terceros no podrá negarse a recibir tal información, ya que debe conocer en qué medida su estado de salud es un riesgo para otros para adoptar así las medidas preventivas necesarias para atajar un potencial contagio a terceros.

La propia negativa al tratamiento que reconoce el art. 2.4 de la Ley 41/2002 cuando señala que “todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento” se encuentra a continuación matizada por un elocuente “salvo en los casos determinados por la Ley”. Esta excepción nos lleva directamente a la LO 3/1986, ya mencionada, de forma que ante un paciente que rechace un tratamiento poniendo en riesgo la salud de terceros (señaladamente, en el ámbito de las enfermedades transmisibles), los profesionales sanitarios están obligados a dar cuenta del caso a la Autoridad sanitaria, quien podrá acordar un tratamiento o ingreso coactivo dando cuenta de ello a la Autoridad judicial.

Si un paciente da señales de duda, el profesional se debe aplicar una respuesta intentando evaluar sus conductas de riesgo y visualizar sus barreras para el cambio . Debemos permitir la expresión de creencias y expectativas. Detectar expresiones de dudas y en todo momento controlar el clima emocional, exploración de creencias, legitimar las discrepancias entre paciente y profesional, crear un espacio para contraponer argumentos ( argumentos basados en la evidencia profesional actual).

Conocer en qué puede y en qué está dispuesto a modificar y informarle del riesgo de seguridad propia y ajena . Esto se basa en el contraste de ideas, re-conversión de ideas y exploración de consecuencias.

No, no me lo esperaba

Video

No, no me lo esperaba

¿dónde deje el sentimiento

y mi mirada de águila?

tantas imágenes filtradas

por mis pupilas sin alma.

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El día se levanto alegre

las sonrisas volaban

y nuestras lenguas ociosas

festejaban las anécdotas

de una noche larga.

Entre los sauces llorones

que ungían de frescor

la cálida mañana

un caudal de luz brillante

inundaba nuestras caras.

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Y llegamos inconscientes

gentes de muchos lugares

recorrimos los barracones

sumidos entre la tristeza

y la profunda desesperanza.

Con una voz escandida

y un libro en la mano

fui recitando la muerte

anunciando el exterminio

en cada una de las estancias.

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De urna en urna, nombré

cada objeto deshabitado

los platos, los vasos, los pelos,

los uniformes vejatorios,

los jergones vacíos, las tazas…

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Desde la entrada

un montón de maletas

apiladas sin destino

y unos zapatos de niña

anegaron de llanto

mi conciencia aletargada.

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En miles de fotos

mirábamos incrédulos

las caras desesperadas

y los cuerpos devorados

por un hambre indecente

fiera e inhumana.

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Horrorizada por la imagen

de estas pobres niñas,

me dije: no lo entiendo

Él también era médico

¿Dónde estaba” el hombre”?

¿Dónde su juramento?

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Yo me he prometido, no

olvidar su carne rota,

la expresión de sus rostros

la terrible herida causada

por ese otro ser “humano”.

( y por más duro que sea

es necesario aprender )

Porque hay otras urnas

de paredes doradas

donde nos es rentable

ignorar la conciencia

y enmudecer los sentidos

más puros del alma.

Mi profundo respeto a todos las victimas que en la historia han sufrido las injusticias de algunos hombres .

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! II

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Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . Ha visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.

Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.Niega picor ni rascado.

¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

Es una mácula pigmentada de bordes irregulares presenta ligera asimetría que se evidencia entre la mitad izquierda-derecha en relación al color ( mas pigmentada) y la forma tampoco es redondeada. El color es irregular, presentando colores marrones en diferentes tonos y negros en cúmulos mas en borde izquierdo que es más espiculado, además el paciente refiere cambios de color. El diámetro no se puede evaluar en la imagen pero si es mas de 0,6 cm podríamos sospechar malignidad.

¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

Muchas lesiones pigmentarias benignas y malignas no producen síntomas acompañantes. pero otras en su evolución tienen :cambios en el tamaño, forma,
síntomas como prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clínico puede ser desde
asintomático hasta el sangrado (presente en el 54% de las lesiones tardías)o la ulceración , dolor y prurito (presentes hasta en el 87% de los casos)

-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

La evolución de la lesión según el paciente ha sido de crecimiento y cambio de forma redondeada a irregular y de color marrón oscuro a policromada. Además definiría la lesión que ha evolucionado como un nevus atípico atendiendo a las características:

  • A: Asimetría, con mitades no simétricas
  • B: Bordes irregulares, en nuestro caso espiculados
  • C : Colores: 3 o más en nuestro caso marrón oscuro, claro y negro
  • D: Diámetro > 5 mm.
  • E:Evolución: cambio de tamaño, color, forma, inicio de síntomas como así ocurre en este caso

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-¿ Existen antecedentes relevantes?

¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?

Además dentro de factor riesgo relativo para desarrollar melanoma : exposición solar, nevus múltiples / displásicos que presentaba el paciente, efélides fototipos I y II, ojos azules ,pelo rojo, antecedentes personales de melanoma, antecedentes de melanoma en familiares en primer grado, más de 3 familiares con melanoma.

Genéticos, 40% mutaciones de la línea germinal del gen CDKN2A(9p21): codifica el p16INK4A (inhibidor de la ciclina), Metilación de CDNK2, Mutaciones de n-ras y BRAF, Supresión de PTEN.

En nuestro caso piel fototipo II y ojos azules , junto nevus múltiples en otras localizaciones.

¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

No se precisa ya que es necesario el diagnostico anatomo- patológico de la lesión y descartar extensión a los ganglios adyacentes.

El melanoma extensivo superficial (MES) es la variante histopatológica de melanoma más común en nuestra población. En los últimos años, su incidencia ha tenido
un importante aumento. Se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar intermitente y con frecuencia en los pacientes con un elevado número de nevus o síndrome de nevus atípico.

Cuidado con los melanomas lentiginosos acrales ya que dada la amplia posibilidad de manifestaciones clínicas hace que no sea infrecuente que exista una demora en su diagnóstico. Además su localización, dado que son zonas que el paciente no suele auto-explorarse y son de difícil visibilidad para ciertos pacientes de edad avanzada o con movilidad reducida, especialmente en el caso de localización interdigital; por no acudir a consulta al observar la lesión al atribuirla a causas temporales; o por falta de conciencia en la población de la posibilidad de que el melanoma se presente en las regiones
subungueales o palmo-plantares.

Para evitar errores en ulceras en los pies sobre todo en diabéticos tener en cuenta   la clínica más frecuente encontrada en primer lugar es una nueva lesión pigmentada o un cambio de color en una preexistente. La segunda característica clínica más frecuente es un aumento de tamaño y el tercer signo clínico más común es el sangrado de la lesión. Pacientes con lesiones inicialmente pigmentadas que en un mes  no evolucionen correctamente sin un componente mecánico o de fricción que las perpetué o mas de 8 semanas de evolución… deberían ser evaluadas por dermatologo. “La confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”Charles Darwin.

La clásica regla ABCDE (asimetría, borde irregular, color variegado –varias tonalidades–,
diámetro mayor de 6 mm, evolución sintomática) . solo aparece en 50 % de melanomas de la infancia . Un porcentaje amplio es amelanítico, con aspecto nodular rojizo o
anaranjado y surgen sobre piel sana. Entonces,para su pesquisa en pediatría, se han sumado criterios adicionales ABCD (amelanótico, bleeding –sangrado–, color uniforme, de novo) con la intención de ampliar la sospecha y lograr el diagnóstico precoz. Porque el mejor tratamiento del melanoma es diagnostico precoz.

Comúnmente el melanoma se inicia con distribución de las células tumorales a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Estas células son de tipo epitelioide. La prominente proliferación intra-epidérmica de las mismas, marca la fase de crecimiento radial del tumor, la cual puede prolongarse por meses o años. La clínica corresponde al melanoma de extensión superficial.

Los melanomas suele producir su diseminación por vía linfática .Se denomina micro-metástasis a las que no son detectables clínicamente; se descubren en la biopsia del ganglio centinela o en los ganglios de una linfadenectomía electiva. Hablamos de macro-metástasis cuando las adenopatías palpables se confirman por histológia.

Los componentes esenciales de un informe histopatológico son:
• Grosor de Breslow (mm)
• Ulceración
• Índice mitótico (mitosis/mm2)
• Márgenes de excisión (positivos o negativos)
• Nivel de invasión de Clark
• Microsatelitosis

El estudio del glanglio centinela se presenta como alternativa a la linfadenectomía Las metástasis del melanoma es secuencial empezando por un ganglio, que denominamos ganglio centinela y luego extendiéndose a ganglios de un nivel superior. Si el ganglio centinela está invadido, se practica una linfadenectomía completa, pero ahorramos la morbilidad de esa intervención al 80% restante. La biopsia del glanglio busca detectar la presencia de micrometástasis en los ganglios regionales. Está indicada en aquellos enfermos que clínica-mente sólo tienen enfermedad localizada. Siguiendo el estadiaje los enfermos en estadio Ib y II. Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela. Esto va a permitir posteriormente su detección mediante el instrumental adecuado

Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela.

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¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?

La variable histológica más importante a la hora del pronóstico de un melanoma es el índice de Breslow (profundidad medida en mm desde la granulosa).Recientemente se ha demostrado también la importancia de otras características histológicas (número de mitosis o ulceración). En función de dichas variables se clasifica al melanoma en diferentes estadios que marcará el tratamiento y el pronóstico de nuestro paciente. Realiza una medida aproximada (ficticia) trazando una flecha en la primera foto panorámica.

estadios melanoma

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¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

Dentro de las lesiones no melanociticas : Queratosis seborreica pigmentada; Carcinoma basocelular pigmentado; Queratosis actínica pigmentada; Angiomas trombosados ; angioqueratomas; hemorragias subcórneas y hemorragias subungueales

Dentro de las lesiones melanociticas :

Proliferación Benigna de melanocitos :Nevus melanocítico congénito, Nevus adquirido, Nevus de Clark, Nevus recidivante, Halo nevus, Nevus spilus, Nevus de Spitz, Nevus de Reed.

Proliferación maligna de melanocitos: Léntigo maligno melanoma, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral.

La dificultad que existe para diferenciar un melanoma inicial de un nevus, ha impulsado el desarrollo del dermatoscopio. La dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil para la práctica clínica del medico de cabecera porque es más sensible que la simple inspección visual para el diagnóstico de melanoma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones pigmentadas melanocíticas. Es una forma no invasiva de evaluar las lesiones pigmentadas su correcta aplicación permite decidir qué lesiones son clínicamente sospechosas y candidatas a resección o biopsia con objetivo diagnóstico; permite evaluar las estructuras de la piel in vivo, desde la epidermis hasta la dermis papilar las cuales no son perceptibles a simple vista; las características y distribución del pigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma, la certeza diagnóstica de una lesión pigmentada evaluada con dermatoscopia mejora en un 30%

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Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son (ver figura):

• Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular). Es una red de líneas marrones o negras sobre un fondo claro. Es característico de las lesiones melanocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retículo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara adopte una morfología especial como seudorretículo pigmentado.

• Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.

• Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). Estructuras lineales o con forma de porra localizadas en la periferia.

• Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pigmentado.

• Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel acral. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales.

En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesiones melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pigmentada no melanocítica; las más frecuentes son queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Ante la sospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatoscópicos no sean suficientes para realizar de forma segura este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la lesión pigmentada que se observa es una lesión melanocítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnóstico diferencial del melanoma.

En nuestro caso en la primera etapa diagnóstica sería buscar criterios para clasificar esta lesión como melanocítica, para lo que debería observarse una estructura dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la periferia como en otras zonas centrales de la lesión.

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El melanoma puede presentar diferentes patrones globales:
Patrón reticulado atípico.
Patrón globular atípico.
Patrón en estallido de estrellas, caracterizado por la presencia de proyecciones que
adoptan una distribución radial y regular en toda la periferia de la lesión
pigmentada.
Patrón homogéneo, presente en metástasis de melanoma.
Patrón paralelo de la cresta, en lesiones palmo-plantares.
Patrón multicomponente, es la combinación de tres o más patrones
desmatoscópicos en la misma lesión. Es el patrón más frecuentemente asociado a
melanoma.
Patrón inespecífico, lesiones no clasificables.

La segunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la regla de los tres puntos para clasificar la lesión como sospechosa o maligna, y tomar las decisiones adecuadas a cada hallazgo:

Asimetría. Se divide la lesión en dos ejes de 90º y se valora la asimetría con respecto
al color, la forma y estructuras en ambos lados del eje. Se otorga una puntuación de
0 si no existe asimetría en ningún eje; de 1, si existe asimetría en un eje y de 2 si la
presenta en ambos ejes. La lesión puede tener una puntuación de 0 a 2.
Bordes. La lesión es dividida en 8 segmentos y cada porción que presente una
finalización abrupta del borde se le da 1 punto. La puntuación mínima es de 0 y la
máxima 8.
Color. Se valora la presencia de 6 colores: blanco, marrón claro, marrón oscuro, azulgris, rojo y negro. La puntuación mínima es de 1 y la máxima de 6.
Estructuras dermatoscópicas. Se consideran 5 estructuras cada una de las cuales
tiene un punto.
– Retículo pigmentado. Atípico o típico
– Áreas desestructuradas. Deben ser más del 10% de la lesión.
– Puntos. Deben ser más de dos.
– Glóbulos. Deben de ser al menos dos.
– Ramificaciones lineales. Deben de ser más de dos.

Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendiculares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y se comparan para buscar diferencias en color o estructuras en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría.

Proyecciones irregulares :Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesión que se extienden en la piel normal adyacente, pero que se distribuyen de forma irregular y asimétrica son altamente sugestivas de la fase de extensión superficial del melanoma.

Puntos y glóbulos irregulares :La presencia de puntos y glóbulos de diferentes tamaños y coloración distribuidos de forma irregular en la lesión melanocítica.

Áreas desestructuradas.: Corresponden a zonas, dentro de la lesión melanocítica en la que no pueden distinguirse estructuras en su interior. Pueden ser hiperpigmentadas de color marrón, gris o negro (manchas de pigmento) o bien áreas de hipopigmentación. Se distribuyen de forma irregular y focal.

Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios irregulares y líneas gruesas se considera atípico, es heterogéneo e irregular con orificios de distintos tamaños. El retículo pigmentado negativo es una estructura formada por una red con líneas ligeramente pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen “en negativo” del retículo. Es una estructura que se presenta en melanoma y nevo de Spitz.

Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia de cualquier tipo de coloración azulada, (peppering) y áreas blancas de tipo cicatricial debido a la frecuente presencia de regresión en el tumor .En este caso, la lesión presentaba zonas blancas.

Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma, in situ o invasivo, y en los invasivos los hallazgos varían según el nivel de invasión.En el melanoma in situ el hallazgo más importante es la asimetría en 2 ejes, aunque comparte algunas características con los melanomas invasivos como son la presencia de puntos atípicos, de red atípica y de anillo peri-lesional rosa; sin embargo, existen características que no encontramos como el velo azul, la ulceración y la presencia de pseudópodos. Cualquiera de estas características debe de hacer pensar en melanoma invasivo mayor de 1mm de espesor.Existen características dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasivos mayores de 1mm de espesor; en la presente serie estas fueron la presencia de 2 colores o más, la ulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos y la presencia de velo azul .

Estructuras vasculares asociadas a malignidad:
Vasos puntiformes o “en cabeza de alfiler” que corresponden a vasos con aspecto
de asa que penetran en el tumor desde los plexos dérmicos.
Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
vertical.
Vasos lineales con morfología y distribución irregular.
Glóbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a nódulos bien
vascularizados del melanoma.
Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresión.

Como resumen de lo fundamental dos últimas cosas:

La piel – Bertolt Brecht

La piel de no rozarla con la piel,
se va agrietando.
Los labios de no tocarlos con los labios,
se van secando.
Los ojos de no cruzarlos con los ojos,
se van cerrando.
El cuerpo de no sentirlo con el cuerpo,
se va olvidando.
El alma de no entregarla con el alma,
se va muriendo.
Porque la única luz que vale la pena es la reflejada en unos ojos enamorados y el único fuego el de la pasión.
Y la segunda :

Estimados padawan no tengo dermatoscopio a ver si alguno se motiva consigue alguno y sobre todo le enseña muchas cosas a la R28 ( no se si hacer como todas las mujeres y quitarme años y decir que sigo siendo R1 ).

Dermatoscopia en Atención Primaria. Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia,Juan Francisco Menárguez Puche
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia
Dermatología Argentina Vol. 23 Nº 3 Septiembre de 2017: 154-156 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea).

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios!

“Un minuto en el palacio del sol deja en los cuerpos y en las almas años de fuego, niña mía.En verdad estaban en un lindo palacio encantado, donde parecía sentirse el sol en el ambiente. ¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! – ” Rubén Darío.

Contexto :Caso que le pusieron a mi hijo que esta estudiando.

  • Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . a visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.
  • Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.
  • Niega picor ni rascado.

M11

  1. ¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
  2.  -¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
  3.  -¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?
  4.  -¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
  5.  -¿ Existen antecedentes relevantes?
  6.  _¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?
  7.  -¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
  8.  ¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?
  9. ¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

 

“La disnea abordaje desde caso clínico”

Hermann Hesse nos decía sobre la formación “no es formación para un fin, sino que, como todo anhelo de perfección, tiene sentido por sí misma”, como el deseo de fuerza física, destreza o belleza. Constituye “una ampliación benefactora y vigorizante de nuestra conciencia, un enriquecimiento de nuestras posibilidades de vida y felicidad”. Porque es “satisfacción y estímulo” y también “estar de camino en lo infinito, resonar en el universo, convivir en lo atemporal”. Su fin “no es potenciar tal o cual capacidad, sino que nos ayuda a darle un sentido a la vida, a interpretar el pasado, a estar abiertos al futuro”.

1952 Albert Einstein afirmaba que “la insistencia exagerada en el sistema competitivo y la especialización prematura fundada en la utilización inmediata matan el espíritu en que se asienta toda la vida cultural, incluido el conocimiento especializado”.

Os deseo a los nuevos residentes de familia que esta etapa de formación, que tiene una exigencia necesaria para vuestra formación correcta, sepáis afrontarla con la frescura , con alegría , con la ética necesaria y solida que beneficie a los pacientes y compañeros , midiendo y dejando tiempos para la creatividad y sobre todo con la inclinación adecuada que expresan magníficamente estos dos grandes hombres, que no es más que la búsqueda de satisfacción personal y el deseo de hacer el bien, porque “el saber es la parte más considerable de la felicidad”. (Sófocles)

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

A pesar de las medidas optimas para re-vascularizaciónon de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa . Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de un ARA II ( ibersartan) y beta-bloqueantes (atenolol ) , se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 4 semanas, la paciente acude a urgencias e centro por disnea severa y se reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares. Se retira betabloqueantes y se inicia tratamiento con diuréticos, furosemida IV.

Hba1c 7,2%, glucemia basal 145mg/dl , Creatinina 1.09 mg/dl. FG 74 mL/min, Na 135 mmol/L y K 5,0 mmol/L , Hb 11,4 g/dL, VCM 78 , ferritina baja, LDL 166 y resto analítica normal . Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado.

La paciente acude de nuevo a primaria y refiere disnea de mínimos esfuerzos , sin episodios de disnea en reposo , ni dolor precordial.

¿Que exploracione debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y porqué?

¿Que síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cual acudió al hospital?

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

  1. No, debería llevar el B-bloqueante.
  2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada3
  3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen
  4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo.

    La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

    1-No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes

    2-Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes

    3-La tengo que citar cada mes porque esta mas enferma

    4-Requiere medidas adicionales

    ¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?

    A-Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo

    B-Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.

    C- Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).

    D- Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente.

    E-Autocontrol del peso del paciente.

F- Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros

El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores ¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1A-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

Respecto a su tratamiento al alta :

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC
  2. Lleva un ARA II y esta indicado
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO
  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado

    En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

    En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

Cada diagnostico es una oportunidad de educación II

Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.

_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….

_Visualizar aquellas que tienen riesgo….

_Reforzar las prácticas sexuales seguras…

Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …

…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general. Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

¿Cual es la lesión elemental?

La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.

ITS SIFILIS 2

La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.

¿En que características me tengo que fijar? Figura

ITS SIFILIS

Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.

ITS SIFILIS 1

¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?

Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta

Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.

No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.

Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.

Pruebas complementarias solicitadas:

¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.

  1. Totales CMIA positivo
  • RPR: 1/16
  • FTA positivo
  • Otras serologias negativas

ITS SIFILIS 3

VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA

  • Historia sexual completa
  • Examen físico de los síntomas y signos.

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA

De los patógenos de transmisión sexual.

Administramos tratamiento: ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.

  1. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
  2. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
  • Es sífilis, pero ¿qué estadio?

Sífilis primaria

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

ITS SIFILIS 4

Otras ETS

– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.

– Seguimiento: 6 y 12 meses.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Grupo heterogéneo de patologías

  • Diversidad de servicios de atención y tratamiento
  • Sistemas de información menos desarrollados

La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).

EXPOSICION SEXUAL

70% No Infección

30% Infección: sífilis primaria: Sífilis latente, Sífilis secundaria, Sífilis terciaria

Estadios:

_ PRIMARIA (3 semanas)

_ SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)

_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.

_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).

Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.

No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Cecilia Guillén Montiel