! Lechugas! con la dichosa bolsa.

“Si tiene mucho dolor, debería firmar el consentimiento, por si hay que infiltrarle.
Ok doctor. ¿Cuál será mi nombre en clave?
-digo corticoides.
Roberto Corticoides, me gusta cómo suena” .
Varón de 70 años, con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm resultaron positivas. No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .

El término “hombro doloroso” se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro.

El hombro está compuesto por cuatro articulaciones: glenohumeral, acro-
mioclavicular, costoclavicular, escapulotorácica y osteomus-
cular).

El espacio subacromial es la región anatómica situada por debajo del arco, que forman el acromion y el ligamento coracoacromial, y por encima de la cabeza humeral. En este
espacio se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito de los rotadores. Dicho manguito está compuesto por los tendones de los músculos supraespinoso (abductor), infraespinoso, redondo menor (ambos rotadores externos), subescapular
(rotador interno) y la porción larga del bíceps braquial (flexor del hombro).
Las causas de hombro doloroso son múltiples: propias del hombro tendinitis del manguito de rotadores, que es la causa en el 65% de los casos. Se denomina síndrome subacromial o tendinosis del manguito de los rotadores, que incluye la tendinitis y las roturas (parciales o totales), aisladas o asociadas.
En gente joven, la lesión del manguito se produce sobre todo por una inestabilidad de la articulación glenohumeral.

El dolor articular suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor peri-articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.

EL dolor referido del hombro puede ser debido a patología cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario u otras traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática refleja

.. La historia clínica adecuada y una exploración física dirigida son las herramientas para llegar a un diagnóstico correcto.

La localización del dolor por el paciente puede orientar a la etiología. Si es un dolor agudo o progresivo. Factores desencadenantes como traumatismos , infecciones, abuso de alimentos o de alcohol.

Si es un dolor de características mecánicas que suele empeorar con el movimiento y calma o cede con el reposo , el dolor inflamatorio no suele calmar e incluso puede empeorar en reposo. Si es un primer episodio o lo había tenido.

Las características del dolor nos orienta al tendón afectado

  1. Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
  2. Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
  3. Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del supraespinoso.
  4. Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
  5. Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
  6. Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
    larga del bíceps

Presencia de síntomas extra articulares siempre se debe descartar, también la presencia de fiebre, síndrome constitucional y manifestaciones sistémica.

Sobre el Patrón de movimiento y valoración de la causa, primero decir que existen tres movimientos :

Movimientos activos :indican donde está el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos.

Movimientos pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular.
Podemos encontrar dolor, sin limitación, en las lesiones tendinosas.

Movimientos resistidos: no se mueve la articulación del paciente. De forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

En la afectación articular los movimientos están limitados con dolor sobre todo los dos primeros los movimientos resistido seran es normales. Si la afectación es en abdución de más 90 grados pensar en artrosis acromio-clavicular.

En la afectación peri articular los primeros movimientos activos están limitados, los pasivos no están limitados, si son dolorosos, los movimientos resistido están limitados con dolor a las maniobras selectivas para cada tendinosis concreta.

La causa más frecuente es patología tendinosa del manguito de rotadores con maniobras exploración contra resistencia positiva según el tendón lesionado. La causa más frecuente un 65 %.es la afección del manguito de rotadores. Son músculos extraarticulares, por ello el cuadro clínico se denona periartritis escapulohumeral, la cual
puede manifestarse de forme aguda y crónica.

En el dolor referido por otras causas el hombro es doloroso y todos los movimientos son normales.

Levantarse y explotar es fundamental.

Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.

Movimiento contra resistencia :el paciente se mueve no es pasivo , y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído

La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia. Indica afectación del infraespinoso. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia. Indica afectación del supra-espinoso. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. Indica afecciones del tendón largo bíceps.

Test de Neer es positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa. Se realiza si se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.

Limitaciones con movilidad activa y movilidad pasiva conservada con dolor:
Abducción resistida:SUPRAESPINOSO

Rotación externa resistida: INFRAESPINOSO

Rotación interna resistida: SUBESCAPULAR

Flexión resistida codo: BICEPS

Limitaciones con movilidad activa y pasiva y ambas con dolor, escepto en patológica muy crónica y evolucionada :

externa pasiva.
Rotación interna pasiva
Abdución pasiva
Elevación activa del antebrazo
CAPSULITIS ADHESIVA
ARTRITIS GLENOHUMERAL

Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. Sin exploración no se debe solicitar o hacer ninguna prueba complementaria.

La ecografía valora las partes blandas junto con la resonancia ambas son sensibles, el inconveniente de ambas es que necesita el equipo adecuado y ecografia además un ecografista con experiencia.

Para estudiar el hombro con ecografía se usan sondas lineales:
Proporcionan un formato de imagen rectangular. Se utilizan para el estudio de estructuras más superciales (músculos, tendones, mama, escroto, tiroides, vasos superciales…). Sus frecuencias de trabajo se encuentran entre 5 y 10 MHz.

Las sondas de mayor frecuencia dan mayor resolución axial o en profundidad y presentan una menor capacidad de profundizar en las estructuras.

El tendón se visualiza en ecografia como una banda lineal hiperecogénica de espesor variable en función de la localización, que en sección longitudinal ofrece aspecto brillante característico.

Siempre debemos tener en cuenta la característica ecográfica de los tendones es su anisotropía, se aprecia como imagen hipoecoica o anecoica cuando no se incide de forma perpendicular a la estructura estudiada, dando imagen falsa de rotura. Esto se subsana cambiando posiciones de incidencia del traductor sobre el tendón a estudio.

El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro tendones: en su porción anteromedial el músculo subescapular y sus tendones que se insertan en el troquín tras discurrir por debajo de la apófisis protegido por la bursa ; El tendón del músculo supraespinoso que se inserta en la superficie superior del troquíter, encontrándose a cubierto de la fricción con el acromion mediante la bursa subacromial subdeltoidea, con una función elevadora y abductora del hombro; en la parte posterior tras discurrir bajo la espina escapular se dispone el músculo infraespinoso cuyas fibras tendinosas se interdigitan
con las del músculo redondo menor, más inferior que aquél, para insertarse en el troquíter, a nivel de su cara media e inferior. Su
función es rotadora externa. Una quinta estructura que no forma parte del manguito pero que está en estrecha relación con éste es el tendón de la porción larga del bíceps, que discurre por la corredera hasta insertarse dentro de la articulación glenohumeral por encima de la cavidad glenoidea y el rodete glenoideo superior cavidad articular glenohumeral.

Diremos al paciente que coloque la mano por detrás de la espalda a la altura del bolsillo contralateral
con el codo aplicado al dorso pegadito al tronco y si esta maniobra provoca mucho dolor se le solicita que coloque la mano en el bolsillo trasero del mismo lado y si no hasta donde pueda. Para lograr exponer hacia delante y afuera la porción del tendón del músculo supraespinoso que normalmente se aloja en el espacio subacromial, haciéndola accesible al examen.

Como en este caso las lesiones de la estructura interrupción de la continuidad de las fibras en el sentido longitudinal, aparecen como áreas anecóicas ( negras), correspondientes al líquido inflamatorio.

Las tendinitis pueden aparecer como cambios en el grosor como aumento en procesos inflamatorios.

La disminución del grosor en las roturas sobre todo en roturas totales .

Las rupturas pueden ser crónicas o agudas. Las primeras, son las más frecuentes en pacientes ancianos, en los que realizan trabajos con actividades sobre la cabeza, practican deportes de lanzamiento o presentan inestabilidad glenohumeral. Las rupturas agudas se asocian en general a caídas, luxaciones del hombro, rupturas del tendón del bíceps asociadas a esfuerzos deportivos o accidentes y además se pueden asociar a las lesiones crónicas.

Los desgarros de grosor parcial pueden ser:

  • Superficiales o bursales o acromiales: son aquellas en las que se produce la ruptura parcial del tendón en su cara acromial o bursal, en tanto permanecen intactas las fibras más profundas del tendón.
  • O como en nuestro paciente intratendón o intrasustanciales rupturas que se producen en el interior de la sustancia tendinosa, mientras permanece íntegra la superficie acromial y articular del tendón.
  • Profundas o articulares: rupturas en las que la porción profunda o articular del tendón, mientras que la parte superficial acromial permanece íntegra.

Las lesiones que podemos hallar en ecografia son :

  1. Defecto hipoecoico en la superficie bursal
  2. Defecto hipoecoico en la superficie cartilaginosa
  3. Defecto hipoecoico intrasustancia.
  4. Patrón de ecogenicidad mezclada (reborde rasgado)
  5. Línea hipoecoica en el tendó
  6. Línea ecogénica en el tendón.

La rotura total en el espesor del tendón o intratendinosa se ve como un defecto ovalado o redondeado en ambos cortes, conocido como signo de la “rueda pinchada” y signo del “cartílago interfase”. En el corte longitudinal se puede observar la deformidad del “pico de loro”, además de la ausencia del tendón por retracción.

En el caso de rotura del manguito de los rotadores es necesaria un sección
del 30% o más para que exista una reducción significativa de su resistencia.
El diagnóstico del hombro doloroso es fundamentalmente clínico. Unas
buenas anamnesis y exploración, junto con una radiografía simple harán que no necesitemos de otras pruebas para hacer un diagnóstico correcto.
En la exploración hay que incluir de forma sistemática inspección, palpación,
movilidad y fuerza.
En el caso de rotura del manguito los hallazgos radiológicos más frecuentes
son: formaciones quísticas subcorticales sobre la tuberosidad mayor en la
inserción del supraespinoso y en acromion, cambios escleróticos debajo del
tercio anterior del acromion y en el troquiter, y osteofitos a lo largo de la
superficie inferior del acromion.
En primera instancia el tratamiento será conservador, salvo en las roturas
completas del manguito en personas jóvenes, que requieren un tratamiento
quirúrgico precoz.
El tratamiento conservador incluye recomendaciones, medicación oral e
infliltraciones, en caso de que las dos opciones anteriores sean insuficientes.

Indicación de infiltraciones en hombro
Tendinitis bicipital
Bursitis subacromial
Tendinitis del supraespinoso
Capsulitis adhesiva

Contraindicaciones de la infiltración absolutas

  • Sospecha de artritis séptica.
  • Infección sistémica o infección cutánea en el lugar de la infiltración.
  • Inestabilidad articular.
  • Fractura intraarticular.
  • Placa de psoriasis en el punto de infiltración.
  • Alergia o hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados

Las contraindicaciones relativas

  • Trastorno de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamiento con anticoagulante oral con INR < 4,5 es menor del 10%).
  • Diabetes mellitus mal controlada.
  • Hemartrosis.
  • Prótesis u osteosíntesis.
  • Embarazo.
  • Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.
  • Ausencia de diagnóstico preciso

Infiltración vía posterior

Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada 1 cm por debajo del borde externo de la espina de la escápula.
Dirección de la aguja perpendicular para la infiltración intraarticular y ligeramente lateral para el manguito de los rotadores.
Aguja 40/8 (verde).

Vía lateral ( Bolsa subacromial y tendón del supraespinoso). (Figura 3)
Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada localizado por fuera y debajo del acromión.
Dirección de la aguja perpendicular, 3 cm para infiltración de la bolsa subacromial, en
su totalidad para supraespinoso.
Aguja 40/8 (verde).

  • Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular)
  • Jeringa de 10 ó 20 ml
  • Corticoide depot:
    • Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) o
    • Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R)
  • Anestésico local: Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor

Tendón bicipital
Brazo en abducción y ligera rotación externa.
Punto de entrada a nivel del tendón bicipital en su trayecto sobre la corredera.
Dirección de la aguja es un plano inclinado casi paralela a la piel y al tendón hasta
llegar al mismo.
Aguja 40/8 (verde).

En espera a final de mes de las respuestas del residente Lancelot espero que ordenadas y razonadas os mando lo espero les sea útil. Feliz noche.

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Todo por coger la bolsa del asiento de atrás.

Varón de 70 años,  con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular  , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm.  No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .

Se le realiza ecos-copia clínica

h12

El hombro doloroso :

  1. Es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria: se estima una prevalencia del 20%
  2. Es más frecuente en hombres (25% frente al 17%).
  3. En el 70% está afectado el manguito de los rotadores.
  4.  Los elementos de la historia clínica a tener en cuenta son :edad, profesión y actividades diarias, antecedentes de traumatismos , forma de comienzo, tiempo de evolución, dolor nocturno, presencia de fiebre..

Signos de alarma en esta patología son:

  1.  Antecedentes: hombro doloroso con otras patologías o enfermedades articulares,traumatismo importante.
  2.  Síntomas: dolor inflamatorio, pérdida de fuerza miembro superior, limitación funcional grave, fiebre.
  3.  Signos: asimetría o atrofia muscular, signos inflamatorios, equimosis, deformidades, pérdida de vello en miembro superior (atrofia simpática), aumento de la circulación venosa del brazo.
  4. Todos son  síntomas de alarma

Sobre la historia clínica y la exploración física son los procedimientos diagnósticos más importantes en la pato logia del hombro es falso que:

  1. El dolor peri-articular  suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.
  2.  Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. 3
  3.  El uso de la radiografía simple constituye el paso inicial en la evaluación de las articulaciones del miembro superior.
  4.  El tratamiento es habitualmente conservador y consiste en la administración de AINE y/o analgésicos, medidas postura-les y tratamiento físico.

Sobre las maniobras de exploración del hombro cual es falsa  :

  1. Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula
  2. Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.
  3. Movimiento contra resistencia  :el paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
  4.  La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
  5. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación
    de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
  6. Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y
    los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.
  7. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto
    al tronco y el codo en flexión de 90º

Con que tendón asociaría estas maniobras:

  1. Flexión resistida ,Maniobra de Speed,  Supinación resistida, Maniobra de Yergason
  2. Rotación interna resistida Maniobra de Gerber
  3. Rotación externa resistida, Maniobra de Patte
  4. Abducción resistida ,Maniobra de Jobs
  5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins

Cual afirmación en relación a las maniobras de hombro es errónea:

  1. Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Prueba de rascado de Apley
  2. Supraespinoso Maniobra de Jobe
  3. Tendón supraespinoso  Maiobra de Yergason
  4. Tendón largo del biceps Maiobra de Yergason
  5. Bursa subacromial .Test de Neer (Positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa) Se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.

Cual de estas asociaciones es incorrecta

  1. Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
  2. Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
  3. Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del sub-escapular
  4. Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
  5. Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
  6. Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
    larga del bíceps

El manguito de los rotadores está formado por los tendones:

  1. Supra-espinoso
  2. Infra-espinoso
  3. Redondo mayor
  4. Sub-escapular

Sobre la clínica del paciente :

  1.  La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de bursitis sub-acromial.
  2. La inflamación de la bursa produce un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento.
  3. El dolos de bursitis disminuiría si se  mantiene el brazo pegado al cuerpo en la denominada posición antiálgica.
  4.  La ausencia de  signos inflamatorios  en el paciente , que se pueden observar superficialmente en caso de bursitis va a favor de patología del manguito de rotadores .
  5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins estarían presentes en la bursitis.

Sobre la clínica del paciente es cierto  :

  1. Es una  tendinitis del tendón largo del bíceps que puede ser secundaria al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.
  2. El dolor se localiza de forma más selectiva en la cara anterior del hombro y se agrava al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.
  3. Las maniobras de Speed y Yergason son positivas.
  4.  Tiene una  rotura del tendón que se ha  manifestado por un dolor brusco tras levantar un peso,  y deberíamos haber encontrado un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distal-mente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye).
  5. Las maniobras de ante-versión de brazo estarían conservadas

Sobre la clínica del manguito de rotadores  es cierto  :

  1. La  tendinitis del supra-espinoso representa más del 65% de las causas de hombro doloroso
  2.  El paciente realiza con normalidad los movimientos pasivos, y la maniobra de pinza-miento (Hawkins) resulta dolorosa.
  3. Son también dolorosos los movimientos activos (Apley y arco doloroso medio) y los resistidos (Jobe y Yocum).
  4. Cuando el test de Hawkins, el signo del arco doloroso y el del tendón del músculo infra-espinoso son positivos, la probabilidad de que un paciente tenga una tendinitis del supra-espinoso es mayor del 95% y, si son negativos, la probabilidad es menor del 24%.
  5. Todas son correctas

El músculo supra-espinoso :

  1. Se inserta por medio de su tendón en la faceta superior del tronquiter.
  2. El tendón se continúa hacia dentro con fibras musculares que se fijan
    en los dos tercios internos de la fosa supra-espinosa.
  3. Su acción produce la rotación externa del hombro
  4. Estabiliza   la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
  5. todas son ciertas

Puede identificar las estructuras en la imagen:

h11

  1. Tendón bíceps, porción larga
  2.  Tendón supraespinoso
  3. Tendón sub o pre-escapular
  4. Tendón infra-espinoso
  5. Tendón redondo menor
  6. Húmero
  7. Clavícula
  8. Acromion
  9. Coracoides

Radiografía antero-posterior y lateral de los hombros del paciente antigua ( de 5 años antes se aprecia.

h2h10

  1. Calcificación en la zona del deltoides por posible rotura
  2. La radiologia es normal
  3. Calcificación por posible de tendinitis calcificante del infra-espinoso
  4. Calcificación en la zona suba-cromial
  5. Ninguna es cierta.

En el examen ecografico del paciente no se considera adecuado:

  1. Sentado de cara al explorador en un asiento giratorio.
  2.  La presencia de un respaldo favorece la postura erecta, mejorando
    la visualización del manguito de los rotadores y del tendón del bíceps.
  3. No requiere una preparación especial.
  4. Los taburetes giratorios pueden ayudar a cambio de postura
  5. El taburete del explorador debe estar posición inferior al del paciente.

El examen ecográfico del tendón del supra-espinoso  no se considera adecuado:

  1. El brazo del paciente se coloca  en rotación interna  e hiper-extensión, con el dorso de la mano apoyado en la parte baja de la espalda.
  2. No debe haber hueco entre la fosa cubital y la pared torácica lateral.
  3. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  medial .
  4. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  lateral.
  5. Se debe intentar la rotación interna que el paciente admita sin excesivas molestias, a veces  el paciente no llega al bolsillo trasero por dolor intenso o falta de movilidad por capsulitis adhesiva.

Sobre el tendón del supra-espinoso normal valorado en ecografía todas son ciertas excepto:

  1. Mide  aproximadamente  6 mm de grosor
  2. Es similar en grosor al músculo deltoides que lo recubre
  3. Pueden ser mayores en deportistas
  4. Debería haber diferencias significativas en el grosor entre la extremidad
    dominante y la no dominante.
  5. Suelen haber diferencias de grosor entre mujeres y hombres

En los casos de tendinosis el tendón:

  1. Aparece un patrón de hipo-.ecogenicidad heterogénea.
  2. La rotura parcial que afecta sólo a una parte del tendón .
  3. La existencia de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor es un signo secundario de rotura tendinosa.
  4. Calcificaciones en fase de depósito  son imágenes ecogénicas con sombra posterior.
  5. Calcificaciones en fase reabsortiva  son aspecto algodonoso sin sombra posterior).
  6. El «signo de la rueda pinchada» se debe siempre a la  rotura parcial

La imagen ecografica del paciente es falso:

  1. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en el espesor del tendón del supraespinoso derecho.
  2. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en todo el espesor del tendón del supra-espinoso derecho.
  3. La imagen es sugerente a una rotura intra-sustancia (de espesor parcial)
  4. La imagen es sugerente del signo rueda pinchada.
  5. La correlación clínica será la de omálgia con dolor a la abducción y abducción
    contra resistencia  dolorosa, con mayor o menor debilidad para elevar la extremidad.

En las roturas parciales del tendón:

  1. En la rotura intra-sustancia no hay comunicación entre la superficie articular y la bursal .
  2. En la rotura parcial en la superficie articular el defecto tendinoso suele ser convexo hacia arriba en la superficie articular. Irregularidades en la superficie ósea. Líquido articular.

Los objetivos del tratamiento en este paciente  son básicamente :

  1. Reducir la inflamación (reposo o reducción de la actividad desencadenante, evitar dormir sobre el lado afecto, frío local y medicación anti-nflamatoria oral) y, posteriormente, en segundo lugar,
  2. Distender y fortalecer los músculos y tendones que forman el manguito. Esto puede conseguirse mediante los ejercicios de Codman,

Cuando no se deben infiltrar corticoides :

  1. . Ausencia de diagnóstico preciso.
  2.  Trastornos de la coagulación.
  3.  Presencia de infección intra-articular o en tejidos peri-articulares, o bien en caso
    de infección  bacteriana.
  4. Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
  5.  Todas son correctas

 

Se pueden realizan artrocentesis e inyecciones articulares en nuestro paciente ,cual es la verdadera:

  1. Si  con anti-coagulación con warfarina cuando el INR es menor 3 o con NACO ( nuevos antico-agulantes orales) sin alterar el régimen de antico-agulación.
  2. Si  con antico-agulación  NACO y no warfarina  porque aumenta los sangrados.
  3. No con antico-agulación
  4. Se debe retirar el NACO o la warfarina según pautas establecidas

No os preocupéis mañana estaré sin gripe y dejaré de machacar a mis  padawan.

Caso clínico: Amiga invisible

Incidencia en la población de los nódulos tiroideos es muy alta y que su prevalencia aumenta con la edad. Así encontramos que son palpables en un 4-8 % de los adultos, demostrables ecografia un 10-41% y aparecen hasta en un 50% de las autopsias. No se debe realizar ecografia de forma discriminada que no esté indicada tras una anamnesis y exploración en la que se detecte nódulos. El aumento en la incidencia del diagnostico de nódulos actual depende sobre todo de la detección de nódulos tiroideos pequeños y difícilmente palpables los modernos ecógrafos, que llegan a detectar nódulos tiroideos de hasta 3 mm.

Muchos de nuestros esfuerzos diagnósticos clínicos, analíticos, radiológicos, anatomo-patológicos para la detección temprana de una enfermedad subclínica cada vez de menor tamaño, dan como resultado  un “sobre-diagnóstico” del cáncer de tiroides, pero sin aumentar su supervivencia . Esto trae consigo un aumento de los costes del diagnóstico del nódulo tiroideo para los sistemas sanitarios, sin claro beneficio para los pacientes, que quedaran con posible hipotiroidismo iatrogeno en algunos casos .

El incidentaloma se define como un nódulo hallado en un estudio de imagen de forma casual y que no fue previamente detectado ni sospechado clínicamente. Se detectan en
un 20-67% de las ecografías, en aproximadamenteun 20% de TAC y IRM y en 1-2% de los PET-TC18F-FDG. S
Una vez descubierto el incidentaloma, en general, debe manejarse igual que el resto de los nódulos tiroideos .Por tanto, si se detecta por TAC o IRM se debe evaluar con ecografía y según sus características, practicar la PAAF .

Con respecto a la analítica  en esta paciente No se recomienda la determinación de rutina de Tiroglobulina (Tg) para la valoración del nódulo tiroideo ya que numerosos escenarios tiroideos pueden acompañarse de elevación de la misma y no es una prueba sensible ni específica para la detección de cáncer tiroideo , aunque será de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Tampoco está indicada la determinación de Calcitonina. Aunque análisis prospectivos han
demostrado que la presencia de niveles elevados de calcitonina se relacionan con carcinomas medulares en un estadio poco avanzado, y algunos estudios sugieren que su determinación, en ciertas poblaciones, sea coste efectivo. Dada la baja prevalencia de este tipo de tumores no se recomienda de forma rutinaria . Anticuerpos antitiroideos: no se recomienda su determinación en pacientes que sólo presenten patología nodular, aunque serán de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.

Causas nódulos benignos

Quiste Coloide Simple/ Hemorrágico
Nódulo Coloide en Bocio Multinodular
Adenomas Foliculares
Adenomas de Células de Hürthle
Tiroiditis Crónica Linfocitaria
Dishormonogénicos:
Defectos Congénitos en la síntesis de Hormonas
Hiperplasia Adenomatosa

A pesar de todo esto, únicamente el 3-7% de todos ellos se pueden clasificar como malignos.

Por lo tanto en el estudio del nódulo tiroideo son importantes, la anamnesis y examen físico, laboratorio, ecografía doppler, otros estudios de imágenes, punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Causas de nódulos Malignos :

Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Células de Hürthle
Carcinoma Anaplásico
Carcinoma Medular
Linfoma primario de tiroides
Metástasis (mama/ riñón

Lo más importante en estos casos será conocer los diferentes patrones que nos orienten hacia benignidad o malignidad para poder orientar el clínico en la toma de decisiones terapéuticas.

Criterios clínicos de sospecha de malignidad:

La edad menor a 20 o mayor a 60 años

Crecimiento rápido,

Síntomas de compresión como disfagia, disfonía, disnea.

(El dolor no es un síntomas de malignidad, suele ser por hemorragia intra-nodular).

Historia de exposición a radiaciones ionizantes :Antecedente de radiación externa; Adenopatías cervicales.

Hemitiroidectomía previa con diagnóstico de cáncer de tiroides

Presencia de nódulos firmes, duros, irregulares o fijos

Familiares con antecedente de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

Historia de carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC) (a) asociado a mutación del proto-oncogen RET, Calcitonina > 100 pg/mL / MEN2 (b)

Nódulo tiroideo con captación de PET-TC 18F-FDG

La glándula tiroides está situada en la región antero-inferior del cuello, en  el espacio
infrahioideo. Está formada por 2 lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por el istmo.
Cada lóbulo tiene un diámetro longitudinal de 40 a 60 mm y uno antero-posterior de
13 a 18 mm. El espesor del istmo es de 4 a 6 mm.
tiroides 1

Ecogenicidad que es la propiedad de generar la reflexión de las ondas ultrasónicas. Se muestra en una tonalidad de la escala de grises y se compara la ecogenicidad del nódulo sólido respecto al parénquima tiroideo o a la musculatura. De tal manera que la ecogenicidad de los nódulos sólidos puede ser hipo, iso o hiperecoica. Los quistes son
anecogénicos (negros). Los nódulos malignos suelen ser sólidos e hipoecoicos y aumenta la especificidad cuando son marcadamente hipoecoicos .Las lesiones que contienen sangre o grasa suelen ser iso-hiperecoicos.

Márgenes: Se considera que un nódulo presenta márgenes irregulares cuando más del 50% de su borde no está claramente delineado . Un margen irregular y mal definido sugiere infiltración del parénquima adyacente, aunque también puede estar presente en nódulos benignos, por lo que no es un criterio fiable a menos que exista invasión extra-capsular.

El patrón vascular más frecuente en los nódulos malignos es la hipervascularización: mayor vascularización en la región central del nódulo respecto al parénquima
tiroideo. El flujo peri-nodular es más característico de las lesiones benignas. La
ausencia de flujo en un nódulo, hace muy improbable que sea maligno.

Un nódulo más alto que ancho (diámetro anteroposterior mayor que transverso) tiene elevada especificidad para malignidad y es debido al crecimiento centrífugo tumoral, con tasas de crecimiento diferentes según las direcciones.

El halo es un borde hipoecoico que delimita a un nódulo y se produce por una pseudocápsula de tejido conectivo fibroso, parénquima tiroideo comprimido e infiltrados inflamatorios crónicos

La invasión directa del tumor a los tejidos adyacentes se identifica como  deflecar  los contornos del tiroides o incluso invasión franca de estructuras vecinas (tráquea, cartílago tiroides…), lo que es indicativo de malignidad . Es frecuente en el carcinoma tiroideo anaplásico, linfoma y sarcoma.

Las microcalcificaciones en la ecografía se visualizan como focos puntiformes ecogénicos, sin sombra posterior dado su pequeño tamaño, lo que las hace
difíciles de distinguir de los focos ecogénicos presentes en nódulos quísticos que representan coloide. Un dato útil para su diferenciación, es que estos últimos
producen artefacto en “cola de cometa”.
Las calcificaciones groseras son secundarias anecrosis tisular y dejan sombra acústica. Frecuentes en el Bocio Multinodular (BMN), pero aumentan la probabilidad de malignidad en nódulos solitarios.
El significado de las calcificaciones periféricas es controvertido. Según estudios recientes si éstas presentan halo hipoecoico y/o interrupción del mismo, orienta a malignidad.

La ecografía es la tecnica de elección en nódulos tiroideos :

  1. permite detectar nódulos de muy pequeño tamaño (3 mm)
  2.  diferencia nódulos solidos y quísticos
  3.  valora el tamaño tiroideo con exactitud, salvo en bocios con extensión endotorácica
  4.  detecta adenopatías cervicales asociadas
  5.  sirve de guía para la punción y para algunos procedimientos terapéuticos.

TAC es menos sensible que la ecografía para detectar nódulos tiroideos (solo diagnostica el 50% de los nódulos descubiertos por ecografía). Además ni el TAC ni la resonancia presentan características capaces de diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos, al contrario que la ecografía.

La ecografía en patología de tiroides estaría indicada en las siguientes situaciones:

  • Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos. La ecografía debe ser realizada en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo, o bocio tras la exploración física, o con estos hallazgos tras la realización de otras pruebas de imagen.
  • Como guía en la aspiración de la punción con aguja fina de nódulos tiroideos o de ganglios linfáticos en el cuello.
  • Al monitorizar la enfermedad tiroidea nodular.
  • Para ayudar en la planificación de la cirugía del paciente diagnosticado de nódulo tiroideo
  • Evaluación de la recurrencia en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por un nódulo tiroideo.
  • Evaluación del paciente con bocio fetal.
  • En el cribado de nódulo tiroideo en pacientes de alto riesgo (por ejemplo en niños con una historia previa de exposición a radiación).

 

Entre las cinco recomendaciones de consenso para decidir juiciosamente “no hacer” (“Choosing Wisely “) de dos asociaciones americanas de endocrinólogos, se prioriza la de “no solicitar de forma rutinaria una ecografía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea”. Señala que la ecografía de tiroides se utiliza para identificar y caracterizar los nódulos tiroideos, y no es parte de la evaluación rutinaria de pruebas de la función tiroidea anormales (función tiroidea excesiva o poco activa), a menos que el paciente también presente un bocio grande o nódulos en el tiroides. El hallazgo casual de un nódulo de tiroides en la ecografía es muy frecuente y, en general, estos nódulos no están relacionados con el funcionamiento anormal del tiroides, lo que puede desviar la evaluación clínica hacia la valoración de nódulos sin ningún significado clínico, en lugar de centrar la atención en la disfunción tiroidea detectada. Los incidentalomas se están convirtiendo en la causa más frecuente de detección de nódulos, realizar una prevención cuaternaria esta en nuestra mano ” no perjudicar al paciente con una escalada de pruebas por una inicial no indicada”.

 Los pacientes tirotóxicos con nódulos también pueden beneficiarse de las imágenes. Para estos pacientes, se utiliza una gammagrafía tiroidea para evaluar la posibilidad de autonomía focal en un nódulo tiroideo y se correlaciona con los hallazgos ecográficos. En algunos centros, la evaluación del flujo sanguíneo de la arteria tiroidea por Doppler puede usarse para ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de una tiroiditis destructiva.

Informe ecografía:

Ecografía: nódulo de 1,8 x 2,43 cm, iso-ecoico con vascularización central.

La ecografía estandarizada puede unificar criterios para la indicación de PAAF.

La clasificación TIRADS nos indica la probabilidad de malignidad:

Tirads 1: Hallazgos negativos, examen normal.

Tirads 2 : Hallazgos benignos 0% de malignidad

Tirads 3 hallazgos probablemente benignos < 5% de malignidad.

Tirads 4 Hallazgos probablemente malignos Malignidad entre 5 – 80 % .

Tirads 5 hallazgos probablemente malignos malignidad > 80 %

Tirads 6 malignidad 100 % confirmada por punción.

tiroides 2

 

Los signos ecográficos globales que indican benignidad:

Calcificaciones gruesas periféricas

Lesiones quísticas puras

Aspecto espongiforme

Multi-microquístico

Ausencia de características malignas

Dentro de los patrones benignos

Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos :Este patrón es específico de benignidad e incluye los quistes coloides: lesiones generalmente pequeñas (<10 mm), con contenido líquido

Patrón en panal o espongiforme: Consiste múltiples o innumerables espacios quísticos pequeños separados por septos o bandas finas. Habitualmente son lesiones sin vasos, pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los márgenes posteriores de los quistes.

t20

Este patrón  indica benignidad.

Nódulo hiperecogénico: Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos; habitualmente se trata de nódulos coloides o de tiroiditis nodular.

Nódulos minúsculos innumerables :Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto. Consiste en áreas nodulares hipo-ecoicas muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas. Histológicamente se observan múltiples folículos linfoides rodeados de fibrosis. En ocasiones pueden verse nódulos de mayor tamaño, que suelen corresponder a tiroiditis nodular, hiperplasia nodular o adenoma folicular .Sin embargo, en alrededor del 16% de los casos, estos nódulos más grandes son neoplásicos (generalmente carcinomas papilares o linfomas).

 

Los signos ecográficos que sugerentes de malignidad son:

Micro-calcificaciones

Tamaño mayor de 4 cm vascularización intra-nodular; presencia de bordes irregulares o micro lobulados

Hipo-ecogenicidad

Componente sólido

Nódulo más largo que ancho.

Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo. Las características ecografíca sin otros datos indican la necesidad de un seguimiento adecuado para evaluar crecimiento o cambios. La definición de crecimiento rápido de acuerdo a la Asociación Americana de Tiroides es un aumento del 20% del diámetro del nódulo en al menos dos dimensiones de 2 mm o más, lo que supone aproximadamente un incremento del 50% en el volumen.

Historia de alto riesgo, Características clínicas sospechosas, Presencia de ganglios sospechosos, Nódulos > 10 mm  con características sospechosas por US y clínicas ..

La PAAF (punción aspiración con aguja fina) de nuestra paciente : células foliculares.

En nuestro caso el informe de anatomía patológica fue : patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle .El   20%s son neoplasias malignas en biopsias. >20% n. hurthle . Por lo tanto si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugia. si no control con  PAAFs. Para afirmar que se trata de una malignidad folicular
es preciso comprobar que exista invasión capsular o vascular, y este dato por citología es muy difícil precisa examen de la cápsula y de los canales vasculares en la histología de la pieza quirúrgica, nunca de la citología.

 

Consenso de informe PAAF

1.- Benigno
2.- Indeterminado :no se puede excluir neoplasia, sugiere hiperplasia, sugiere neoplasia, repetir paafs y cor-relacionar con clínica y
radiología
3.- Patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle el  20% son malignas en biopsias. >20% n. hurthle . si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugía. si no control con paafs.

4.- Sospechoso de malignidad
5.- Maligno
6.- Insatisfactorio

 

En todas estas guías persisten las incertidumbres innatas a la práctica clínica, que se tienen que resolver desde el juicio clínico, la experiencia y características individuales de cada paciente, por lo que hasta el momento su utilidad es parcial . La decisión de que hacer frente a un nódulo tiroideo dependerá tanto de los datos obtenidos en historia como de las pruebas, porque nada da una seguridad suficiente sino es la suma de evidencias que nos indican la probabilidad de malignidad del nódulo.

Se le realiza hemi-tiroidectomía y en la anatomía patológica se informa de carcinoma folicular de tiroides.

La tiro-globulina no guarda relación con patología auto-inmune, pero sí es una de las proteínas que se solicitan en el seguimiento del cáncer de tiroides.

En nuestro caso desconocíamos que la paciente presentara un nódulo tiroideo, provocando que la petición no indicada, que se produjo en el laboratorio, fuera beneficiosa para la paciente puesto que gracias a ella acudió a consulta y finalmente fue diagnosticada de carcinoma folicular.

Sin embargo debemos manejar con cuidado las pruebas que solicitamos y conocer bien los diagramas diagnósticos de la patología tiroidea porque ante resultados positivos de pruebas complementarias que no son necesarias en un principio, pueden dar lugar a problemas como petición de más pruebas innecesarias así como causar gran estrés a la paciente mientras espera la confirmación de su patología.

He contestado de forma anárquica a las preguntas , no porque sea anárquica que también lo soy  , sino para que os obligue a leer texto , o al menos esa es mi intención.

 

http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20255&idsec=453

http://www.amorl.es/images/pdf/nodulo_tiroideo.pdf

https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124571&ti=415111&si=1419&searchkey=

TIROGLOBULINA: AMIGA INVISIBLE

nodulo-tgb.png

PÓSTER PRESENTADO EN SEMERGEN, GRANADA 2017

Paciente mujer de 38 años, enfermera, con antecedentes familiares de primer grado con hipotiroidismo auto-inmune que solicitó en su hospital una analítica con anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. La paciente por su acceso fácil al laboratorio solicitó una analítica por sus antecedentes personales .

Una analítica con anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. En el laboratorio se realizó por error determinación de tiroglubina, apareciendo en los resultados una alteración de ésta y normalidad del resto de los parámetros. Por ello la paciente acude a nuestra consulta. No refiere síntomas de alteración en glándula tiroidea

Exploración no se aprecian signos de alteración tiroidea. A la palpación del tiroides, se aprecia aumento del lóbulo tiroideo derecho.

La glándula tiroides de una persona adulta sana es incorrecto:

  1. Se encuentra situada en la base del cuello, por su parte central, delante de la laringe y justo debajo de la nuez. Consta de dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por una porción central llamada istmo, y cada lóbulo -cada ala de la mariposa-, está situado a un lado de la tráquea.
  2. Las dimensiones (anchura, grosor y altura) de cada lóbulo son aproximadamente 2-2,5 cm, 2-2,5 cm y 4 cm respectivamente en sus diámetros máximos
  3. Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la laringe y la tráquea
  4. Está bastante vasculatizado y aumenta cuando existen fenómenos inflamatorios

La forma de presentación más frecuente del nódulo tiroideo es como:

  1. Bulto en el cuello
  2. Molestias al tragar
  3. Incidentaloma
  4. Disnea
  5. Tos
  6. Hipotiroidismo

El dolor local en un paciente con un nódulo tiroideo:

  1. Indica que nódulo es de pronóstico benigno
  2. No ocurre nunca
  3. puede ser secundario a una hemorragia intra-nodular
  4. Se asocia a hipotiroidismo
  5. Ninguna de las anteriores es cierta

Los nódulos tiroideos son malignos:

  1. Sólo cuando son nódulos únicos
  2. En 50 % de los casos
  3. En más de un 15 % de los casos
  4. En un 5 % de los casos
  5. Sólo si producen clínica local o sistemática

Los nódulos menores o iguales a 10 mm no presentan criterios de punción:

  1. Cuando presenten características ecográficas sospechosas.
  2. Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo.
  3. Se considerará indicada la punción en nódulos menores de 10 mm si existe
    extensión extra-tiroidea o sospecha de enfermedad a distancia.
  4. Los nódulos menores o iguales a 10 mm que presenten alguna característica eco gráfica sospechosa y no hayan sido puncionados tienen indicación de seguimiento eco gráfico para asegurar la estabilidad de tamaño.

En un nódulo espongiforme

  1. La probabilidad de malignidad en un nódulo espongiforme es tan baja
  2. No se recomienda realizar PAAF excepto en casos de nódulos grandes,
  3. En este caso las PAAFs no valora-bles no nos hacen posible un diagnóstico cito-lógico, o sería razonable la observación posterior puesto que la probabilidad de malignidad pre-prueba era y sigue siendo muy baja.
  4. Todas son correctas.

En los siguientes casos se realizará una eco grafía de control 1-2 años después de la
eco grafía inicial excepto:

  1. Nódulos menores de 10 mm que se hayan descrito como “sospechosos” en
    eco-grafía.
  2. – Nódulos mayores de 10 mm, independientemente de que se les haya realizado
    o no PAAF, e incluidos los que la PAAF haya resultado benigna.
  3. Cualquier nódulo que el clínico considere que ha modificado de forma
    significativa su tamaño a la palpación o su síntomas.
  4. En la eco grafía de control de valorará cualquier cambio en las características del
    nódulo, y principalmente si ha existido o no un aumento significativo de tamaño. Se
    considerará aumento significativo de tamaño si el nódulo ha aumentado en más de un 20% su diámetro máximo o en más de un 50% su volumen.
  5. Todas son indicaciones de seguimiento.

Sobre los criterios de malignidad de nódulos :

  1. Los criterios clínicos y eco gráficos para selección de nódulos para punción
    no pueden detectar la totalidad de los cánceres tiroideos.
  2. Se considera que menos de un 1-2% de los cánceres tiroideos significativos pueden no ser detectados inicialmente con
    estas indicaciones.
  3. La PAAF ( punción aspiración aguja fina ) también tiene falsos positivos y negativos que se calcula pueden estar alrededor del 5% en ambos casos.
  4. Estos márgenes de fiabilidad se consideran aceptables por la comunidad clínica para esta patología.
  5. Todas son ciertas

¿Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos que prueba es la indicada?

Para el examen tiroideo en pacientes debemos utilizar:

  1. Sonda lineal.
  2. Sonda de baja frecuencia.
  3. Sonda convex y de baja frecuencia.
  4. Sonda intra-cavitaria.
  5. Sonda especial

tiroides 1

¿Se debe solicitar de forma rutinaria una eco-grafía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea?

¿Cuales son las indicaciones de esta prueba?

Sobre la eco grafía tiroidea es falsa:

  1. Los lóbulos tiroideos y cualquier estructura sospechosa han de ser examinados en dos ejes; axial y longitudinal.
  2. Las estructuras vasculares han de valorarse siempre con Doppler color, pues permite diferenciarlas de estructuras quísticas y también demuestra el patrón vascular de los nódulos
  3. El patrón vascular no sirve para discriminar entre un aspecto benigno y maligno.

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo benigno excepto:

  1. Iso ecoico o ligeramente hiper-ecogénico relativo al tejido tiroideo circundante
  2. Rodeado por un halo hipo-ecogénico o con focos hiper-ecogénicos brillantes (que indican la existencia de coloide cristalizado en su interior, en “cola de cometa”)
  3. Consistencia espongiforme/en panal de abeja, con espacios micro-quísticos hipo-ecoicos
  4. Los que presentan calcificaciones en anillo
  5. Los que presentan vascularización central con el Doppler color

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo maligno escepto:

  1. Nódulos son frecuentemente isoecoicos
  2. Diámetro transverso menor que su diámetro antero-posterior (“más alto que ancho”),
  3. Presencia de microcalcificaciones o calcificaciones groseras
  4. Márgenes y forma irregular
  5. La vascularización desorganizada intra-nódulo.

Las características ecográficas en el abordaje de un nódulo tiroideo, junto a los datos clínicos, son elementos fundamentales al momento de tomar decisiones de diagnóstico o terapéuticas.

¿Conoces alguna clasificación de rasgos clínicos que nos oriente sobre la posible malignidad y clasificación eco gráfica ?

Qué condición no determina la necesidad de una nueva PAAF en un nódulo tiroideo benigno?:

  1. Aumento de más del 50% del volumen
  2. Un 20% de incremento en al menos dos diámetros.
  3. Un cambio en la eco-estructura con criterios de malignidad del nódulo
  4. La aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo
  5. Un tiempo de evolución menor de 5 años

Vandershueren-Lodeweyckx, M. Pruebas defunción tiroidea en diagnóstico endocrinológico funcional en niños y adolescentes. Ranke M. B. 1993. 43-69.

– Burman KD, Wartofsky L. CLINICAL PRACTICE. Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2347-56. – Keh SM, El-Shunnar SK.

Incidence of malignancy in solitary thyroid nodules. J Laryngol Otol. 2015 Jul;129(7):677-81.

TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR PAPEL DE LA ECOGRAFÍA:

Una compañera, la doctora Adriana, señaló que se podría haber realizado además al paciente con trombo-embolismo una ecografía pulmonar. Y resaltó que existe un algoritmo nuevo que tiene en cuenta la ecografía pulmonar.

Existen dos motivos fundamentales para no dar suelta a la curiosidad o interés en realizar las pruebas complementarias y mejorar así nuestra experiencia y técnica en este caso en ecografía . Una es la urgencia real , que te lleva a pensar: por cuestiones éticas, yo no debo demorar al paciente, realizó lo necesario en ámbito que me toca de asistencia por seguridad del paciente. Otra es la demanda asistencial. En la actualidad más del 40% de los Médicos de Familia atienden a más de 40 pacientes por día. En nuestro caso con las urgencias y las epidemias de gripe han habido días de 50-55. En esta situación compañera una tiene siempre “el corazón partido”. Como dice un compañero en un texto , no solo hay que luchar por tener 10 minutos por paciente, porque hay pacientes que requieren 45 : ancianos frágiles en domicilio , paciente crónico complejo, pacientes con patológias crónicas par seguimiento de programas, paciente que ha fallecido un familiar, pacientes terminales , emergencias severas, pacientes después de un ingreso con medicaciones complejas…

“Existe una relación ampliamente reconocida una relación directa con el tiempo dedicado en consulta de Atención Primaria (Howie J. BMJ 2000) , especialmente en pacientes con problemas psicológicos, de altos niveles socio-económico-culturales y en edades < 50 años (Martin CM. Med J Aust 1997)

Las consecuencias de este error del sistema son múltiples: para el paciente :

“Disminución Calidad Asistencial: menor detección / resolución de problemas médicos. Disminución de diagnósticos / tratamientos psiquiátricos. Disminución de control de patologías crónicas: Asma ,Diabetes , Ángor (Campbell SM. BMJ 2001)”

Aumento del consumo de Servicios: “Disminución de re-consultas médicas en
pacientes atendidos con mayor tiempo por consulta (Williams M. Br J Gen Pract 1998)” Aumento de asistencia a urgencias : 47% de los médicos de Primaria reconozcan poder dar una cita en el mismo día en el que se le solicita, y un 8,3% no la podrían dar hasta cuatro o cinco días después , y esto reduce la accesiblilidad a la consulta , aumenta las derivaciones la sobrecarga en urgencias.

Además de ello, la sobrecarga asistencial del médico genera el llamado síndrome de burnout (des-motivación). Un 3% de médicos que cometen un error grave dejan la profesión.

Los pacientes que valoran como atención adecuada:

COMPONENTE DIMENSIÓN PUNTUACIÓN
Información Explicar claro a los acompañantes/familiares 5,00
Trato Humano Respetar al paciente 5,00
Trato Humano Igualdad en el trato/ misma atención en el público y privado 4,86
Información Verdad siempre (estado de salud, diagnóstico y tratamiento) 4,86
Oportunidad de la atención Atención oportuna en relación a la urgencia 4,86
Médico Comprometido Puntualidad/atención a la hora indicada 4,71
Limpieza Limpieza del recinto 4,71
Información Información continua en urgencia, hospitalización 4,67
Información Confidencialidad incluso con familiares si el paciente lo pide 4,67
Médico Comprometido Que se respeten los tiempos de atención (darse el tiempo) 4,57

No voy a negar mi disconformidad frente a un sistema que me impide el desarrollo de mis capacidades como es haberle dedicado 45 minutos al paciente del trombo-embolismo y que incluso me fuerza a veces con una demanda insostenible que puede inducirme a error.

Pero existen comportamientos paradójicos frente a la agresión que supone el error del sistema, como son la falta cumplimiento sistemático de horario . Es indudable que la puntualidad evita parcialmente el tiempo de retraso en consultas médicas y mayores errores ya permite revisar historiales de los paciente previos a las consultas. Desde mi punto de vista que los residentes en formación no deben pensar que es una ventaja su incumplimiento, con las consecuencias que ello se deriva, la revisión previa de las historias aumenta tiempo de asistencia.

Otro elemento de calidad de asistencia es escuchar con atención, interés y respeto al paciente ( pero cada vez hay más ruidos evitables como los teléfonos móviles, llamadas innecesarias, los wsap en las consultas ….

Todos tenemos que mejorar en muchos aspectos . Y yo en particular ,sobre todo en área de comunicación con los compañeros y pacientes . ..Mejorar mucho en dar información comprensible “no médica” clara, una información no técnica y en chequear comprensión del paciente. En dar empoderamiento al paciente , para que tenga una actitud más participativa.

Pero volviendo a lo que realmente me gusta que es la clínica y las exploraciones, que podría haber realizado con esos 45 minutos irreales, en el trombo-embolismo los síntomas más frecuentes son la disnea (60-91%) que suele ser súbita, dolor torácico habitualmente pleurítico (50-76%) y otros síntomas menos habituales como tos y hemoptisis. Contextualizados estos síntomas poco específicos pueden dar una orientación diagnostica .

TEP14

Puede presentar trastornos electro-cardiográficos cuando es masivo (inversión de T en precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas junto al clásico patrón S1Q3T3).

Pacientes estables hemodinámicamente: estimar inicialmente la probabilidad clínica de EP en la valoración diagnóstica (I A).

La evaluación estandarizada mediante el juicio clínico y las reglas de predicción de la probabilidad clínica,nos permite identificar a los pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, que deben recibir tratamiento anticoagulante a la espera de la realización de las pruebas diagnósticas y seleccionar a los pacientes sin probabilidad clínica alta, en los que un dímero D negativo excluye el diagnóstico de EP.

A través de estudios de nivel 1 realizados con flebografía se conoce que, en pacientes con TEP confirmada, alrededor del 60% tiene TVP (trombosis venosa profunda)., proximal y en torno al 20%, distal, más de la mitad de ellas asintomáticas. Esto ha llevado a utilizar la ecografía venosa entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP (trombo-embolismo pulmonar).

Un repaso breve de anatomía topográfica:

La vena iliaca externa se convierte en vena femoral común al nivel del ligamento inguinal.

La vena femoral común se sitúa medial y ligeramente más profunda que la arteria inmediatamente por debajo de la ingle. La primera rama que nace de la vena femoral común es la vena safena mayor, que cursa medial y superficial a la fascia del muslo y pierna hasta el pie. En una distancia de 1 a 2 cm, existe una ramificación mayor de la vena femoral común que da lugar a las venas femorales superficial y femoral profunda. La vena femoral profunda drena los músculos del muslos y se localiza más lateralmente y profunda que la vena femoral superficial. Cuando la exploración se realiza desde arriba, la vena femoral profunda se sitúa en la porción alta de la arteria femoral profunda.

La vena femoral superficial es la vena de drenaje profunda de la región más baja del muslo y de la pantorrilla; cursa medial a la femoral profunda y profunda respecto a su arteria acompañante. La vena femoral superficial se coloca profunda y posterior a la arteria femoral cuando se explora desde la región anterior del muslo. Tanto la arteria como la vena se introducen en el canal adductor al atravesar la fascia adductora en el tercio inferior del muslo. Al abandonar el canal adductor, la vena sigue en una localización posterior y profunda respecto a la arteria poplítea correspondiente. Puesto que la vena poplítea normalmente se explora desde la región posterior de la pierna, se verá más cerca del transductor que la arteria.

La vena safena menor nace normalmente de la vena poplítea, en la mitad de la rodilla o algo más craneal a ella, y transcurre posterior y después lateralmente a lo largo de la pierna; normalmente termina inmediatamente por delante del maléolo lateral.

La vena poplítea a menudo puede ser seguida hasta la pantorrilla proximal, donde se divide en vena tibial anterior y tronco tibioperoneo. Es a este nivel donde las venas están duplicadas. Antes de esto, la vena femoral superficial se duplica por encima de al menos una longitud corta en el 15 a 20 % de los pacientes, mientras que la vena poplítea puede hacer lo mismo en hasta un 35% de los pacientes. Cuando están duplicadas, los segmentos de la vena femoral superficial se unen atrás en un canal, después de discurrir por el muslo durante una distancia variable. Las duplicaciones de la vena poplítea tienden a seguir como segmentos duplicados separados. Pueden identificarse las venas tibiales anteriores según emergen y cruzan la membrana interósea en su parte más alta y en su curso hacia abajo por la pierna; entonces atraviesan el tobillo como venas dorsales del pie.

El tronco tibioperoneo es difícil de visualizar en el tercio superior de la pantorrilla. Las venas tibiales posteriores son pares y pueden ser visualizadas cuando migran más superficialmente en el tercio medio de la pantorrilla se sitúan por detrás del maléolo medial. Las venas pares peroneas se localizan cerca del peroné y posteriormente a él.

IMTEP13

La ecocardiografía no es sensible, y se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del ventrículo derecho. Esta, junto con la ecografía torácica, sí nos puede ser de gran utilidad en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada y puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes.La disfunción ventricular derecha es el principal determinante de complicaciones en la EP.

El papel del eco-cardiograma consiste en :
• Evaluar la morfología y función del VD
• Estimar la presión sistólica de arteria pulmonar
• Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios
• Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares que simulan un TEP
(shock cardiogénico, infarto de VD, disección aórtica aguda, taponamiento cardíaco,
valvulopatía aguda ).

IMTEP14

Los hallazgos del ecocardiograma típico de un TEP hemodinámicamente
significativo se caracteriza por presentar:
• Dilatación e hipoquinesia ventrículo derecho VD – Aumento de la relación Ventriculo derecho con el ventrículo izquierdo (VD/VI )mayor de 0.6
• Movimiento anormal del tabique inter-ventricular hacia el ventrículo izquierdo
• Arteria pulmonar proximal dilatada.
• Insuficiencia tricuspídea con una velocidad máxima entre 3 y 3,5 m/seg, a través de la
cual se determina la presencia de hipertensión pulmonar aguda.
• Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
• Signo de Mc Connell , sensibilidad 77 % , especificidad 94 % , valor predict\nor + 71% ,
valor p\nredictor – 96 %. Se caracteriza porque \na pesar de la moderada o severa
hipoquinesia de la pared libre del VD, la contracción del ápex es normal.

IMTEP15

Las guías recomiendan en pacientes inestables hemodinámicamente: realizar angiotomografía computarizada multicorte o ecocardiografía transtorácica, si situación grave para el traslado, para el diagnóstico de EP (I C).

Se recomienda utilizar las escalas PESI o sPESI para la estratificación clínica pronóstica de pacientes con EP de riesgo no alto (IIa B) con el objetivo de diferenciar mejor a los pacientes con bajo riesgo a los que se puede dar de alta precozmente o con riesgo intermedio

La valoración del D-dímero (DD) produce falsos positivos en pacientes embarazadas ya que puede elevarse por encima de los valores de referencia a medida que progresa el
embarazo.
Un D-dímero normal puede ser útil ya que se ha sugerido que el valor predictivo negativo permanece preciso independientemente del trimestre del embarazo; sin embargo, se han documentado casos, al igual que en la población general, de TEP en pacientes embarazadas con D-dímero normal.

En pacientes con probabilidad clínica no alta, la determinación del dímero D está indicada como siguiente escalón diagnóstico para evitar pruebas de imagen innecesarias (I A).

En pacientes con probabilidad clínica baja, un dímero D normal excluye el diagnóstico de EP (I A)

La eco-grafía torácica muestra en pulmón derecho una imagen hipo-ecogénica triangular de base periférica. Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografía como regiones periféricas hipoecogénicas, en forma de cuña. Los infartos tempranos son mal definidos, delimitándose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructura central hiperecogénica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse un vaso principal congestivo dentro del infarto. El área del infarto pulmonar demostrado por ecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía.



PROTOCOLO BLUE:

Perfil-A, se corresponde a una superficie pulmonar normal, con deslizamiento pulmonar. Asociado a una trombosis venosa profunda, se asocia a un embolismo pulmonar en un 99% de los casos.• Asociado a un síndrome alveolar en la cara posteroinferior o a un derrame pleural, sugiere neumonía, con un 96% de especificidad.• En caso de ausencia de TVP, derrame pleural o de síndrome alveolar, se denomina perfil desnudo y es sugestivo de asma o EPOC con una especificidad del 97%.

Perfil A: líneas A bilaterales predominantes en la zona anterior del tórax, junto con «lung sliding»-deslizamiento pulmonar (se admiten cierto número de líneas B aisladas).

Perfil-A’, se corresponde a la presencia de líneas A con ausencia de deslizamiento pulmonar y es sugestiva de neumotórax.

Perfil B, asocia la presencia de deslizamiento pulmonar y el signo del cohete, definido como la presencia de 3 o más líneas B entre dos espacios intercostales. Si aparece de forma bilateral y uniforme se corresponde a edema pulmonar de origen cardiogénico (especificidad del 95%).Perfil B: numerosas líneas B bilaterales en la región anterior con presencia de deslizamiento pulmonar.

Perfil B’, se corresponde a la presencia del signo del cohete, asociado a la ausencia de deslizamiento pulmonar. Se correlaciona con una neumonía (especificidad 100%). Normalmente se trata de un patrón no uniforme, correlacionado con infiltrados intersticiales parcheados que habitualmente aparecen en las neumonías. perfil B sin deslizamiento pulmonar.

Perfil C, define consolidaciones en cara anterior, desde grandes volúmenes afectados hasta pequeños engrosamientos de la línea pleural, en la que en ocasiones pueden aparecer pequeñas colecciones subpleurales. De nuevo, sugiere el diagnóstico de neumonía (especificidad 99%).Perfil C: existencia de consolidación en la región anterior.

Perfil PLAPS: consolidación alveolar y/o derrame pleural en región posterior y/o lateral.

Perfil normal: perfil A sin existir perfil PLAPS.

• Líneas A: líneas hiperecogénicas horizontales y paralelas que se sitúan a una distancia múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.

Debe recordarse que las líneas A pueden verse tanto en el pulmón normalmente aireado como en el neumotórax ). La diferencia entre uno y otro viene dada por la presencia o ausencia del signo del deslizamiento pleural.

• Líneas B o cola de cometa (comet tail artifact): líneas hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si son múltiples se denominan patrón B o cohetes (lung rockets). Como veremos, son expresión de edema o fibrosis de los septos interlobulares.

• Líneas C: líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.

• Líneas E: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared torácica (a diferencia de las líneas B que parten de la línea pleural). Se producen con enfisema subcutáneo.

Lineas Z igual que B , no borran las líneas A

El algoritmo propuesto por Nazarin :

En conclusion :

–Para utilizar los Dímero D (DD) es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica (B).
–En las áreas de urgencias la combinación de probabilidad clínica baja y DD ( dímero D ) negativos por técnicas de alta sensibilidad descarta la TEP (B).
–Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (B).
–La combinación de probabilidad clínica, Dímero D (DD) , angioTC y ecografía venosa diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayoría de los casos (B).

-La ecografía de miembros inferiores es aconsejable para establecer la probabilidad clínica de tener un tromboembolismo pulmonar puesto que se evidencia trombosis en un 60 %(B)

–El ecocardiograma es útil para valorar la gravedad de la TEP (B).

http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(16)34849-8/fulltext

http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03e-ecodoppler.pdf

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124660&ti=409129&si=1419&searchkey=#poster

De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

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ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

Sinergia entre la clínica y la ecografía.

Es otro artículo que nos han publicado en la revista digital( volumen 6,número 4) ,que avala  que acceso libre a la ecografía clínica por los médicos de atención primaria, puede completar la exploración exhaustiva del paciente, aportando datos para una nueva revisión diagnóstica y como consecuencia una actitud terapéutica y de seguimiento diferente.

http://www.euroeco.org/