TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR PAPEL DE LA ECOGRAFÍA:

Una compañera, la doctora Adriana, señaló que se podría haber realizado además al paciente con trombo-embolismo una ecografía pulmonar. Y resaltó que existe un algoritmo nuevo que tiene en cuenta la ecografía pulmonar.

Existen dos motivos fundamentales para no dar suelta a la curiosidad o interés en realizar las pruebas complementarias y mejorar así nuestra experiencia y técnica en este caso en ecografía . Una es la urgencia real , que te lleva a pensar: por cuestiones éticas, yo no debo demorar al paciente, realizó lo necesario en ámbito que me toca de asistencia por seguridad del paciente. Otra es la demanda asistencial. En la actualidad más del 40% de los Médicos de Familia atienden a más de 40 pacientes por día. En nuestro caso con las urgencias y las epidemias de gripe han habido días de 50-55. En esta situación compañera una tiene siempre “el corazón partido”. Como dice un compañero en un texto , no solo hay que luchar por tener 10 minutos por paciente, porque hay pacientes que requieren 45 : ancianos frágiles en domicilio , paciente crónico complejo, pacientes con patológias crónicas par seguimiento de programas, paciente que ha fallecido un familiar, pacientes terminales , emergencias severas, pacientes después de un ingreso con medicaciones complejas…

“Existe una relación ampliamente reconocida una relación directa con el tiempo dedicado en consulta de Atención Primaria (Howie J. BMJ 2000) , especialmente en pacientes con problemas psicológicos, de altos niveles socio-económico-culturales y en edades < 50 años (Martin CM. Med J Aust 1997)

Las consecuencias de este error del sistema son múltiples: para el paciente :

“Disminución Calidad Asistencial: menor detección / resolución de problemas médicos. Disminución de diagnósticos / tratamientos psiquiátricos. Disminución de control de patologías crónicas: Asma ,Diabetes , Ángor (Campbell SM. BMJ 2001)”

Aumento del consumo de Servicios: “Disminución de re-consultas médicas en
pacientes atendidos con mayor tiempo por consulta (Williams M. Br J Gen Pract 1998)” Aumento de asistencia a urgencias : 47% de los médicos de Primaria reconozcan poder dar una cita en el mismo día en el que se le solicita, y un 8,3% no la podrían dar hasta cuatro o cinco días después , y esto reduce la accesiblilidad a la consulta , aumenta las derivaciones la sobrecarga en urgencias.

Además de ello, la sobrecarga asistencial del médico genera el llamado síndrome de burnout (des-motivación). Un 3% de médicos que cometen un error grave dejan la profesión.

Los pacientes que valoran como atención adecuada:

COMPONENTE DIMENSIÓN PUNTUACIÓN
Información Explicar claro a los acompañantes/familiares 5,00
Trato Humano Respetar al paciente 5,00
Trato Humano Igualdad en el trato/ misma atención en el público y privado 4,86
Información Verdad siempre (estado de salud, diagnóstico y tratamiento) 4,86
Oportunidad de la atención Atención oportuna en relación a la urgencia 4,86
Médico Comprometido Puntualidad/atención a la hora indicada 4,71
Limpieza Limpieza del recinto 4,71
Información Información continua en urgencia, hospitalización 4,67
Información Confidencialidad incluso con familiares si el paciente lo pide 4,67
Médico Comprometido Que se respeten los tiempos de atención (darse el tiempo) 4,57

No voy a negar mi disconformidad frente a un sistema que me impide el desarrollo de mis capacidades como es haberle dedicado 45 minutos al paciente del trombo-embolismo y que incluso me fuerza a veces con una demanda insostenible que puede inducirme a error.

Pero existen comportamientos paradójicos frente a la agresión que supone el error del sistema, como son la falta cumplimiento sistemático de horario . Es indudable que la puntualidad evita parcialmente el tiempo de retraso en consultas médicas y mayores errores ya permite revisar historiales de los paciente previos a las consultas. Desde mi punto de vista que los residentes en formación no deben pensar que es una ventaja su incumplimiento, con las consecuencias que ello se deriva, la revisión previa de las historias aumenta tiempo de asistencia.

Otro elemento de calidad de asistencia es escuchar con atención, interés y respeto al paciente ( pero cada vez hay más ruidos evitables como los teléfonos móviles, llamadas innecesarias, los wsap en las consultas ….

Todos tenemos que mejorar en muchos aspectos . Y yo en particular ,sobre todo en área de comunicación con los compañeros y pacientes . ..Mejorar mucho en dar información comprensible “no médica” clara, una información no técnica y en chequear comprensión del paciente. En dar empoderamiento al paciente , para que tenga una actitud más participativa.

Pero volviendo a lo que realmente me gusta que es la clínica y las exploraciones, que podría haber realizado con esos 45 minutos irreales, en el trombo-embolismo los síntomas más frecuentes son la disnea (60-91%) que suele ser súbita, dolor torácico habitualmente pleurítico (50-76%) y otros síntomas menos habituales como tos y hemoptisis. Contextualizados estos síntomas poco específicos pueden dar una orientación diagnostica .

TEP14

Puede presentar trastornos electro-cardiográficos cuando es masivo (inversión de T en precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas junto al clásico patrón S1Q3T3).

Pacientes estables hemodinámicamente: estimar inicialmente la probabilidad clínica de EP en la valoración diagnóstica (I A).

La evaluación estandarizada mediante el juicio clínico y las reglas de predicción de la probabilidad clínica,nos permite identificar a los pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, que deben recibir tratamiento anticoagulante a la espera de la realización de las pruebas diagnósticas y seleccionar a los pacientes sin probabilidad clínica alta, en los que un dímero D negativo excluye el diagnóstico de EP.

A través de estudios de nivel 1 realizados con flebografía se conoce que, en pacientes con TEP confirmada, alrededor del 60% tiene TVP (trombosis venosa profunda)., proximal y en torno al 20%, distal, más de la mitad de ellas asintomáticas. Esto ha llevado a utilizar la ecografía venosa entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP (trombo-embolismo pulmonar).

Un repaso breve de anatomía topográfica:

La vena iliaca externa se convierte en vena femoral común al nivel del ligamento inguinal.

La vena femoral común se sitúa medial y ligeramente más profunda que la arteria inmediatamente por debajo de la ingle. La primera rama que nace de la vena femoral común es la vena safena mayor, que cursa medial y superficial a la fascia del muslo y pierna hasta el pie. En una distancia de 1 a 2 cm, existe una ramificación mayor de la vena femoral común que da lugar a las venas femorales superficial y femoral profunda. La vena femoral profunda drena los músculos del muslos y se localiza más lateralmente y profunda que la vena femoral superficial. Cuando la exploración se realiza desde arriba, la vena femoral profunda se sitúa en la porción alta de la arteria femoral profunda.

La vena femoral superficial es la vena de drenaje profunda de la región más baja del muslo y de la pantorrilla; cursa medial a la femoral profunda y profunda respecto a su arteria acompañante. La vena femoral superficial se coloca profunda y posterior a la arteria femoral cuando se explora desde la región anterior del muslo. Tanto la arteria como la vena se introducen en el canal adductor al atravesar la fascia adductora en el tercio inferior del muslo. Al abandonar el canal adductor, la vena sigue en una localización posterior y profunda respecto a la arteria poplítea correspondiente. Puesto que la vena poplítea normalmente se explora desde la región posterior de la pierna, se verá más cerca del transductor que la arteria.

La vena safena menor nace normalmente de la vena poplítea, en la mitad de la rodilla o algo más craneal a ella, y transcurre posterior y después lateralmente a lo largo de la pierna; normalmente termina inmediatamente por delante del maléolo lateral.

La vena poplítea a menudo puede ser seguida hasta la pantorrilla proximal, donde se divide en vena tibial anterior y tronco tibioperoneo. Es a este nivel donde las venas están duplicadas. Antes de esto, la vena femoral superficial se duplica por encima de al menos una longitud corta en el 15 a 20 % de los pacientes, mientras que la vena poplítea puede hacer lo mismo en hasta un 35% de los pacientes. Cuando están duplicadas, los segmentos de la vena femoral superficial se unen atrás en un canal, después de discurrir por el muslo durante una distancia variable. Las duplicaciones de la vena poplítea tienden a seguir como segmentos duplicados separados. Pueden identificarse las venas tibiales anteriores según emergen y cruzan la membrana interósea en su parte más alta y en su curso hacia abajo por la pierna; entonces atraviesan el tobillo como venas dorsales del pie.

El tronco tibioperoneo es difícil de visualizar en el tercio superior de la pantorrilla. Las venas tibiales posteriores son pares y pueden ser visualizadas cuando migran más superficialmente en el tercio medio de la pantorrilla se sitúan por detrás del maléolo medial. Las venas pares peroneas se localizan cerca del peroné y posteriormente a él.

IMTEP13

La ecocardiografía no es sensible, y se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del ventrículo derecho. Esta, junto con la ecografía torácica, sí nos puede ser de gran utilidad en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada y puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes.La disfunción ventricular derecha es el principal determinante de complicaciones en la EP.

El papel del eco-cardiograma consiste en :
• Evaluar la morfología y función del VD
• Estimar la presión sistólica de arteria pulmonar
• Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios
• Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares que simulan un TEP
(shock cardiogénico, infarto de VD, disección aórtica aguda, taponamiento cardíaco,
valvulopatía aguda ).

IMTEP14

Los hallazgos del ecocardiograma típico de un TEP hemodinámicamente
significativo se caracteriza por presentar:
• Dilatación e hipoquinesia ventrículo derecho VD – Aumento de la relación Ventriculo derecho con el ventrículo izquierdo (VD/VI )mayor de 0.6
• Movimiento anormal del tabique inter-ventricular hacia el ventrículo izquierdo
• Arteria pulmonar proximal dilatada.
• Insuficiencia tricuspídea con una velocidad máxima entre 3 y 3,5 m/seg, a través de la
cual se determina la presencia de hipertensión pulmonar aguda.
• Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
• Signo de Mc Connell , sensibilidad 77 % , especificidad 94 % , valor predict\nor + 71% ,
valor p\nredictor – 96 %. Se caracteriza porque \na pesar de la moderada o severa
hipoquinesia de la pared libre del VD, la contracción del ápex es normal.

IMTEP15

Las guías recomiendan en pacientes inestables hemodinámicamente: realizar angiotomografía computarizada multicorte o ecocardiografía transtorácica, si situación grave para el traslado, para el diagnóstico de EP (I C).

Se recomienda utilizar las escalas PESI o sPESI para la estratificación clínica pronóstica de pacientes con EP de riesgo no alto (IIa B) con el objetivo de diferenciar mejor a los pacientes con bajo riesgo a los que se puede dar de alta precozmente o con riesgo intermedio

La valoración del D-dímero (DD) produce falsos positivos en pacientes embarazadas ya que puede elevarse por encima de los valores de referencia a medida que progresa el
embarazo.
Un D-dímero normal puede ser útil ya que se ha sugerido que el valor predictivo negativo permanece preciso independientemente del trimestre del embarazo; sin embargo, se han documentado casos, al igual que en la población general, de TEP en pacientes embarazadas con D-dímero normal.

En pacientes con probabilidad clínica no alta, la determinación del dímero D está indicada como siguiente escalón diagnóstico para evitar pruebas de imagen innecesarias (I A).

En pacientes con probabilidad clínica baja, un dímero D normal excluye el diagnóstico de EP (I A)

La eco-grafía torácica muestra en pulmón derecho una imagen hipo-ecogénica triangular de base periférica. Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografía como regiones periféricas hipoecogénicas, en forma de cuña. Los infartos tempranos son mal definidos, delimitándose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructura central hiperecogénica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse un vaso principal congestivo dentro del infarto. El área del infarto pulmonar demostrado por ecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía.



PROTOCOLO BLUE:

Perfil-A, se corresponde a una superficie pulmonar normal, con deslizamiento pulmonar. Asociado a una trombosis venosa profunda, se asocia a un embolismo pulmonar en un 99% de los casos.• Asociado a un síndrome alveolar en la cara posteroinferior o a un derrame pleural, sugiere neumonía, con un 96% de especificidad.• En caso de ausencia de TVP, derrame pleural o de síndrome alveolar, se denomina perfil desnudo y es sugestivo de asma o EPOC con una especificidad del 97%.

Perfil A: líneas A bilaterales predominantes en la zona anterior del tórax, junto con «lung sliding»-deslizamiento pulmonar (se admiten cierto número de líneas B aisladas).

Perfil-A’, se corresponde a la presencia de líneas A con ausencia de deslizamiento pulmonar y es sugestiva de neumotórax.

Perfil B, asocia la presencia de deslizamiento pulmonar y el signo del cohete, definido como la presencia de 3 o más líneas B entre dos espacios intercostales. Si aparece de forma bilateral y uniforme se corresponde a edema pulmonar de origen cardiogénico (especificidad del 95%).Perfil B: numerosas líneas B bilaterales en la región anterior con presencia de deslizamiento pulmonar.

Perfil B’, se corresponde a la presencia del signo del cohete, asociado a la ausencia de deslizamiento pulmonar. Se correlaciona con una neumonía (especificidad 100%). Normalmente se trata de un patrón no uniforme, correlacionado con infiltrados intersticiales parcheados que habitualmente aparecen en las neumonías. perfil B sin deslizamiento pulmonar.

Perfil C, define consolidaciones en cara anterior, desde grandes volúmenes afectados hasta pequeños engrosamientos de la línea pleural, en la que en ocasiones pueden aparecer pequeñas colecciones subpleurales. De nuevo, sugiere el diagnóstico de neumonía (especificidad 99%).Perfil C: existencia de consolidación en la región anterior.

Perfil PLAPS: consolidación alveolar y/o derrame pleural en región posterior y/o lateral.

Perfil normal: perfil A sin existir perfil PLAPS.

• Líneas A: líneas hiperecogénicas horizontales y paralelas que se sitúan a una distancia múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.

Debe recordarse que las líneas A pueden verse tanto en el pulmón normalmente aireado como en el neumotórax ). La diferencia entre uno y otro viene dada por la presencia o ausencia del signo del deslizamiento pleural.

• Líneas B o cola de cometa (comet tail artifact): líneas hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si son múltiples se denominan patrón B o cohetes (lung rockets). Como veremos, son expresión de edema o fibrosis de los septos interlobulares.

• Líneas C: líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.

• Líneas E: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared torácica (a diferencia de las líneas B que parten de la línea pleural). Se producen con enfisema subcutáneo.

Lineas Z igual que B , no borran las líneas A

El algoritmo propuesto por Nazarin :

En conclusion :

–Para utilizar los Dímero D (DD) es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica (B).
–En las áreas de urgencias la combinación de probabilidad clínica baja y DD ( dímero D ) negativos por técnicas de alta sensibilidad descarta la TEP (B).
–Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (B).
–La combinación de probabilidad clínica, Dímero D (DD) , angioTC y ecografía venosa diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayoría de los casos (B).

-La ecografía de miembros inferiores es aconsejable para establecer la probabilidad clínica de tener un tromboembolismo pulmonar puesto que se evidencia trombosis en un 60 %(B)

–El ecocardiograma es útil para valorar la gravedad de la TEP (B).

http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(16)34849-8/fulltext

http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03e-ecodoppler.pdf

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124660&ti=409129&si=1419&searchkey=#poster

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De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

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ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

Sinergia entre la clínica y la ecografía.

Es otro artículo que nos han publicado en la revista digital( volumen 6,número 4) ,que avala  que acceso libre a la ecografía clínica por los médicos de atención primaria, puede completar la exploración exhaustiva del paciente, aportando datos para una nueva revisión diagnóstica y como consecuencia una actitud terapéutica y de seguimiento diferente.

http://www.euroeco.org/

Mysterion III: Las astas del ciervo

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Paciente de con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos, ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tres días, sin referir ortopnea  y síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas, tos productiva ,esputo purulento. Primero siempre clínica

¿Cual es la causa de la disnea en mi paciente?

El problema suele plantearse en pacientes con IC leve o procesos que pueden cursar con disnea de otras causas, o comorbilidades que dificulten el diagnostico o pacientes  en los que los síntomas y la exploración física no cumplen criterios diagnósticos o  se diferencian poco del estado basal del enfermo; es precisamente en éstos en quienes las pruebas complementarias desempañan un papel más relevante en el esclarecimiento de la etiología y la situación clínica concreta. Sociedad Europea de Cardiología ,recomiendan que cuando se sospeche IC, deben también realizarse electrocardiograma (ECG), radiografía simple de tórax, analítica general de sangre y orina y la ecocardiografía .

Analítica: anemia ferropenica

 

ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 67 pm, sin alteración en la repolarizacion.

Rx :cardiomegaliay pinzamiento pequeño de seno costo diafragmático derecho algunas línea B kerley   , similares a las previas  de meses anteriores

 

la ecocardiografía , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria, junto con la demora de la eco-cardiograma programado  a veces demoran o dificultan el diagnostico desde consulta de primaria.

Realizamos eco-grafia abdominal

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Usamos una sonda comvex en linea medial del abdomen superior longitudinal, primero valoramos cava  en un corte longitudinal medial a la línea axilar anterior , donde se aprecia lóbulo hepático izquierdo y vena cava en su entrada a AD.

Falta colapsabilidad de cava inferior con un aumento diámetro 2,5, derrame pleural derecho,  e ingurgitación de venas supra-hepáticas, hepatomegalia 16 cm .

Ante estos hallazgos se inició tratamiento antibiotico  y aumento de diuréticos y dieta hiposódica. Evitamos el ingreso, no olvidemos la ecografia abdominal y subxifoidea como apoyo diagnostico.

Manuel Anguita Sáncheza, Soledad Ojeda Pineda .Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica.Revista Española de Cardiologia. Vol. 57. Núm. 05.
Páginas 375-486

Anuzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PARTES BLANDAS..!huy¡

1-Un nódulo o masa en cualquier región del cuerpo humano, lo primero que tiene en cuenta es su forma, la naturaleza de su contenido (sólido o líquido), su vascularización y la localización, y a partir de esos datos comienza con el diagnóstico diferencial, según la edad, el sexo y los antecedentes personales del paciente.

2-El estudio debe realizarse con transductor lineal 7,5 a 10 MHz, que  se usa para  las estructuras superficiales y realizar una exploración más profunda de las lesiones subcutáneas o musculares que puedan simular lesiones de origen superficial.Estas sondas emiten frecuencias altas presentando más atenuación y más definición axial , y menor profundidad de exploración. Son útiles en estructuras superficiales, vasos…Existen sondas de mas frecuencia que consiguen más definición de 12-20 MHz

3-La dermis corresponde a la estructura de soporte de la piel. En la ecografía se visualiza como una banda hiperecoica de espesor variable, dependiendo de la zona del cuerpo; en personas mayores o con alta exposición solar puede tornarse hipoecoica por cambios trófico.El tejido celular subcutáneo está constituido por lóbulos grasos separados por tabiques. En la ecografía se observa como una capa hipoecoica, separada por tabiques lineales hiperecoicos.

4-La ecografia en modo-B que muestra nódulo subcutáneo de forma ovoidea, hipoecogénico  en relación a la  grasa subcutánea adyacente , de caracteristicas heterogeneas

5-Para el diagnostico diferencial vamos a fijarnos:

• Si la lesión es de piel o no.

• La ubicación anatómica precisa (epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo).

• La extensión de las lesiones a los planos profundos (como la fascia, los músculos) y la distancia con estos.

• Si el contenido de la lesión es sólido, quístico o mixto.

• La presencia de elementos accesorios (calcificación, pelo, aire).

• Las dimensiones de la lesión en tres ejes.

• Si hay vascularización o no y de qué tipo es.

• Si el aspecto ecográfico es característico del diagnóstico sugerido

. Si no lo es, cuáles son las posibilidades de un diagnóstico diferencial.

Entidades a tener en cuenta:

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Los lipomas se denominan superficiales cuando están localizados en el tejido celular subcutáneo y profundos cuando están debajo del plano muscular. Son típicos cuando su contenido es exclusivamente graso y atípicos cuando están asociados a tejido mesenquimal, de tipo conectivo (fibrolipomas) o capilar (angiolipoma)

Clínicamente son masas blandas no dolorosas, excepto si comprimen una estructura nerviosa.

Los lipomas típicos en la ecografía se presentan como masas ovales  hipercoicas o isoecoicas que siguen el eje transverso de las capas de la piel, cuando su presentación ecográfica es característica, la certeza diagnóstica es muy alta.Ecográficamente se caracterizan por ser estructuras ovaladas hipoecogénicas de tamaño variable que sigue el eje longitudinal de la piel y que presentan tractos fibrosos hiperecogénicos en el interior . El estudio con Doppler color es negativo, con ausencia de vascularizacion. Al ser lesiones profundas es muy interesante localizar estructuras anatómicas importantes como pueden ser los vasos sanguíneos, nervios, tendones o músculos.

Los lipomas atípicos en la ecografía son masas sólidas, con textura heterogénea predominantemente hiperecoica con tractos hiperecoicos, sus bordes pueden estar bien o mal definidos.Se debe sospechar liposarcoma bien diferenciado (o lipoma atípico) cuando miden más de 10 cm, presentan septos gruesos (>2mm) o áreas nodulares no grasas, dolor o localización profunda. Es importante recordar que los liposarcomas malignos (dediferenciado, mixoide, pleomorfico) pueden contener una mínima cantidad o nada de grasa.

Los abscesos pueden estar organizados o no. En una ecografía los abscesos no organizados se observan como colecciones hipo e hiperecoicas, irregulares, con grado variable de vascularización en la periferia.

En la ecografía quiste dermoide  se observa como una masa redonda anecoica, bien delimitada con cápsula gruesa (figura 11). No debe presentar calcificaciones o vascularización, ya que la ausencia de hueso o cartílago es lo que la diferencia de los teratomas quísticos

Quiste pilonidal, En la ecografía se ven como colecciones sinuosas hipoecoicas con ecos internos, que ocupan la dermis y el tejido celular subcutáneo

Endometriosis La presentación ecográfica característica es la de una masa sólida, hipoecoica,  con flujo detectable en la exploración Doppler

Los abscesos organizados muestran una colección hipoecoica bien definida con seudocápsula periférica; pueden existir puntos hiperecoicos con artificio en ‘cola de cometa’ correspondientes a aire en su interior. Así mismo, pueden presentar trayectos fistulosos lineales anecoicos que comunican la colección con la piel

Hematomas :En una ecografía su aspecto varía según la fase de evolución y la presencia de cambios de licuefacción. Usualmente se presentan como colecciones anecoicas bien delimitadas que con el tiempo pueden tornarse hipo e hiperecoicas . En los estadios iniciales pueden mostrar hipervascularización en la periferia en la exploración Doppler e hipovascularización en las fases tardías.

Los granulomas posquirúrgicos pueden desarrollarse por restos de material quirúrgico no absorbible. En una ecografía, el aspecto típico es el de un nódulo marcadamente hipoecoico con centro lineal hiperecoico definido

En una ecografía la silicona pura se observa como una estructura anecoica redonda, seudoquística en el tejido celular subcutáneo, que en ecogenicidad puede ser similar a la de las prótesis mamarias. La silicona en aceite infiltra en forma difusa el tejido celular subcutáneo y produce un aspecto típico en ‘tormenta de nieve’ similar al visto en las rupturas extra capsulares de las prótesis mamarias.

6-Ante la presencia de un posible lipoma atípico, con características clínicas de crecimiento y consistencia dura se realiza resonancia.Esta  permite estudiar con detalle la relación del tumor con las estructuras circundantes (importante para la planificación quirúrgica) y establecer una posible estirpe histológica según la intensidad de señal de la lesión. Para ello es fundamental comenzar  con secuencias T1 y T2 sin supresión de la grasa, y así determinar la intensidad de señal del tumor respecto al músculo, lo que nos guiará para las siguientes secuencias a realizar: Supresión Grasa (SG), GR-T2*, T1-SG + gadolinioQue sugiere el diagnostico de lipoma. probablemente la presión continuada sobre la espalda en mi opinión por su profesión han influido en su consistencia .hematoma

http://webcir.org/revistavirtual/articulos/noviembre14/colombia/caracterizacion_de_lesiones_colombia_esp.pdf

file:///C:/Users/Cecilia/Downloads/SERAM2012_S-1039.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082009000100003&script=sci_arttext

http://seram2010.seram.es/modules.php?name=posters&file=viewcontent&idpaper=559&content=2&full=true

TUMORACIÓN EN LA ESPALDA

hematoma

Paciente 58 años , sin antecedentes patológicos de interés excepto HTA en tratamiento con ramipril. Trabaja de mecánico.

Motivo de consulta: molestias en zona dorsal de la espalda , en un nódulo que ha ido creciendo y por el que ya había consultado hace dos años. Su medico le habia dicho que le parecía un lipoma, que si no crecía lo dejara.

Exploración: nódulo de consistencia dura de más de 4 cm, aunque no parecía adherido a planos profundos, sin signos de flogosis ni adenopatias adyacentes. No presentaba otros síntomas.

Se realiza ecografia clínica .

-¿Que otras preguntas completarían la historia clinica?

-¿que tipo de sonda utilizaría?

-¿como describiría la imagen ecográfica?

-¿Que diagnostico diferencial plantea?

  • ¿Precisa de otras pruebas?

 

Hipótesis sobre el beneficio del implante ecografía en AP

Es muy difícil evaluar los escenarios clínicos en que la ecografía en atención primaria,es decir, si es útil en condiciones habituales. No se puede realizar estudios si no se utiliza de forma inicial , por algunos médicos de primaria con una formación basica..Se pueden proponer algunas hipótesis , que saco de la experiencia individual tras realizar ecografias  con la carga asistencial habitual, no reducida, de mi consulta que tiene 1800  pacientes a mi cargo ,durante un año y medio una media de 6 ecografiís a la semana son las siguientes..son hipótesis que seguiré incluyendo de forma progresiva.

Si estas mejoras que prometen las nuevas tecnicas , por su desarrollo, deterioran la asistencia global se deben replantear su uso.

Posibles indicaciones que originan hipótesis para estudios en primaria estudios en primaria:

1-Cribado de aneurismas en varones 65-75 años, para disminuir los casos de rotura en pacientes con mortalidad no diagnosticada.En poblaciones con pervalencias del 4% o mas.De ahi, que dude de la ecografia selectiva en todos los casos. Tampoco se me ocurre pedir una analítica, sólo de perfil diabetes anual ,a un paciente con otras enfermedades que requieren otros controles. Los medicos de atencion primaria somos médicos integrales

2-Reducción de tiempos de demora en los estudios de nódulos tiroideos en que se sospecha la malignidad por criterios ecograficos , se pueden gestionar las prioridades en la deribacion.

3-Orientación inicial del estudio de adenopatías : tanto en la derivación como en la prioridad de la misma,  sin obviar los arboles de estudio.La sospecha de adenopatias malignas en pacientes mayores de 45 años con adenopatias de caracteristicas ecograficas malignas, se deben derivar al otorinolaringologo.

4- Toma de decisión en la derivación a urgencias hospitalarias de cólicos biliares y renales junto con su diagnostico diferencial.

5- Orientación de causa de insuficiencia renal, sobre todo en el diagnostico diferencial  de causa obstructora o no obstructora.

6- Orientación junto con indice prostático de síntomas urinarios de las medidas terapéuticas mas eficaces, sobre todo en pacientes con PSA ( antígeno prostático especifico)  o IPSS  que indica síntomas moderados o severos.Por ecografia medimos volumenes prostaticos.
7-Otra prueba más en el estudio de un síndrome constitucional con sospecha de origen orgánico.

8- Evaluar la lesión sub-clínica en paciente con factores de riesgo vascular y mejorar las decisiones terapéuticas individuales, con fin de mejorar el riesgo residual.

9-Paciente con potenciales bajos en el ECG, y alternancia o sospecha de dolor de origen pericardio, la ecografía sub-xifoidea, puede demostar la presencia o la ausencia de derrame pericardio.

10-Dolores toracicos de catacterististicas pleuriticas, descartar derrame pericardico, y orientar derivacion y tratamiento.

11- Sospecha de hipertrofia ventricular, con ECG sin signos de la misma.

12- ECG con hipertrofia en pacientes con control de ta adecuada.Siempre que antes se solicite holter de tension.

Seguiremos añadiendo según casos que nos encontramos en la clínica habitual y han resultado de utilidad como experiencia individual, fuente de hipótesis para validar ..

dibujo 1