De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

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ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

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Sinergia entre la clínica y la ecografía.

Es otro artículo que nos han publicado en la revista digital( volumen 6,número 4) ,que avala  que acceso libre a la ecografía clínica por los médicos de atención primaria, puede completar la exploración exhaustiva del paciente, aportando datos para una nueva revisión diagnóstica y como consecuencia una actitud terapéutica y de seguimiento diferente.

http://www.euroeco.org/

Mysterion III: Las astas del ciervo

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Paciente de con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos, ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tres días, sin referir ortopnea  y síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas, tos productiva ,esputo purulento. Primero siempre clínica

¿Cual es la causa de la disnea en mi paciente?

El problema suele plantearse en pacientes con IC leve o procesos que pueden cursar con disnea de otras causas, o comorbilidades que dificulten el diagnostico o pacientes  en los que los síntomas y la exploración física no cumplen criterios diagnósticos o  se diferencian poco del estado basal del enfermo; es precisamente en éstos en quienes las pruebas complementarias desempañan un papel más relevante en el esclarecimiento de la etiología y la situación clínica concreta. Sociedad Europea de Cardiología ,recomiendan que cuando se sospeche IC, deben también realizarse electrocardiograma (ECG), radiografía simple de tórax, analítica general de sangre y orina y la ecocardiografía .

Analítica: anemia ferropenica

 

ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 67 pm, sin alteración en la repolarizacion.

Rx :cardiomegaliay pinzamiento pequeño de seno costo diafragmático derecho algunas línea B kerley   , similares a las previas  de meses anteriores

 

la ecocardiografía , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria, junto con la demora de la eco-cardiograma programado  a veces demoran o dificultan el diagnostico desde consulta de primaria.

Realizamos eco-grafia abdominal

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Usamos una sonda comvex en linea medial del abdomen superior longitudinal, primero valoramos cava  en un corte longitudinal medial a la línea axilar anterior , donde se aprecia lóbulo hepático izquierdo y vena cava en su entrada a AD.

Falta colapsabilidad de cava inferior con un aumento diámetro 2,5, derrame pleural derecho,  e ingurgitación de venas supra-hepáticas, hepatomegalia 16 cm .

Ante estos hallazgos se inició tratamiento antibiotico  y aumento de diuréticos y dieta hiposódica. Evitamos el ingreso, no olvidemos la ecografia abdominal y subxifoidea como apoyo diagnostico.

Manuel Anguita Sáncheza, Soledad Ojeda Pineda .Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica.Revista Española de Cardiologia. Vol. 57. Núm. 05.
Páginas 375-486

Anuzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PARTES BLANDAS..!huy¡

1-Un nódulo o masa en cualquier región del cuerpo humano, lo primero que tiene en cuenta es su forma, la naturaleza de su contenido (sólido o líquido), su vascularización y la localización, y a partir de esos datos comienza con el diagnóstico diferencial, según la edad, el sexo y los antecedentes personales del paciente.

2-El estudio debe realizarse con transductor lineal 7,5 a 10 MHz, que  se usa para  las estructuras superficiales y realizar una exploración más profunda de las lesiones subcutáneas o musculares que puedan simular lesiones de origen superficial.Estas sondas emiten frecuencias altas presentando más atenuación y más definición axial , y menor profundidad de exploración. Son útiles en estructuras superficiales, vasos…Existen sondas de mas frecuencia que consiguen más definición de 12-20 MHz

3-La dermis corresponde a la estructura de soporte de la piel. En la ecografía se visualiza como una banda hiperecoica de espesor variable, dependiendo de la zona del cuerpo; en personas mayores o con alta exposición solar puede tornarse hipoecoica por cambios trófico.El tejido celular subcutáneo está constituido por lóbulos grasos separados por tabiques. En la ecografía se observa como una capa hipoecoica, separada por tabiques lineales hiperecoicos.

4-La ecografia en modo-B que muestra nódulo subcutáneo de forma ovoidea, hipoecogénico  en relación a la  grasa subcutánea adyacente , de caracteristicas heterogeneas

5-Para el diagnostico diferencial vamos a fijarnos:

• Si la lesión es de piel o no.

• La ubicación anatómica precisa (epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo).

• La extensión de las lesiones a los planos profundos (como la fascia, los músculos) y la distancia con estos.

• Si el contenido de la lesión es sólido, quístico o mixto.

• La presencia de elementos accesorios (calcificación, pelo, aire).

• Las dimensiones de la lesión en tres ejes.

• Si hay vascularización o no y de qué tipo es.

• Si el aspecto ecográfico es característico del diagnóstico sugerido

. Si no lo es, cuáles son las posibilidades de un diagnóstico diferencial.

Entidades a tener en cuenta:

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Los lipomas se denominan superficiales cuando están localizados en el tejido celular subcutáneo y profundos cuando están debajo del plano muscular. Son típicos cuando su contenido es exclusivamente graso y atípicos cuando están asociados a tejido mesenquimal, de tipo conectivo (fibrolipomas) o capilar (angiolipoma)

Clínicamente son masas blandas no dolorosas, excepto si comprimen una estructura nerviosa.

Los lipomas típicos en la ecografía se presentan como masas ovales  hipercoicas o isoecoicas que siguen el eje transverso de las capas de la piel, cuando su presentación ecográfica es característica, la certeza diagnóstica es muy alta.Ecográficamente se caracterizan por ser estructuras ovaladas hipoecogénicas de tamaño variable que sigue el eje longitudinal de la piel y que presentan tractos fibrosos hiperecogénicos en el interior . El estudio con Doppler color es negativo, con ausencia de vascularizacion. Al ser lesiones profundas es muy interesante localizar estructuras anatómicas importantes como pueden ser los vasos sanguíneos, nervios, tendones o músculos.

Los lipomas atípicos en la ecografía son masas sólidas, con textura heterogénea predominantemente hiperecoica con tractos hiperecoicos, sus bordes pueden estar bien o mal definidos.Se debe sospechar liposarcoma bien diferenciado (o lipoma atípico) cuando miden más de 10 cm, presentan septos gruesos (>2mm) o áreas nodulares no grasas, dolor o localización profunda. Es importante recordar que los liposarcomas malignos (dediferenciado, mixoide, pleomorfico) pueden contener una mínima cantidad o nada de grasa.

Los abscesos pueden estar organizados o no. En una ecografía los abscesos no organizados se observan como colecciones hipo e hiperecoicas, irregulares, con grado variable de vascularización en la periferia.

En la ecografía quiste dermoide  se observa como una masa redonda anecoica, bien delimitada con cápsula gruesa (figura 11). No debe presentar calcificaciones o vascularización, ya que la ausencia de hueso o cartílago es lo que la diferencia de los teratomas quísticos

Quiste pilonidal, En la ecografía se ven como colecciones sinuosas hipoecoicas con ecos internos, que ocupan la dermis y el tejido celular subcutáneo

Endometriosis La presentación ecográfica característica es la de una masa sólida, hipoecoica,  con flujo detectable en la exploración Doppler

Los abscesos organizados muestran una colección hipoecoica bien definida con seudocápsula periférica; pueden existir puntos hiperecoicos con artificio en ‘cola de cometa’ correspondientes a aire en su interior. Así mismo, pueden presentar trayectos fistulosos lineales anecoicos que comunican la colección con la piel

Hematomas :En una ecografía su aspecto varía según la fase de evolución y la presencia de cambios de licuefacción. Usualmente se presentan como colecciones anecoicas bien delimitadas que con el tiempo pueden tornarse hipo e hiperecoicas . En los estadios iniciales pueden mostrar hipervascularización en la periferia en la exploración Doppler e hipovascularización en las fases tardías.

Los granulomas posquirúrgicos pueden desarrollarse por restos de material quirúrgico no absorbible. En una ecografía, el aspecto típico es el de un nódulo marcadamente hipoecoico con centro lineal hiperecoico definido

En una ecografía la silicona pura se observa como una estructura anecoica redonda, seudoquística en el tejido celular subcutáneo, que en ecogenicidad puede ser similar a la de las prótesis mamarias. La silicona en aceite infiltra en forma difusa el tejido celular subcutáneo y produce un aspecto típico en ‘tormenta de nieve’ similar al visto en las rupturas extra capsulares de las prótesis mamarias.

6-Ante la presencia de un posible lipoma atípico, con características clínicas de crecimiento y consistencia dura se realiza resonancia.Esta  permite estudiar con detalle la relación del tumor con las estructuras circundantes (importante para la planificación quirúrgica) y establecer una posible estirpe histológica según la intensidad de señal de la lesión. Para ello es fundamental comenzar  con secuencias T1 y T2 sin supresión de la grasa, y así determinar la intensidad de señal del tumor respecto al músculo, lo que nos guiará para las siguientes secuencias a realizar: Supresión Grasa (SG), GR-T2*, T1-SG + gadolinioQue sugiere el diagnostico de lipoma. probablemente la presión continuada sobre la espalda en mi opinión por su profesión han influido en su consistencia .hematoma

http://webcir.org/revistavirtual/articulos/noviembre14/colombia/caracterizacion_de_lesiones_colombia_esp.pdf

file:///C:/Users/Cecilia/Downloads/SERAM2012_S-1039.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082009000100003&script=sci_arttext

http://seram2010.seram.es/modules.php?name=posters&file=viewcontent&idpaper=559&content=2&full=true

TUMORACIÓN EN LA ESPALDA

hematoma

Paciente 58 años , sin antecedentes patológicos de interés excepto HTA en tratamiento con ramipril. Trabaja de mecánico.

Motivo de consulta: molestias en zona dorsal de la espalda , en un nódulo que ha ido creciendo y por el que ya había consultado hace dos años. Su medico le habia dicho que le parecía un lipoma, que si no crecía lo dejara.

Exploración: nódulo de consistencia dura de más de 4 cm, aunque no parecía adherido a planos profundos, sin signos de flogosis ni adenopatias adyacentes. No presentaba otros síntomas.

Se realiza ecografia clínica .

-¿Que otras preguntas completarían la historia clinica?

-¿que tipo de sonda utilizaría?

-¿como describiría la imagen ecográfica?

-¿Que diagnostico diferencial plantea?

  • ¿Precisa de otras pruebas?

 

Hipótesis sobre el beneficio del implante ecografía en AP

Es muy difícil evaluar los escenarios clínicos en que la ecografía en atención primaria,es decir, si es útil en condiciones habituales. No se puede realizar estudios si no se utiliza de forma inicial , por algunos médicos de primaria con una formación basica..Se pueden proponer algunas hipótesis , que saco de la experiencia individual tras realizar ecografias  con la carga asistencial habitual, no reducida, de mi consulta que tiene 1800  pacientes a mi cargo ,durante un año y medio una media de 6 ecografiís a la semana son las siguientes..son hipótesis que seguiré incluyendo de forma progresiva.

Si estas mejoras que prometen las nuevas tecnicas , por su desarrollo, deterioran la asistencia global se deben replantear su uso.

Posibles indicaciones que originan hipótesis para estudios en primaria estudios en primaria:

1-Cribado de aneurismas en varones 65-75 años, para disminuir los casos de rotura en pacientes con mortalidad no diagnosticada.En poblaciones con pervalencias del 4% o mas.De ahi, que dude de la ecografia selectiva en todos los casos. Tampoco se me ocurre pedir una analítica, sólo de perfil diabetes anual ,a un paciente con otras enfermedades que requieren otros controles. Los medicos de atencion primaria somos médicos integrales

2-Reducción de tiempos de demora en los estudios de nódulos tiroideos en que se sospecha la malignidad por criterios ecograficos , se pueden gestionar las prioridades en la deribacion.

3-Orientación inicial del estudio de adenopatías : tanto en la derivación como en la prioridad de la misma,  sin obviar los arboles de estudio.La sospecha de adenopatias malignas en pacientes mayores de 45 años con adenopatias de caracteristicas ecograficas malignas, se deben derivar al otorinolaringologo.

4- Toma de decisión en la derivación a urgencias hospitalarias de cólicos biliares y renales junto con su diagnostico diferencial.

5- Orientación de causa de insuficiencia renal, sobre todo en el diagnostico diferencial  de causa obstructora o no obstructora.

6- Orientación junto con indice prostático de síntomas urinarios de las medidas terapéuticas mas eficaces, sobre todo en pacientes con PSA ( antígeno prostático especifico)  o IPSS  que indica síntomas moderados o severos.Por ecografia medimos volumenes prostaticos.
7-Otra prueba más en el estudio de un síndrome constitucional con sospecha de origen orgánico.

8- Evaluar la lesión sub-clínica en paciente con factores de riesgo vascular y mejorar las decisiones terapéuticas individuales, con fin de mejorar el riesgo residual.

9-Paciente con potenciales bajos en el ECG, y alternancia o sospecha de dolor de origen pericardio, la ecografía sub-xifoidea, puede demostar la presencia o la ausencia de derrame pericardio.

10-Dolores toracicos de catacterististicas pleuriticas, descartar derrame pericardico, y orientar derivacion y tratamiento.

11- Sospecha de hipertrofia ventricular, con ECG sin signos de la misma.

12- ECG con hipertrofia en pacientes con control de ta adecuada.Siempre que antes se solicite holter de tension.

Seguiremos añadiendo según casos que nos encontramos en la clínica habitual y han resultado de utilidad como experiencia individual, fuente de hipótesis para validar ..

dibujo 1

Mysterion I. ¿Ecografía selectiva..hay mucho que decir?

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Estamos en la linea media supra-umbilical con una sonda comvex  y frecuencia de 3 Mh

¿ esta la sonda transversal o longitudinal?

¿que estructura vascular observamos?

¿porque en una ecografia abdominal debemos observar de forma sistemática la estructura en algunos grupos?

¿la estructura tiene un diámetro normal?

¿que diámetros son normales en esta estructura , cuando hablamos de aneurisma o de estasis?

¿que error se puede cometer al medir un aneurisma por eco y por TAC?

¿Sabes las ramas y su disposición?

¿Observas algo anormal dentro de la luz?

¿Cuales son complicaciones de este tratamiento?

¿Cuales son las limitaciones de ecografia?

El principal elemento para indicar tratamiento ha sido el diámetro máximo del aneurisma, basado en un estudio de Szilagyi en los años sesenta, que apreció que en pacientes con aneurismas >6cm la probabilidad de rotura era mayor. Sin embargo, el diámetro se determinaba por métodos imprecisos que incluso podrían sobrestimar dicho tamaño. Otros estudios con medios diagnósticos algo más precisos, como los ultrasonidos, establecieron el umbral para la indicación quirúrgica en 5,5cm. El carácter asintomático de la enfermedad durante largo tiempo y la posibilidad real de un tratamiento curativo para los que la padecen justifican los esfuerzos que se realizan para evaluar la magnitud del problema y que permitan avanzar en el establecimiento de un diagnóstico precoz.

La ecografía abdominal es considerada un buen método de cribado de aneurismas con una sensibilidad de un 95% y una especificidad del 100%. Al mismo tiempo ha demostrado ser un método aceptable y factible y su utilización en atención primaria ha demostrado reducir la incidencia de ruptura ,

El medico de familia debe conocer esta patología, sobre todo si realiza ecografia abdominal para un diagnostico precoz. Debe también conocer los criterios de derivación. Y cuando solicitar un TAC.Y cuando derivar con urgencia incluso con diametros de 5 o 5,5 cm

Cribado del aneurisma de aorta abdominal

• Se recomienda la aplicación de un programa de cribado poblacional del AAA en hombres entre 65 y 75 años para disminuir la mortalidad debida al aneurisma.

Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad evidencia: alta.

• Se recomienda la aplicación de un programa de cribado de población del AAA en hombres entre 65 y 75 años para disminuir su mortalidad global, sea cual fuere la causa. Según el departamento de prevención americano. Sobre todo cuando la pervalencia es mayor de 4% en hombres reduce la mortalidad a la mitad.

En un estudio en cardiologia  dicen completar la ecocardiografía convencional con el estudio de la aorta infrarenal (acceso paraumbilical) es viable y útil para realizar cribado del aneurisma de aorta abdominal en los pacientes visitados en cardiología. El cribado debería realizarse, principalmente, en los pacientes con alto riesgo para su desarrollo, como los 55 años o con uno o más factores de riesgo del aneurisma.

Se recomienda la cirugía cuando el aneurisma es > 5-5,5 cm, presenta un crecimiento > 1 cm/año o cuando produce síntomas, entre 3 y 3,9 cm se recomienda el seguimiento anual, entre 4 y 5,4 cm la vigilancia cada 3-6 meses o su derivación a cirugía y no se recomienda reevaluar aquellos pacientes con diámetro aórtico < 2,5 cm;

La implementación de un programa de cribado en el Sistema Nacional de Salud precisa una infraestructura apropiada y asegurar la integración de los diferentes elementos participantes, recomendándose la realización de estudios pilotos previos en áreas sanitarias determinadas.

No se recomienda la aplicación de un programa de cribado de población en mujeres pues no existen evidencias.

Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.

• No se debe considerar la radiografía simple de abdomen como una prueba diagnóstica del AAA, ni como herramienta para su seguimiento.

Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.

• Se recomienda la ecografía abdominal como método de diagnóstico inicial, cribado y vigilancia posterior de los AAA.Que se deben vigilar 3-4 cada doce meses, 4,5 cada seis, mas de 4,5 otras pruebas complementarias como angio TAC

Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.

• El diagnóstico ecográfico del AAA queda establecido por un diámetro aórtico externo superior a 3 cm.

Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.

• La arteriografía no está recomendada como método diagnóstico en pacientes con sospecha de AAA.

Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.

• La tomografía computarizada (TC) es la técnica diagnóstica de elección para la decisión y planificación del tratamiento en pacientes con AAA.

Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada

Signos De Alto Riesgo De Rotura:

el crecimiento acelerado, dado por un  aumento de 6-12 mm al año, que ha sido demostrado que implica un alto riesgo de rotura.

Morfología sacular o muy excéntrica del aneurisma, siendo de mayor gravedad esta última.

La ausencia de trombo o el adelgazamiento del mismo, también se asocian con mayor probabilidad de rotura.

–  La ulceración de la pared o la ulceración de nueva aparición de un trombo mural.

El engrosamiento de la pared aórtica, con un aspecto fibrótico, estriado periaórtico o la existencia de un aneurisma sacular focal, deben hacer sospechar un aneurisma micótico o secundario a un proceso inflamatorio, lo cual es importante conocer, a la hora decidir sobre el tipo y urgencia del tratamiento.

 Evaluación Especializada Urgente:

Estos signos, si bien poseen un valor predictivo positivo bajo, es recomendable que el paciente sea evaluado por un médico especializado, ya que podrían requerir de un tratamiento precoz.

El más importante es la identificación de una semiluna hiperdensa, (homogénea o en capas) traduce la existencia de un hematoma mural agudo. Es más obvio en el estudio basal sin contraste y es el signo con mayor especificidad.

El “draped aorta sign” que se refiere al recubrimiento del cuerpo vertebral por la aorta dilatada y deformada, es otro hallazgo, que en el contexto clínico adecuado, puede ser el único dato de rotura.

La discontinuidad del calcio parietal: puede identificarse en aortas rotas o como única alteración, en un saco que no muestra otras complicaciones aparentes.

.- Pobre definición de los límites de la pared de la aorta, dado por leves aumentos difusos o focales de la densidad de la grasa periaórtica.

Signos de rotura:

son fáciles de identificar en la mayoría de los casos, ya que un aneurisma y cualquiera de los siguientes, debe informarse como rotura, en presencia o no, de signos de extravasación aguda del contraste:

.- la presencia de un hematoma retroperitoneal

.- Hematoma en la raíz del mesenterio.

.-  Colección hemática en la musculatura del psoas, sin un plano de clivaje con el saco aneurismático.

ANEURISMA + DOLOR ABDOMINAL INTENSO SIN CAUSA APARENTE: Riesgo de mortalidad 20%..DERIVAR A URGENCIAS, la posibilidad de reducir mortalidad es un diagnostico precoz y el medico de familia esta en la primera trinchera. Disponer en medicina primaria y en urgencias de ecografía es por lo tanto beneficioso , primero para discriminar el trigo de la paja y el segundo para no demorar las emergencias.

 

Y por curiosidad “malicienta” o medicienta a propósito de la imagen

VENTAJAS DE USO DE ENDOPROTESIS

Disminución de la morbi-mortalidad perioperatoria, con menor cantidad de días de internación y más rápido regreso a las tareas habituales.

  • La disminución en la mortalidad asociada al aneurisma obtenida con el procedimiento endovascular se mantiene en el tiempo
  • El beneficio inicial en la mortalidad en TEV, tiende a perderse entre los 12 y 24 meses de realizado el procedimiento.
  • Mayor cantidad de reintervenciones en el grupo de TEV, aunque la mayoría son de escasa trascendencia y en general realizadas por vía endovascular, lo cual se equipara a las reinternaciones y relaparotomías de los pacientes con CCA

. • Muchos de los pacientes más jóvenes reclaman el método endovascular en base a no perder su funcionalidad sexual.

  • En los casos de pacientes de mayor edad, se demuestran con mayor énfasis las diferencias de morbi-mortalidad entre el TEV y la CCA.
  •  El tratamiento está indicado en aneurismas con diámetro máximo de 5,5cm o superior, modificándolo según las particularidades clínicas de cada caso y estableciendo un balance entre el riesgo de rotura, el riesgo operatorio ajustado a la propia experiencia, las expectativas de vida y la anatomía del aneurisma.

Requerimientos mínimos para las endoprótesis estándar disponibles

Cuello aórtico proximal
– Diámetro>17mm y <32mm
– Ángulo alfa (entre la aorta supra e infrarrenal): <60¿
– Ángulo beta (entre la aorta infrarrenal y el eje del aneurisma):<60¿
– Longitud del cuello: >10mm
– Trombo en el cuello: <50% del perímetro
– Calcificación: <50% del perímetro
– Dilatación cónica del cuello: <3mm en los primeros 10mm
  • • En pacientes con expectativas de vida larga y condiciones anatómicas favorables, la cirugía abierta es aún hoy día la primera opción terapéutica, sobre todo en equipos con buenos resultados de morbilidad y morbilidad inmediata.
  • • En pacientes con un AAA >5,5cm, con una morfología favorable y mayores de 70 años, con riesgo quirúrgico moderado o abdomen hostil, la exclusión endovascular es la opción a considerar.
  • • En pacientes de alto riesgo es necesario lograr una mejoría de su patología asociada antes del tratamiento endovascular para obtener resultados a medio y largo plazo que justifiquen su reparación.
  • • En general, pero sobre todo en el resto de casos, es necesario proceder a una valoración individualizada, ajustada a las posibilidades y a la experiencia de cada grupo quirúrgico y/o cirujano.
  • • Es necesario adherirse a los criterios anatómicos recomendados por las guías de práctica clínica que las sociedades científicas establecen.

 

Una vez intervenido, el paciente deberá seguirse de por vida.

  • La responsabilidad debe ser del paciente y debe incluirse en el consentimiento informado.
  • El control debe ser a los 30 días, y a los 6 y 12 meses durante el primer año y luego anual.
  • Los controles deberán realizarse con los siguientes métodos: o Rx simple de abdomen (frente, perfil y oblicuas) con el fin observar alteraciones estructurales del esqueleto metálico de la prótesis. o Tomografía Computada con contraste con el objetivo de detectar fugas (endoleaks), migraciones u otras causas que requieran tratamiento, así como la de evaluar la disminución o el aumento del diámetro del saco aneurismático. o En los pacientes con contraindicaciones para efectuar una Tomografía Computada y en los servicios calificados para la realización de estudios con Eco Doppler, este método pude ser empleado de rutina, reservándose la Tomografía Computada para los casos en los cuales el Eco Doppler determine la presencia de una complicación.
  • RESPUESTAS
  • Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio. Se usan en la exploración abdominal general y obstétrica. Transversal
  • La aorta abdominal cuyo diámetro normal es menor de 3 cm. El diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica  hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.
  • Es una estructura anecogénica, tubular y rectilínea que corresponde a la arteria aorta, en la que se puede observar, saliendo de su cara anterior una primera rama que corresponde al tronco celíaco y una segunda rama, paralela a la aorta que es la arteria mesentérica superior. El tronco celíaco, primera rama de la aorta abdominal, saliendo de la cara anterior de la aorta y bifurcándose en dos, la arteria hepática y la arteria esplénica, formando una imagen similar a una gaviota.
  • La desventaja de la ecografia es que depende de la habilidad del medico responsable de la técnica, da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción ya que es imprecisa en determinar límites superior e inferior y da  información  insuficiente sobre la vasculatura visceral. Da información imprecisa en  pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gas.
  • El TAC es muy sensible y específica para la identificación de aneurismas de aorta abdominal y de hecho es más exacto para estimar el tamaño que la ecografía. Además da información precisa sobre la forma del aneurisma y de las relaciones anatómicas de los vasos renales y viscerales.  Se recomienda como segundo paso diagnóstico en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica.. El TAC tiene una especificidad del 100% en demostrar rotura retroperitoneal. Las desventajas son la necesidad de contrastes intravenosos y  el uso de radiaciones ionizantes.  Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial.
  • Tiene una endoprotesis vascular

http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-recomendaciones-guia-el-diagnostico-tratamiento-90430035

http://www.caccv.org.ar/raccv/02-2009-04.pdf

http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-tratamiento-endovascular-del-aneurisma-aorta-90034951

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003317008030010

 

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=350608