De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

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ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

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….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..

“Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…

.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”            *Gregorio Marañón

 

Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada  más numerosos,  resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día  Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu  paciente lo optimo según la evidencia actual….

Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .

Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre.  Parafraseando a  mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta  en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí  , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este  gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que  se me ocurre.

Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o  de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante.  Lo que debe prevalecer en el médico actual  , que es que, su encuentro con el enfermo,  no sólo sea una experiencia  cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .

Cuando esto falla  existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o  de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender  sus  barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.

La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad  de datos , de interés para este sitio y  anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.

Gracias reiteradas por vuestra buena educación,  yo debería agradecer  mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora  se que no escribo solo para Hal 9000……..

La metformina y el filtrado renal

 

Sabemos que  individualizar del tratamiento en diabeticos conlleva:
Tendencia a la relajación de los objetivos de control. Más no siempre es mejor
Aunque los nuevos medicamentos presentados no reemplazan a los tratamientos de primera línea.
La avalancha de nuevos medicamentos implica vigilar la seguridad de estos medicamentos, especialmente durante los 5 primeros años.

La metformina sigue siendo el fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo II,  en la mayoria de las guías europeas ,en norteamericanas o en las inglesas

Pero debemos tener en cuenta :

Metformina se puede prescribir en pacientes con ICC. Si el paciente presenta una descompensación aguda o edema agudo de pulmón, pues se le retira mientras esta descompensado y luego se le vuelve a poner. De hecho la FDA ya le quitó la contraindicación de la ICC ( Inzuchi e diabetes care de diciembre 2007: The Food and Drug Administration (FDA))

La metformina está contraindicada en cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética) y en insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).

En insuficiencia renal, se debe evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG) antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, o polimedicados, o fármacos concomitantes que puedan alterar el volumen sanguineo,  se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p. ej., cada 3-6 meses.

TFG ml/min Dosis diaria máxima total(a dividir en 2-3 dosis diarias) Consideraciones adicionales
60-89 3. 000 mg Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al deterioro de la función renal.
45-59 2.000 mg Se deben revisar los factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
30-44 1.000 mg
< 30 Metformina está contraindicada.

http://www.hemosleido.es/

Y SI COGES LA INFORMACION DEL OTRO DE FORMA OBJETIVA Y TE METES EN SU PIEL, QUIZÁS LAS FRONTERAS SE ACERQUEN.

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¿Tú verdad? no, la verdad; 
y ven conmigo a buscarla.
La tuya guárdatela. A. Machado

 

Los conflictos son parte de nuestra vida y una gran fuente de aprendizaje. Tener conflictos significa estar vivo, y lo saludable es aprender a manejarlos, principalmente porque algunos  son inevitables.

Lo que si es evitable son las consecuencias negativas de los mismos, todos tenemos recursos internos e innatos que nos dotan de capacidad para abordarlos, las estrategias útiles “ se aprenden “.

En términos biológicos la conducta tiene una función de adaptación al medio con el cual inevitablemente interactuamos. Cualquier conducta implica un beneficio o perjuicio para el organismo .También en las conductas sociales de afiliación, cooperación y facilitación social ,que son el conjunto de conductas encaminadas a establecer y mantener contacto y coordinar actividades entre individuos, existe un balance.Que será positivo en términos globales cuando la información y la comunicación son adecuadas y efectivas.

El conflicto que surge en las interacciones sociales, puede ser un activo para la formación del residente si se maneja adecuadamente.  

Puede ayudar a su organización a aprender de sus errores e identificar las oportunidades de mejora. 

Los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad  y construir y liderar un equipo de personas motivadas.

 Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no  estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.

La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas los profesionales que desean una mejora continua de la calidad . 

Lo que se trata al final  es lograr el paso más importante, que es pasar del  enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multisectorial.

El residente ha de trabajar con un equipo de personas.En un porcentaje muy elevado el equipo de atención primaria será su ecosistema laboral. Establecer un ambiente de mejora continua, seguro y equitativo depende en gran medida de establecer circuitos asistenciales, protocolos y cargas de trabajo equitativas .
Al evaluar los conflictos nos debemos centrar en las causas profundas en lugar de las superficiales teniendo en cuenta que muchos de errores son sistemicos.

Cuando surge un conflicto todas las partes deben recibir  un trato igual independientemente de su posición R1, R2, R3, R4, tiempo de servicio y la influencia en interior de ambito de trabajo.

No toda la razón la suele tener uno. Por esto, la colaboración que exige cualquier actividad comunitaria exige habilidades de comunicación y una información correcta.

Para obtener dicha información es necesario habilidades de comunicación.

Algunas de estas habilidades son:

-A nivel personal cuando surja un conflicto cuida la comunicación no verbal: mira a los ojos cuando hables, muéstrate próximo.

– Haz una petición no una exigencia a la hora de cubrir tus necesidades.. Piensa que tienes respeto por el otro y empuja a la cooperación.

 La  empatía  trata  de  la  conexión  y  apertura  entre  las  personas.

Cuando está ausente, es menos probable que las personas consideren  las  necesidades  y  sentimientos  del otro.    La  mejor  manera  de  desarrollar  empatía  es  haciendo  sentir  a  la  otra  persona  que  es  comprendida.    Esto  significa  escuchar  activamente las razones del otro.

– Haz preguntas y sugerencias, no acusaciones. con esto solo se consiguen actitudes de ataque y defensa que impiden llegar a soluciones.

– No adivines el pensamiento del otro. Pregúntale

–  El objetivo es cambiar conductas y una etiqueta nunca lleva al cambio.

– Céntrate en el tema que se esté tratando durante la discusión. No saques a relucir temas pasados.

– Plantea los problemas , no los acumules.

Una de las primeras cosas que debemos cambiar es nuestro acercamiento a la situación

-El resentimiento te hará explotar en el momento menos oportuno.

-Agrupar romper el problema en partes 

más pequeñas , analizarlos desde perspectiva fría.

– Escucha al otro cuando habla, no lo interrumpas.

 – Acepta las responsabilidades propias. No le eches toda la culpa al otro.

– Ofrece soluciones. Trata de llegar a un acuerdo.

– Se objetivo al investigar­  los argumentos contrarios obteniendo más información.

Determinados aspectos motivos personales impiden valorar información objetiva que plantea el compañero.

•Delimitar los objetivos  ¿cuál es el resultado que queremos ambos?

– Haz ver al otro que lo has entendido, repitiéndole alguna frase del discurso que refleje sus peticiones y sobre todo destaca aquello en lo que estéis de acuerdo o penséis de la misma forma. Expresa también lo que te agrada del otro.

 – Evita la crítica inadecuada, comentarios negativos, el sarcasmo o la ironía, esto solo responde al deseo de castigar al otro o de humillarle, es una venganza, no una búsqueda de soluciones.

– Pregunta al otro que puedes hacer para mejorar las cosas.

– Interésate por las actividades del otro.

– Busca un ambiente adecuado que facilite el hablar: tranquilidad, intimidad, y que sean espacio neutral.

Procedimientos de resolución de conflictos:

Si yo quiero lo que  es justo para  todos nosotros busco:

 la creación de alternativas

la jerarquización de prioridades

el compromiso, 

la toma de decisiones

la comunicación eficaz, 

el trabajo en común.

Debemos por lo tanto preguntarnos 

¿QUIERO RESOLVER EL CONFLICTO?  Esté dispuesto a resolver el problema

¿PUEDO VER TODO EL PANORAMA, NO SÓ LO MI PROPIO PUNTO DE VISTA?  Amplíe su visión

¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES Y ANSIEDADES DE TODOS LOS ENVUELTOS?  Escríbalas

¿CÓMO PODEMOS HACER ESTO JUSTO?  Negocie  ¿CUÁLES SON LAS POSIBILIDADES?  Piense en tantas soluciones como pueda.  Escoja la solución que le da a todos algo de lo que  quieren.

¿LO PODEMOS SOLUCIONAR JUNTOS?  Trate a todos como iguales

¿QUÉ ESTOY SINTIENDO?  ¿Estoy muy emocional?  ¿Puedo obtener más hechos, tomarme tiempo fuera para calmarme,  decirles cómo me siento?

¿QUÉ QUIERO CAMBIAR?  Sea claro; ataque al problema, no a la persona

¿QUÉ OPORTUNIDAD PUEDE OFRECER ESTO?  Trabaje con los positivos ,  no  los negativos

¿QUÉ SE SIENTE AL ESTAR EN LA POSICIÓN DE ELLOS?  ¿Ellos saben que usted los entiende?

¿NECESITAMOS UNA TERCERA PERSONA QUE SEA NEUTRAL?  ¿Nos puede esto ayudar a entendernos y crear nuestras propias soluciones?

¿CÓMO PODEMOS GANAR AMBOS?  Trabaje hacia soluciones donde las necesidades de todos son respetadas.

 RESUMEN:

Identifique  los  cambios  de  actitud  para  respetar  las   necesidades  de todas las partes.

Transforme los problemas en oportunidades creativas.

­ Empatía­ Desarrolle  herramientas  de  comunicación  para  construir  enlaces.

Use  el  escuchar  cuidadosamente  para clarificar su comprensión de lo  expuesto.

Aplique estrategias para atacar al problema, no a la persona

­ Poder Cooperativo: Elimine el “poder sobre” para construir el “poder con” otro­  Exprese  miedos,  coraje,  dolor  y  frustraciones  sabiamente  para  conseguir un cambio

Defina  las  situaciones  necesarias  para  enmarcar  necesidades  y  preocupaciones  comunes  ­ Desarrollo de Opciones Diseñe soluciones  en conjunto

Introducción  de la Negociación­ Planifique  y  aplique  estrategias  efectivas  para llegar  a  acuerdos

Ampliando Perspectivas­ Evalúe el problema en su contexto más  amplio

 Los residentes son un colectivo que trabajan juntos deben iniciarse en afrontar los conflictos con una perspectiva de equipo y esto entra dentro de su formación en la especialidad, si aprenden a enfrentarse a conflictos de forma constructiva será una habilidad mas para un ejercicio saludable de su profesión que contribuirá al crecimiento de su equipo y como consecuencia de su desarrollo profesional.

 Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.Ademas he pensado que tal vez a la que mas le sirve es a la  responsable docente que escribe, quizás de copiar y copiar algo se queda como decían los maestros antiguos

 

http://www.conversacionesnuevas.net/doce_destrezas.pdf

Identificar las emociones propias y ajenas , no anularlas,ayuda evaluar los escenarios clínicos

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Esta entrada se va a desglosar en dos: la primera  parte conceptual y segunda un relato corto que se ha mandado a la revista del colegio de médicos para publicar . Cuando lean el relato, les recomiendo vuelvan a revisar de nuevo esta entrada.

Resumen de conceptos expuestos:

-Durante la atención a pacientes, pueden surgir ruidos físicos y psicológicos que nos provocan incomodidad y disminuyen nuestra capacidad de atención.

– Las emociones del médico y el paciente son elementos que modifican la atención y alteran la comunicación. No sólo debemos evaluar las emociones de nuestros pacientes sino las nuestras como barreras para el reconocimiento del problema médico.

-Responder a estas  emociones personales es esencial en el transcurso de toda la entrevista, estando muy atentos a su aparición, aceptándolas y normalizando su presencia.

-Identificar las emociones personales para poder modularlas, no anularlas evita los ruidos negativos que podrían llevar a errores en la entrevista clínica.

-Existe emociones positivas que reguladas de forma adecuada pueden ayudarnos a empatizar con el paciente.

–Debe existir un equilibrio entre las respuestas automáticas que implican una respuesta sin emoción y el autocontrol emocional  regulado, para no dejarse llevar por emociones que descontextualicen el contexto clínico.

-Para identificar al enfermo es esencial  reconocer dentro de la entrevista, su aspecto emocional, para que  las necesidades de expresión de la persona surjan en un contexto empático y garanticen el abordaje  de su demanda asistencial.

 

Tradicionalmente la evaluación  clínica es el diagnóstico realizado mediante el relato de la sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física en la cabecera del paciente, que en determinadas circunstancias y patología son elementos decisivos  (1)

La transmisión de la información entre medico y enfermo es lo que nos permite adentrarnos y entender y, en consecuencia, diagnosticar y tratar a personas y no sólo patologías. Los  médicos son personas que están expuestas y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos. Dicha relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ajuste interactivo el receptor no es un mero observador ya que interactúa positivamente o negativamente con la información contextual (2).

La comunicación  elemento fundamental en la entrevista clínica tiene una  “estructura triple básica”  que incluye: lo que decimos :las palabras con sus rasgos prosódicos más básicos; cómo lo decimos :paralenguaje; cómo lo movemos kinésica (3).  Es decir los cuadros donde aparece el lenguaje no son sólo de carácter lingüístico, hay  elementos se modifican por la intimidad, formalidad, rango social, posición…que influyen en la comunicación. Existen además contextos que mantienen unidades funcionales que no se entienden fuera de contexto. Este concepto lo entendemos bien quien pasamos la misma consulta muchos años y donde la experiencia nos demuestra que la continuidad de asistencia modifica las estructuras lingüísticas con determinadas personas.

Por lo tanto para poder realizar un diagnostico correcto y una actuación adecuada es necesario reconocer la situación de cada persona que interactúa en la relación clínica y su contexto. Reconocer en definitiva todos los elementos esenciales que actúan en el acto médico.

Para entender mediante un ejemplo  les remito a que lean la narración médica : “demasiado ruido” efectuada y centrada en el médico; que permite identificar como el médico interpreta  los sucesos y que significado les asigna , así como se invita  identificar los elementos negativos y positivos que influyen en la entrevista tanto lenguaje verbal como no verbal, los condicionantes previos y el contexto.

Prácticamente todas las teorías generales sobre las emociones consideran, ya sea de manera explícita o implícita, la íntima relación entre emoción, cognición y conducta, así como su vinculación con múltiples mecanismos neurológicos, muchas veces superpuestos, que los sustentan (4) .

Los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales (5).

El tener estas emociones es inherente a ser organismos biológicos y sociales, no significa actuar de forma inapropiada, sino al contrario, son elementos que nos permiten adaptarnos al medio. Las emociones son altamente funcionales para el sujeto ya que lo preparan biológicamente y lo predisponen para realizar las conductas más adecuadas ante las situaciones en que deben reaccionar (Plutchik, 1968)(7) .

Hoy sabemos que los procesos cognitivos intervienen desde la entrada del estimulo hasta la respuesta, y dichos estímulos se valorar como emocionalmente significativos o no, porque las emociones facilitan o sesgan procesos tan importantes en nuestro ejercicio profesional  como es la percepción, atención y la memoria.  (8). Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro(7,8)

Las emociones básicas (alegría, tristeza, enojo, miedo y asco) son las mejores reconocidas y es concordante con el concepto de emoción básica del modelo Neurocultural de Ekman (1993)(9) . Nosotros las reconocemos en los pacientes, y ellos y su entorno, las reconocen en nosotros.

Condicionantes de la primera entrevista

Por lo tanto el primero de los elementos es reconocer y aceptar nuestras propias emociones.  Ya que, si somos capaces de reconocer nuestras propias emociones y, mediante un ejercicio de autocontrol emocional, evitamos las respuestas de inadecuadas al contexto, emociones  de enojo, desapego,  frialdad, huida…, podremos establecer una comunicación centrada en el paciente y sus necesidades, a partir de la cual elaborar respuestas eficaces desde un punto de vista de una atención integral, tratado enfermos no enfermedades. Existen afrontamientos emocionales para evitar situaciones de estrés laboral que no tienen que ver con el contexto clínico y como son la huida, el desapego o la racionalización que pueden  dar una respuesta inadecuada.

Reconocer que la influencia de nuestro estado emocional en las consulta es relevante y que mientras nuestro pensamiento se verbaliza , nuestro sentimiento se expresa y los demás el paciente y su entorno los perciben con respuestas físicas, comportamientos cinéticos, conductas táctiles o proxémica. La balanza entre los dos componentes, racional y emocional (modelo emotivo-racional, F. Borrell)  modulan constantemente nuestras actuaciones y conductas y en muchas ocasiones predomina las cuestiones emocionales entorpeciendo la relación idónea(1,11).

El conocimiento de los fenómenos emocionales no debería ser excluido de la practica clínica dada su amplia vinculación con capacidades como la toma de decisiones, la adaptación del comportamiento a ambientes complejos y, en general, su influencia sobre el resto de funciones cognitivas (6,7,8).

Las emociones se enmarcan dentro proceso de comunicación de forma natural

  1. L. Knapp (1980): 1. Comportamiento cinético (emblemas, muestras de afecto, ilustradores,reguladores y adaptadores). 2. Características físicas (aspectos olores colores). 3. Conducta táctil (acariciar, sostener brazo, golpear). 4. Paralenguaje. 5. Proxémica: espacio social personal lugar y distancia. 6. Artefactos y 7. Factores del entorno (muebles, arquitectura, decorados, luz, temperatura, música, ruidos)(10).

Existen  emociones negativas  pero  también podremos encontrar emociones positivas que nos ayudan a reconducir nuestro acto médico. Para lograrlo es necesario un ejercicio de autocontrol emocional, que supone un  traslado al espacio de lo cognitivo de aquellas emociones negativas que  provocan conductas inadecuadas .(1,5) En mi opinión también al uso de la memoria emocional en relación a emociones positivas es una elemento de ayuda.

Responder a las emociones será esencial en el transcurso de toda la entrevista, estando muy atentos a su aparición, aceptándolas y normalizando su presencia.

Los médicos debemos ser consciente de nuestras propias cualidades como personas y como profesionales, es decir, conocer  tanto nuestras fortalezas como las deficiencias en el carácter , así como las situaciones en que podamos sentir inseguridad, angustia y hostilidad, y percatarnos de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas contingencias, además de otras competencias cognitivas y habilidades practicas (10,11) .

La comunicación es por tanto una trasmisión de afectos, una interacción personal entre medico y su paciente y una interacción social. El reconocimiento  de estas emociones en los pacientes es muy importante a la hora de evaluar si la información que yo le estoy dando o las indicaciones van a ser seguidas por mi paciente. Cuando prestamos atención al cumplimento terapéutico de los pacientes, elemento imprescindible para conseguir una respuesta terapéutica algo tan ” puramente medico”, son factores como la motivación, el sentimiento de autoestima, las creencias y la actitud ante la enfermedad…la relación medico paciente o el medico simplemente los que influyen.

Es idóneo finalizar una actuación clínica con un plan terapéutico que reduzca la incertidumbre, mantenga expectativas realistas y garantice la continuidad de asistencia. Para lograrlo debemos cuidar la forma de transmitir la  información que  deberá hacerse de modo escalonado, comprobando la asimilación y escogiendo el ritmo adecuado, y también es relevante  mediante la observación del lenguaje no verbal, detectar posibles barreras de cumplimentación.

En una evaluación personal de una entrevista recordar que la contextualización es muy importante en la conversación, y según Goffman (1981:32) no se pueden producir los “pecados de la no-contextualización”, es decir, estudiar un fragmento conversacional aislado del contexto donde se ha producido. Como tampoco podemos realizar una topografía completa de la comunicación si no se tiene en cuenta todos los elementos que intervienen en la misma.

1-Lizarraga S, Ayarra M, Cabodevila I. La comunicación como piedra angular de la atención al paciente oncológico avanzado. Bases para mejorar nuestras habilidades. Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):7-13.

2-Another Makoto Nakamura, Ross Buck, and David A. Kenny University of Connecticut. Relative Contributions of Expressive Behavior and Contextual Information to the Judgment of the Emotional State of Another Makoto Nakamura, Ross Buck, and David A. Kenny University of Connecticut. Journal of Personality and Social Psychology Copyright 1990 by the American Psychological Association, Inc. 1990, Vol. 59, No. 5, 1032-1039

3- Poyatos Fernando , La communication no verbal. Madrid. Ismo 1994,Vol 3 437-460

4- Kotter R, Meyer N. The limbic system: A review of its empirical foundation. Behavioral Brain Research 1992; 52: 105-127.

5- Chóliz, M. y Tejero, P. (1994): Neodarwinismo y antidarwinismo en la expresión de las emociones en la psicología actual. Revista de Historia de la Psicología, 15, 89-94.

7- Mauricio González. Revista Chilena de Neuropsicología,Vol. 1, Nº. 1, 2006, págs. 21-28

8-Aguado L. Procesos cognitivos y sistemas cerebrales de la emoción. Rev Neurol 2002; 34: 1161-70.

9-Ekman P, Davidson R.  The nature of emotions: Fundamental questions about emotions. New York: Oxford University Press; 1994

10-Knapp, M. L. (1980). La comunicación no verbal. El cuerpo y el entorno. Barcelona: Paidós, 1992.

11- Jesús Manuel Novo Rodríguez. Esas preguntas tan difíciles. Rev Actualización medicina de familia.2013

 

Evaluar las emociones es parte aprendizaje de habilidades en la comunicación

Tutor: Cecilia Guillen Montiel

 

 

 

 

Sinergia entre la clínica y la ecografía.

Es otro artículo que nos han publicado en la revista digital( volumen 6,número 4) ,que avala  que acceso libre a la ecografía clínica por los médicos de atención primaria, puede completar la exploración exhaustiva del paciente, aportando datos para una nueva revisión diagnóstica y como consecuencia una actitud terapéutica y de seguimiento diferente.

http://www.euroeco.org/