LAS EMOCIONES : DEMASIADO RUIDO

http://www.coma.es/COMA/psubmenu_3_1_coma/_Tu4t6swKhDABQIxEHhr94rrrVP6ifdx4qZpmuXjPeEI

http://www.informeco.es/revista/196/index.html

En la revista 196 de  la pagina 31 del colegio de médicos de la provincia de Alicante se ha publicado un relato de aviso domiciliario. La primera parte de la entrada de manejo de emociones en medico de atención primaria, tras leer el relato vuelvan a leer la entrada o si no la han leído le recomiendo la lean .

 

OXIMORON: LA VERDAD DE LA MENTIRA.

Mi hermano me ha preguntado tras el wsap de respuesta, si me he convertido en filosofa tras la contestación ,ahora le respondo a la segunda parte.

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Sócrates reprocha, objeta y cuestiona a su interlocutor para hacerlo consciente de su ignorancia, para que tome conciencia de sí; lucha contra el olvido de sí mismo, conmina al otro a cuidar de su alma.En medicina decimos que para evaluar un problema y encontrar la respuesta debemos hacernos la pregunta correcta. Tener miedo a cuestionarnos es tener miedo a avanzar.

Podemos ser condescendientes con nosotros o con los demás, pero  mostramos poca  ambición, si  no buscamos la veracidad en nuestros pensamientos, en nuestras acciones y en el trato equitativo a los demás.Incluso podemos realizar razonamientos más o menos extensos de la justificación racional de las emociones….cada cosa en su sitio II

También podemos justificarnos en la manipulación del pensamiento y la transmisión del mismo.Todos cada día adaptamos nuestro mensaje al receptor por motivos loables.   Pero cuando hablamos de nosotros de nuestros sentimientos u otras cuestiones para maquillar-las, en muchas ocasiones la adaptación de nuestro lenguaje  al receptor es una perversión lingüística y un acto de desprecio,  al menos objetivo, hacia ese receptor.

Otras veces podemos incluso producir  mensajes que tienen más un carácter de expresión emocional que la intención de manifestar algo a alguien. Este poema es como una palabrota ampliada y sutil, una hipérbole, que  por supuesto se realiza adrede para generar un mayor impacto , que no va dirigida a nadie en particular , sino a uno mismo en relación a unas acciones  determinadas y cuya única finalidad era la liberación de una tensión emocional en unas circunstancias y por supuesto no  se me ocurre enviarlo a  ningún paciente. Garcilaso de la Vega nos dejaba esta:

Con mi llorar las piedras enternecen
su natural dureza y la quebrantan;
los árboles parece que se inclinan;

El profesor de psicología, de la Universidad de Keele, Richard Stephens, en un estudio publicado en la revista NeuroReport, afirma que esta forma emocional de expresión (la palabrota), es un fenómeno universal y que solemos utilizarlo para mitigar la intensidad de aquello que nos duele, ya sea física o psicológicamente.

La veracidad duele y la filosofía tiene que ver con la búsqueda de esa  veracidad, la filosofía requiere el valor  de decir “nuestra verdad” . Aun asumiendo el riesgo  de que no hay  expresión de un pensamiento veraz propio sin riesgo de una interpretación errónea o parcial por el otro , o decir algo propio sin intención  de enemistarse con alguien pero lograrlo, o el de ser excluido, desterrado,  incluso de ser un muerto en la mirada del otro.

Tras mi eventual palabrota ampliada y sutil , yo esperaba que al mandar el poema a compañeros médicos o familia( aunque he de decir que he recibido una respuesta positiva en el sentido de mi capacidad para expresar emociones..gracias) , …esperaba que la mayoría con empatia, me me digieran, te entiendo … , que una mala guardia…, o simplemente  ¿Cómo estuvo tu día? para poder responder-les como Shedon Cooper .Como el de todo el mundo, sujeto a la entropía, decadencia y una eventual muerte. Gracias por preguntar”.

Funciones del lenguaje II , Entrevista Clinica

“El por qué sea el hombre un animal social , más aún que las abejas y todo otro animal gregario, es evidente. La naturaleza – según hemos dicho – no hace nada en vano; ahora bien, el hombre es entre los animales el único que tiene palabra.” (Aristóteles ; Política, libro 1, 1).

A diferencia de caminar que es una función orgánica instintiva ( no un instinto) el lenguaje es un comportamiento humano aprendido . La lengua es como una piel que recubre cuerpo social y se estira y se estira siguiendo sus mudanzas. El lenguaje  es una tradición, un modo de sentir cada uno su realidad  , no solo un conjunto de signos y sonidos (significante) exenta de significados des-contextualizados.

Permitirme un guiño al compañero que aún no ama incondicionalmente la poesía  “  El poeta y el hombre de ciencia no hacen sino expresar, cada uno con su propio lenguaje, su personal experiencia de la realidad “

Por ejemplo , la palabra “consulta”,  no es la noción de un concepto particular, es decir de una percepción aislada de una consulta concreta, sino un envoltorio de ideas que comprende miles de elementos distintos de la experiencia y que puede contener otros tantos miles…Mi concepto de consulta no puede ser el mismo que del africano Mali o del paciente del exoftalmos de los casos clínico. Al hilo de esto tengo que preguntar y preguntarme:¿Cuándo ponemos “ barrera idiomática” en una historia clínica , que trasfondo tiene y que intención tiene el que lo refleja? ¿ Que mecanismo de corrección vamos  a poner en marcha cuando esto ocurra? Ver ejemplo exoftalmos.

Un termino depende de los atributos semánticos con los que puede atribuirse al contexto semántico donde aparece  . Debemos tener cuidado con la intersección termino-receptor es muy importante sobre todo en pacientes inmigrantes o diferente estrato cultural.

Los cuadros donde aparece el lenguaje no son sólo de carácter lingüístico. Los elementos se modifican por la intimidad, formalidad, rango social, posición … Existen contextos que mantienen unidades funcionales que no se entienden fuera de contexto. Lo entendemos bien quien pasamos consultas donde la continuidad de asistencia modifica las estructuras lingüísticas con determinadas personas.

Las situaciones humanas sirven de marco uso del idioma, esto ya se trató en las funciones del lenguaje , un  ejemplo es la historia clínica clásica o más específicamente las variaciones de la historia según el contexto clínico.

Por esto el estudio del lenguaje va desde el análisis de los elementos lingüísticos hasta de los cuadros usados según el contexto y la situación ( la entrevista clínica)

Insisto en que es fundamental el aprendizaje del lenguaje “ de que vale un niño sin la capacidad de significar dice La Reina Roja …” y yo añadiría de que nos vale ser médicos sin la capacidad de significar,  el conocimiento de la medicina es conocer el lenguaje técnico, significado (componente material del signo ) y significante y su función ( como lleno de miles de ideas adecuadas, un significante como exoftalmos, con mi aprendizaje…) .

El lenguaje es el elemento fundamental de la historia clínica entendiendo como ya he expresado, el mismo , como interpretación del entorno concreto.

Pedro Laín definia  “La historia clínica como «el relato técnico de la experiencia diagnóstica y terapéutica del médico ante un caso individual de su práctica; si se quiere el fragmento de la biografía del enfermo correspondiente a su enfermedad tal como el médico la ve”.  Al medico no le cabe la menor duda que tiene que saber la información relevante sobre pruebas complementarias para llegar  a diagnostico y no le tiene que quedar la menor duda sobre que es necesario un aprendizaje exhaustivo sobre el lenguaje y la comunicación en cada contexto clínico , adecuada al receptor  , para una percepción correcta de la realidad expresada por el paciente, como también saber comunicar la realidad percibida por el , y que supone una información relevante para el tratamiento adecuado de su paciente.

Nuestro  deseo de verdad y nuestro deseo de enfrentarnos a hechos comprobados y corroborados intersubjetivamente, debe ser más fuerte que nuestro deseo de dejarnos encantar por leyendas o por versiones partidarias (a nivel concreto  recordar los conceptos de pregnancia y ruidos imprescindibles para el estudio de la atención ), por bellas que sean. Intentar realizar una historia clínica adecuada para llegar a la posible verdad de lo que le ocurre a paciente es poner nuestra atención  en elementos relevantes y desechar los inútiles.

Sartre expresa en esta frase más densa la necesidad de esa búsqueda de la verdad  en lo que realizamos, aunque como dice Ortega sea una verdad parcial. “Amar lo verdadero es gozar del Ser. Es amar el en-sí por-el-en-sí. Pero al mismo tiempo es querer esta separación, o sea, rechazar que el en-sí se identifique con el para-sí, para que no pierda su compacta densidad; es querer ser deslizamiento de luz en la superficie de la densidad de ser absoluta; afirmar es, pues, por la anticipación inventada y verificable, así como por el retorno verificador al ser, asumir el mundo como si lo hubiéramos creado, tomar partido por él, tomar el partido del Ser (el partido de las cosas), hacernos responsables del mundo como si fuera nuestra creación”.

Pero…., como dice en un discurso Alvaro Pongo , y siendo fiel a mi amor por la poesía ,  recojo la idea Gadamer acerca de la percepción de lo verdadero en la obra de arte  : «lo que realmente se experimenta en una obra de arte, aquello hacia lo que uno se polariza en ella es (por comparación con la artificiosidad o la habilidad artística con que está hecha) más bien en qué medida es verdadera, esto es, hasta qué punto uno conoce y reconoce en ella algo, y en este algo, a sí mismo». Por lo tanto yo como Alvaro, en su juventud, también me quedo con los versos de Rilke que se refieren al unicornio, en los sonetos a Orfeo:

He aquí el animal que no existe.
Ellos no lo conocían, pero teniendo en cuenta todo
—su caminar, su porte, su cuello
y hasta la luz de su mirada silenciosa— lo amaron.

Oh sí, realmente no existía. Pero se hizo un
animal puro porque le amaron y le hicieron siempre espacio.
Y en el espacio, claro y exento (ahuecado)
levantó ligeramente la cabeza y apenas necesitó ser.

No lo alimentaron con grano
siempre sólo con la posibilidad.
Y fue. Y eso le dio tal fortaleza al animal

que brotó un cuerno en su frente.
Un cuerno.Y, blanco, pasó junto a una doncella
y fue en el espejo de plata y en ella.

Verisimilitud y verdad Alvaro Pombo, MADRID, 20 de junio de 2004.

Definición del lenguaje . Edwuar Sapir

 

” La pela es la pela ” .Valoración del motivo real de consulta

Contexto clínico: paciente de mi cupo que atendí  por segunda vez para valoración de seguimiento de una analítica.

Motivo de consulta: Deseaba que le reducirán los fármacos del colesterol porque según el paciente se los quitaban cuando le disminuían los niveles de colesterol total por debajo de 250.

Anamnesis: Paciente de  50 años, con diagnóstico de hipercolesterolemia esencial. No presentaba enfermedad vascular previa. En tratamiento  atorvastatina 40 mg/día y ezetimida. Antecedentes: Madre y hermana con hipercolesterolemia, Madre angor y fluter auricular desde 60 años.

Exploración física: PA: 130/70, IMC: 27, Perímetro cintura: 90 cm, Analitica:Glu: 108, Col: 240 Tg: 195 HDL: 45  Cr: 1.1 CPK: 220, Microalb: 18 Ldl calculada
150. El paciente refería que ha tenido analítica previa con 290 de colesterol y que quería suspender atorvastatina o ezetimida pues la medicación es cara.

Le indique tras realizarle la tabla medped una derivación a endocrinología y aumento de la dosis de estatina a 80 mg (aun no estaba comercializada rosubastatina que hubiera sido una segunda elección)

Los resultados del MEDPED del paciente .enfermedad coronaria en la madre 1 punto, familiar primer grado hermana con LDL 210 1 punto, arco corneal que presentaba desde antes 45, 4 puntos, analítica actual 1 punto por ldl 155 pero era con tratamiento y refería analíticas anteriores con LDL 198 una ocasión dejo la medicación . Resultado cuando realice la tabla con tratamiento era: diagnostico probable de hipercolesterolemia familiar, por lo que se derivo para realizar test genético.

 Discusión : lo primero es plantearse un diagnostico correcto por que si no se tienen en cuenta los modificadores de riesgo ( la letra pequeña de los contratos) nos puede pasar como ocurrió con este dar un tratamiento tardío, pues el calculo de riesgo inicial en edades tempranas era según score de menor 5%, por lo que si seguimos guías con una estrategia global sin tener en cuenta los modificadores de riesgo en riesgo bajo consideraríamos tratamiento si no se controla con un LDL 190 o con un riesgo moderado (1-5% como en nuestro caso ) con un LDL 160 . Demorando sin duda el diagnostico adecuado no sólo para el paciente sino apara sus familiares. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos de HFh, hay que recordar que no es un diagnóstico inequívoco y que el diagnóstico de certeza sólo se obtiene a través del análisis genético de la mutación en el RLDL. Existen tres programas diagnósticos: el Programa MedPed de EE.UU (make early diagnosis-prevent early deaths in medical pedigree), el Simon Broome Register Group del Reino Unido y el Lipid Clinic Network de Holanda ninguno de ellos da un diagnóstico de certeza, y según distintas series pueden dar falsos negativos hasta en el 25% de los casos.  Debido a la importancia de obtener un diagnóstico temprano con el fin de evitar complicaciones de la enfermedad realizando un tratamiento precoz, es obligado determinar las concentraciones de c-LDL en familiares de primer grado de pacientes con HFh y recomendado en todos los familiares de 2º grado. Por tanto, dentro de las familias en los que existe un paciente con HF, se recomienda el estudio de los niños a partir de los 2-3 años de edad.

Por otra parte según el diagnostico varia   el objetivo de control del Col-LDL. En este paciente es distinto si se confirma  un hipercolesterolemia familiar. En pacientes de moderado riesgo el objetivo será de 115.

El nivel de C-LDL recomendado para pacientes con hipercolesterolemia familiar es el más reducido posible, aunque el ideal hoy según las guías para pacientes con alto riesgo es <70 mg/dl. Se suele enfatizar en que cuanto más bajo es mejor porque en estos pacientes son difíciles de conseguir el nivel ideal.

El paciente apareció a los seis meses se había dejado la medicación y no había ido al endocrino. Los médicos para en su opinión se contradecían. Su situación económica primaba en ese momento. Lo señalo en la entrevista de forma explicita. Se esta cometiendo un error en la recepción de comunicación , pues el paciente expresó con claridad su demanda. Se incidió más sobre aspectos de nuestro interés médico científico que en trasmitir una información adecuada a ese paciente para ayudarlo en su toma de decisiones. Lo que le convenció a los seis meses no fue el medped, sino la posibilidad de tener la medicación gratis si era genético, dato que no dí en la primera consulta más preocupada por el diagnostico que por las barreras del paciente para el cumplimiento terapéutico. Es importante no sólo establecer un diagnostico, tratamiento y derivación correcta, sino evaluar las barreras que el paciente nos esta señalando en la entrevista, para evitar problemas de observancia terapéutica evitables.

Si entendemos, simplificando el engranaje de la conducta humana, que la conducta es la respuesta de un ser vivo a la estimulación que le afecta ( en este caso “la pela es la pela” ), y valorando la respuesta adaptativa en términos de interés, nos daremos cuenta que muchos de nuestros fallos de comunicación se deben a la falta de atención, al primar nuestros intereses propios ( el médico-científico) a los expresados por el paciente ( verdadero motivo de consulta). Los cambios de conductas se producen más por causas emotivas y motivacionales que por razonamiento  científico, aunque  no por ello deja de ser un elemento esencial que no debemos negar al paciente.

Bibliografía: Guías Europeas sobre dislipemias 2011

Principios de la dislipemia y arteriosclerosis M ballantyne et al. 2011

Errores de comunicación

-Error si intentamos perpetuar una decisión inicial,  al  evaluar la situación actual de un posible  portador porque no precisa de pruebas cruentas, con la futura , sin  concretar en ningun la forma y tiempo de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Ejemplo padres que desean demorar la información para no producir estado de miedo o un cambio de personalidad en sus hijos, ante una información que creen que les va a producir incertidumbre sobre su futuro. Esto conduce inicialmente a un seguimiento adecuado, pero si no es transitorio y en función de la edad  , puede a  producir una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría una falta de  seguimiento adecuado al tipo de riesgo  y un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico de dos progenitores con neoplasia  que son  profesionales de la salud que no trasmiten la información a sus hijos de momento, garantizando los controles por la accesibilidad a los servicios.

Propuesta es garantizar a la persona con riesgo que van a recibir en  el momento adecuado la información que le garantiza la ley por derecho, para que tome las decisiones que le competen.

-Error al no evaluar la situación actual del paciente con el fin de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Esto conduce a una falta de racionalización  y una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría un seguimiento exhaustivo adecuado al tipo de riesgo  y un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico del paciente con cowden en dos pacientes con contextos clínicos y situaciones distintas .

Propuesta no confundir las indicaciones de la patología con el contexto y situación del paciente.Demorar en caso necesarios la información.

-Error al no confirmar que el paciente comprende la importancia de la derivación para un tratamiento urgente de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico del paciente con riñones poliquisticos y quistes sangrantes que requirió transfusión al acudir al hospital cinco días después.

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico la opinión del paciente que permite evaluar la compresión del consejo medico y posibles barreras para el cumplimiento.

– Error al no tener en cuenta las barreras sociales para el cumplimiento del plan propuesto al paciente. La causa incumplimiento en caso clínico  de sangrado de quistes en riñón poliquistico, es que el paciente no podía  dejar a sus hijos pequeños solos, unido a la incertidumbre laboral . En pacientes emigrantes es corriente el binomio indisoluble si trabajas comes ,si no trabajas no comes.

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico las posibles barreras para el cumplimiento ya sean sociales , económicas o culturales. El conocimiento implica una actuación por parte del clínico y valorar otras alternativas.

– Error en el lugar de trasferencia de información .La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales deben producirse en un lugar reservado donde se garantice la intimidad y confidencialidad de la información aportada. Ver el caso donde se trasmite la información de petición de analítica de esterilidad con la puerta abierta ( caso bioetica ).

– Error en la forma y cantidad de información trasmitida con los profesionales sustitutos.  Ver caso del dolor lumbar en la anciana, donde simplemente no se trasmitió la información al sustituto  La información en atención primaria debe ser precisa y pertinente. Antes los sustitutos, al no haber registros sistemáticos, acudíamos  un día antes para enterarnos de que enfermos teníamos que priorizar de forma verbal de su medico. La información reglada  en las historias debería  subsanar este error, pero en atención primaria donde la demanda es muy alta  las historias son incompletas, debido al escaso tiempo por paciente y también la incertidumbre diagnostica hace que no se plasmen impresiones por escrito, quizás una lista de pacientes priorizados , no estaría de más, aunque la solución es el registro adecuado de historias clínicas. Cada médico no debe ser ajeno a sus deficiencias.

Propuesta establecer un modelo dentro de la historia de los datos mínimos de casos abiertos. Donde se pone que y que se pone..

Establecer una lista de prioridad de casos o una alerta visible, que indique caso abierto prioritario.

– Errores de falta de información  objetiva que se pueda reflejar en la historia son el motivo de un déficit de registro para evitar errores en la claridad y forma del lenguaje. El lenguaje de las historias clínicas siempre debe tener una función narrativa y su terminología técnica con el fin de que el lector sepa con claridad de que se habla y se evite ambigüedad, cada termino tiene una significación definida ( contexto social del lenguaje). Aunque creo que es fundamental el tiempo de consulta, pienso que este error también es reflejo  de un error cognitivo sobre el lenguaje técnico que exprese conductas o impresiones de manera generaliza sin uso de terminología vulgar  o coloquial  o emociones no objetivas sobre la situación clínica del paciente. No es lo mismo decir ” el paciente es desconfiado conmigo y no se toma la medicación  que existe una falta de observancia terapéutica constatada por el  número de envases que retira de prescripción. Todos expresamos de forma verbal, a los compañeros que se tienen que hacer cargo de algún enfermo conflictivo,  cosas subjetivas sobre el paciente que no reflejamos por escrito.  Mejorar terminología técnica adecuada de aspectos psicológicos en los registros atención primaria y la formación sobre aspectos legales creo que ayudaría siempre que fuera un aprendizaje practico.

Propuesta  establecer un taller practico en congresos sobre uso del lenguaje técnico en  la historia clínica AP para residentes de familia.

Promover cursos de unidad docente de aspectos legales en los registros médicos en los centros de salud.

– Errores de falta de información en la historia sobre posibles diagnósticos  para que no queden reflejados diagnósticos poco probables, es reflejo de un error cognitivo de proceso diagnostico en medicina por parte del profesional. La incertidumbre diagnostica no puede ser motivo para no expresar una lista abierta de procesos diagnósticos posibles y las pruebas realizadas, esto se explica en algunos talleres de semfyc.    

Propuesta es promover el registro en las historias clínicas de diagnósticos diferenciales , en la actualidad no se puede prescribir sin un diagnostico, pero al igual que salen ventanas informáticas que ponen tratamiento, baja…también podría poner diagnostico diferencial , es formativo para el profesional y es importante para el seguimiento de un proceso abierto para el profesional y sustitutos.

– Error en la comunicación debido discordancia en los conceptos entre el médico y paciente o la familia, por inadecuado aprendizaje o información de los pacientes en conceptos de bioetica o derecho. Si el médico interpreta esta falta de información con un conflicto con sus creencias puede ocasionar además una reacción de menosprecio o rechazo percibida por el paciente.

Propuesta clarificar conceptos que se manejan e informar de lo legal y lo ilegal según legislación actual ( como en caso de solicitud de sedación en un enfermo no terminal ). Si existe una objeción de conciencia por parte del médico, pero la prestación existe de forma legal o en la cartera de servicios , indicar de forma explicita que tiene objeción de conciencia e informar al paciente como puede acceder a la asistencia.

-Error de comunicación con los especialistas de referencia, al presuponer que la aplicación de nuevas técnicas en atención primaria por el hecho de estar promovidos por las sociedades de atención primaria ( como SEMERGEN, SEMFYC, SEMG o SEMI) son aceptadas sin reticencias por dichos especialistas. Ver entrada se hace camino al andar.

Propuesta establecer por escrito un programa de formación mínima consensuado por dichas sociedades y  unidades docentes en técnicas como eco-grafía tato pre-grado como postgrado  .

Propuesta consensuar con sociedades de radiología el programa.

Propuesta evaluar acreditación pertinente a los médicos de familia.

Propuesta : establecer unos escenarios clínicos de indicación y adecuación de la técnica en atención primara. Consensuar protocolos

Informar a todas los servicios de radiología de que, cuando, como  y con que formación para evitar posturas individuales no acordes con la evidencia actual.

 

 

 

http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf