“La disnea abordaje desde caso clínico II”

la obra Memorias de Adriano de Marguerite Yourcenar:

“He ido esta mañana a ver a mi médico Hermó-genes, que acaba de regresar a la Villa después de un largo viaje por Asia. … Me tendí sobre un lecho luego de despojarme del manto y la túnica. Te evito detalles que te resultarían tan desagradables como a mí mismo, y la descripción del cuerpo de un hombre que envejece y se prepara a morir de una hidropesía del corazón. Digamos solamente que tosí, respiré y contuve el aliento conforme a las indicaciones de Hermógenes, alarmado a pesar suyo por el rápido progreso de la enfermedad, y pronto a descargar el peso de la culpa en el joven Iollas, que me atendió durante su ausencia. Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo veía en mi un saco de humores, una triste amalgama de linfa y de sangre. Esta mañana pensé por primera vez que mi cuerpo, ese compañero fiel, ese amigo más seguro y mejor conocido que mi alma, no es más que un monstruo solapado que acabará por devorar a su amo. Haya paz… Amo mi cuerpo: me ha servido bien, y de todos modos no le escatimo los cuidados necesarios. Pero ya no cuento, como Hermógenes finge contar, con las virtudes maravillosas de las plantas y el dosaje exacto de las sales minerales que ha ido a buscar a Oriente. Este hombre, tan sutil sin embargo, abundó en vagas fórmulas de aliento, demasiado triviales para engañar a nadie. Sabe muy bien cuánto detesto esta clase de impostura, pero no en vano ha ejercido la medicina durante más de treinta años. Perdono a este buen servidor su esfuerzo por disimularme la muerte. Hermógenes es sabio, y tiene también la sabiduría de la prudencia: su probidad excede con mucho a la de un vulgar médico de palacio. Tendré la suerte de ser el mejor atendido de los enfermos. Pero nada puede ya exceder de los límites prescritos; mis piernas hinchadas ya no me sostienen durante las largas ceremonias romanas; me sofoco; y tengo sesenta años.”

Doy las gracias a los residentes que se atreven al inicio de su bagaje a opinar sin miedo a equivocarse , porque es la única manera de saber lo que podemos mejorar todos.

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

¿Qué exploraciones debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y por qué?
Respuesta del residente R1 : La paciente presenta diversos factores de riesgo cardio-vascular por lo que, ante un episodio de dolor torácico inespecífico, se debería haber descartado en primer lugar un proceso isquémico realizando un ECG junto con una determinación de marcadores de daño cardíaco. Además se podría haber realizado una radiografía de tórax para valorar presencia de cardiomegalia o edema agudo de pulmón (aunque la paciente hubiera consultado por disnea) secundarios a insuficiencia cardíaca probable dados sus antecedentes epidemiológicos. También podríamos haber consultado por otras posibles causas como estados de ansiedad o situaciones estresantes.
Respuesta:
Primero se realizó o se registro una explotación incompleta. Los médicos de primaria escuchamos y vemos de forma simultanea, tocamos y luego volvemos a ver y a escuchar con el fonendoscopio, el ECG, el eco-grafo o el doppler si es necesario.

1. Inspección de dedos, manos, palpación de pulso radial.
2. Palpación de pulso braquial, toma de TA.
3. PVY y palpación de pulso carotídeo.
4. Inspección de cara, mucosa subconjuntival…
5. Inspección y palpación cardiaca, auscultación cardiaca.
6. Auscultación pulmonar.
7. Exploración abdominal (hepatomegalia, ascitis…).
8. Palpación y auscultación de pulsos femorales.
9. Exploración de miembros inferiores (edema periférico y palpación de
pulsos periféricos: poplíteos, pedios y tibiales posteriores.)

Las mujeres diabéticas son más propensas a cardiopatías isquémicas. Existe una mayor frecuencia de Diabetes mellitus en los pacientes portadores de la cardiopatía isquémica con edades entre 45 y 80 años. Los síntomas pueden ser con más frecuencia inespecificos :disnea, debilidad palpitaciones , nauseas y vómitos o sincopes.

 

urgencias 2urgencias 3
Los marcadores se solicitan en otros ámbitos de actuación : urgencias hospitalarias, ingresos. debido a que la sospecha inicial fue un proceso respiratorio agudo la ausencia de signos en la auscultación  no indican solicitar radiología ( sospecha de neumonía o insuficiencia cardíaca por la presencia de crepitantes localizados o bilaterales o disminución del murmullo vesicular )
¿Qué síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cuál acudió al hospital?
Respuesta del residente R1 :Si se refiere al diagnóstico de IAM anterior el síntoma más específico es el dolor tipo angina con signos de inestabilidad por la persistencia durante dos horas. Si se refiere al diagnóstico posterior de IC no sé cuál podría ser el síntoma más específico, creo que el signo más característico sería la presencia de edemas bimaleolares pero la disnea no lo consideraría en principio síntoma específico dado que puede presentarse en otras patologías (aunque teniendo en cuenta el antecedente isquémico y la presencia de edemas sí es indicativo de edema agudo de pulmón).
Respuesta:
Existen varios signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
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El edema que puede ser sintoma más evidente pero no el más especifico . Cuando es   de origen cardíaco suele ser de inicio en partes declives, presentándose como hinchazón bilateral en pies y tobillos, progresando a lo largo del día y mejorando parcialmente por la noche con el decúbito. La consistencia es blanda y no presenta signos inflamatorios en la piel, aunque sí puede haber trastornos tróficos en relación con su cronicidad. En pacientes encamados se acumula en zonas declive.

Es de gran ayuda para el diagnóstico interrogar sobre la relación temporal entre disnea y edema. En la mayoría de los casos, la disnea precede durante años a la aparición de edema, aunque puede no observarse esta regla en la pericarditis constrictiva, en el derrame pericárdico o en la estenosis tricuspídea.

La disnea de origen cardiaco suele ser progresiva de esfuerzo, de instauración lenta y de progresión más o menos rápida. Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda y nos permite clasificar a los pacientes en cuatro clases funcionales según la New York Heart Association (NYHA

 Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.
Y deberemos preguntarnos el grado de disnea:

Clase I La actividad física diaria no causa disnea.
Clase II La actividad física diaria provoca disnea. Limitación discreta de la actividad física. En reposo está asintomático.
Clase III Actividad física menor de la habitual produce disnea. Notable limitación de la actividad física.
Clase IV Disnea en reposo que provoca incapacidad física

La ortopnea, o disnea que aparece con el decúbito, traduce un aumento de la presión venosa capilar pulmonar. Disminuye al elevar el tronco a la posición de sentado por disminución del retorno venoso y la presión hidrostática en los lóbulos superiores pulmonares. Es necesario preguntar específicamente por ella ya que, con frecuencia, no es referida por el paciente.

La disnea paroxística nocturna es un síntoma casi específico de insuficiencia cardiaca izquierda. Su presentación es brusca, a las 2-3 horas de permanecer recostado. Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a levantarse y entonces suele ceder en 15-30 minutos. Puede simularse en el broncoespasmo y en el embolismo pulmonar.

El galope : este término se reserva para el tercer tono que acompaña a la insuficiencia ventricular izquierda y que marca un ritmo en tres tiempos, también denominado como ritmo de galope.Puede ser fisiológico en niños sanos y en adolescentes.

 Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.

Otras causas de ingurgitación yugular son : Obstrucción de la vena cava superior, Hipertensión pulmonar, Estenosis tricuspídea, Miocardiopatía derecha, Atresia tricuspídea, Pericarditis constrictiva,Trombosis o mixoma auricular, Taponamiento cardiaco, Insuficiencia cardiaca derecha o congestiva, infarto de ventrículo derecho

Caso clínico :A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 2 semanas, la paciente reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares.

Un tercio de estos pacientes son diabéticos, fundamentalmente tipo 2, por lo que el manejo conjunto de estas dos enfermedades constituye un reto diario en la consulta del cardiólogo, el endocrinólogo y el médico de Atención Primaria

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

Respuesta del residente R1 :INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FEVI DEPRIMIDA ¿SECUNDARIA? A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

 Respuesta :IC con disfunción sistólica del VI (FE < 40%) por probable cardiopatía hipertensiva. Clase III de la NYHA, co -morbilidad.: diabetes tipo II, dislipemia , e hipertensión .

 La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional, que producen una reducción del gasto cardíaco o una elevación de las presiones intra-cardíacas en reposo o en estrés.
CGM 1

 Si encontramos un ECG normal: debe replantearse diagnóstico de insuficiencia cardíaca  ya que tiene un alto valor predictivo negativo . Por lo que el diagnostico de la insuficiencia cardíaca  es poco probable en pacientes con un ECG completamente normal

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

Respuesta del residente R1:

  1. ¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

    1. No, debería llevar el B-bloqueante. FALSO. En situación de descompensación creo recordar que no está indicado el tratamiento con betabloqueantes, se añaden más adelante cuando el paciente está estabilizado.
    2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada. FALSOCreo que se emplean como tratamiento sintomático en las agudizaciones.
    3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen. FALSOLos vasodilatadores solo conseguirían agravar la situación de edema periférico, empeorarían la situación del paciente al disminuir la precarga y agravarían el fallo de bomba. 
    4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo. Imagino que será la respuesta verdadera a no ser que me haya confundido en alguna de las anteriores pero no sé la explicación.
  • Se recomienda el uso de 1 de los 3 BB que han demostrado reducir la mortalidad (bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato de liberación sostenida) en todos los pacientes con síntomas actuales o previos de IC con fracción de eyección reducida, a menos que esté contraindicado, para reducir la morbilidad y la mortalidad. (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia A)*
  • Se recomienda, en los pacientes hospitalizados por IC:
    • continuar el tratamiento con BB (cuando los pacientes ya los toman) en la mayoría de los pacientes sin inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
    • iniciar el tratamiento con BB (en pacientes que no los toman) en pacientes estables antes del alta hospitalaria (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
  • Otra GPC canadiense(3) recomienda en su caso que, ante episodio de ICA se mantenga el tratamiento crónico BB, a menos que el paciente presente síntomas de hipotensión o bradicardia (Recomendación fuerte; evidencia moderada calidad)*.Y en la GPC europea sobre el manejo de la ICA y crónica(4) se indica que los estudios han mostrado que se puede continuar el tratamiento con BB en muchos pacientes durante un episodio de descompensación y que se puede iniciar (si no lo tomaban previamente) con seguridad antes del alta después de un episodio de descompensación.De forma similar a lo mencionado, el sumario de evidencia de Uptodate(5) dispone que, en los pacientes con ICA descompensada con fracción de eyección reducida que ya están tomando un bloqueador beta, el manejo terapéutico se realice dependiendo de la descompensación de la IC y la inestabilidad hemodinámica. Así:
    • En pacientes con descompensación grave (por ejemplo con sobrecarga de volumen severa y / o que requieren apoyo inotrópico), se sugiere suspender los BB.
    • En pacientes con descompensación moderada-severa  o hipotensión, se sugiere la disminución del tratamiento con BB o su suspensión.
    • En pacientes con descompensación leve sin hipotensión o evidencia de hipoperfusión, se sugiere continuar el tratamiento con BB según tolerancia

En los pacientes con cuadros agudos, debido a la alta mortalidad, el inicio precoz del tratamiento adecuado, así como las pruebas diagnósticas necesarias son de suma importancia. Para ello, ante la sospecha clínica de ICA, deberá en primer lugar estabilizarse al paciente, ya sea con asistencia circulatoria (farmacológica o mecánica) en caso de shock cardiogénico o apoyo ventilatorio en casos de insuficiencia respiratoria.

El proceso diagnóstico deberá iniciarse en paralelo al tratamiento en estos pacientes. En ese sentido, el aporte de examenes básicos (pruebas de laboratorio, radiografía de tórax, ECG) es indudable, pero se hace foco en la utilidad de los PN gracias a su alta sensibilidad y a la capacidad de discernir entre la IC y otras causas no cardiacas de disnea aguda (al ser normales el diagnóstico de ICA es improbable). La determinación de troponinas es útil para la detección de un síndrome coronario agudo como causa descompensante de la ICA, sin embargo, en la mayoría de los cuadros agudos estos valores pueden estar elevados por daño o lesión miocárdica aún en ausencia de isquemia. El ecocardiograma se recomienda en las primeras 48 horas salvo en casos de inestabilidad hemodinámica o sospecha de causas potencialmente letales, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente.

 

  • La furosemida   intravenosa se usa como diurético de elección ( “para orinar más de 1000 usa seguril R (furosemida).

xx2

Por lo tanto diuréticos y vasodilatadores son de elección en la insuficiencia cardiaca descompensada.

En esta paciente deberíamos pensar porque se ha descompensado porque las causas de des-compensación son varias:

Infecciones (generalmente de origen respiratorio).

Síndrome coronario agudo. – Crisis hipertensiva. – Arritmia. – Valvulopatía. – Factores precipitantes no cardiovasculares: falta de cumplimiento terapéutico, sobrecarga de volumen yatrógena, asma, postoperatorio de cirugía mayor, insuficiencia renal, abuso de alcohol o tóxicos, daño cerebral severo, feocromocitoma, etc.

Fármacos inadecuados: anti-inflamatoiros no esteroideos, diltiazem, verapamilo, antiarrítmicos (excepto amiodarona), antidiabéticos de la familia de las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona), etc… – Síndromes de alto gasto: anemia, sepsis, crisis tirotóxica, etc. – Otros: taponamiento cardiaco, miocarditis aguda, disección de aorta, miocardiopatía postparto, etc…

 

La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

  1. No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes. FALSO
  2. Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes SÍ
  3. La tengo que citar cada mes porque esta más enferma. no creo
  4. Requiere medidas adicionales CREO QUE SÍ
 Respuesta de R1 : La paciente presenta una diabetes creo que mal controlada, la hemoglobina glicada está en 7.2% y creo recordar que lo ideal en pacientes ancianos era por debajo del 7%. Creo que se podría mejorar el tratamiento antidiabético manteniendo la metformina pero cambiando los otros dos por fármacos nuevos de la vía de las incretinas, quizá podría resultarle beneficioso tanto para el control de la enfermedad como para la pérdida de peso. Además, se debe intervenir de forma prioritaria en sus hábitos de dieta y ejercicio con programas y citas periódicas para valorar adherencia, actuando el médico junto a enfermería y nutrición.
Respuesta:
“ir para nada “:xx4Programas menores de seis meses no reduce la mortalidad.
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De el nivel de hemoglobina glicosilada optimo en prevención secundaria

Esta correcto no lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2

Esta correcto pero lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2 y el control optimo para esta paciente 6-6,5

Es correcto el control pero precisa otros farmacos

Es incorrecto  el control y ademas precisa otros fármacos.

Respuesta:

Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad y de los eventos 100 cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida, glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron metformina. Existen varios grupos de hipo-glucemiantes que no afectan o disminuyen la mortalidad cardiovascular.

El estudio  ACCORD se informó una reducción significativa de la incidencia de IAM no mortal, se requirió la interrupción precoz a raíz de un aumento inesperado del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los individuos que recibían tratamiento intensificado. No se han definido explicaciones concluyentes en relación con las diferencias en la mortalidad, el incremento de peso, la duración de la diabetes o el uso de múltiples fármacos. En los análisis post hoc de los estudios ACCORD, ADVANCE y ORIGIN se describió que los eventos de hipoglucemia grave se correlacionaban con un peor pronóstico CV, aunque esta variable no parecía explicar las diferencias en la mortalidad señaladas en el ensayo ACCORD. Por lo tanto el objetivo hasta 7,5 es bueno pero los fármacos que han demostrado reducción son de mortalidad cardiovascular  son:… esto lo dejo otro caso….

¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?
  1. Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo
  2. Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.
  3. Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).
  4. Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente. Creo que los AINE pueden provocar descompensaciones de la IC por lo que, en caso de dolor, recomendaría paracetamol.
  5. Autocontrol del peso del paciente. 
  6. Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros No entiendo esta opción.

Se  recomienda la restricción de la ingesta de sodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos. Estos 3 g de sal equivalen a 25 g de sodio, o lo que es lo mismo, 1.250 mg de sodio.

Se considerará la restricción de líquidos restricción de líquidos  de 1,5 -2 l/día en pacientes con síntomas graves de IC. No en todos.

Respuesta R1: El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores

 Se basa en la triple terapia con IECAs + BB + Antagonistas de la aldosterona.

Respuesta :Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado, se  administraran IECA a  ARA FE VI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A 2 Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere se indicará el uso de un ARA 2. Clase I Nivel de evidencia B

2. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A

3. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará la administración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes conuna FEVI ≤ 3 5 % e I C grave y sintomá tica; , pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Clase I Nivel de evidencia B

¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

 

Los fármacos que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca son los IECA (no sé si los ARA II también), los BB, los antagonistas de la aldosterona (eplerenona y espironolactona), la ibravadina en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca basal mayor de 70 cuando fallan los tres anteriores. Si la triple terapia falla se puede sustituir los IECAs por la combinación sacubitrilo+valsartán. Otra medida que ha demostrado disminuir la mortalidad es la implantación de un DAI como prevención primaria.

En esta paciente visto el tratamiento de base diría que ha sido el betabloqueante, aunque no sé si los ARA II también han demostrado disminuir la mortalidad como los IECAs. Los diuréticos se emplean como tratamiento sintomático pero creo que no han llegado a demostrar mejoría en la supervivencia.
 La respuesta mía sobra pero por añadir: yo soy guapa y es evidente ( no le preguntéis a mi marido) , pero que fármacos que indica la evidencia que puedo dar?
xx5

 

El uso de sacubitril/valsartán como sustituto del inhibidor de la angiotensina I (IECA), para reducir aún más el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que permanecen sintomáticos pese al tratamiento óptimo con un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides.

Respecto a su tratamiento al alta :

Respuesta del R1:

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC SÍ, mejora la supervivencia
  2. Lleva un ARA II y esta indicado. Creo que debería haberse probado antes con un IECA.
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO.
  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado. Si es posible cambiaría el ARA II por un IECA, mantendría en betabloqueante y la eplerenona. Mejoraría el tratamiento farmacológico de la diabetes, sustituyendo la pioglitazona y la glimepirida por fármacos que mejoren el peso corporal.  Insistiría en medidas para mejorar los hábitos

Respuesta : “La mujer del cesar no solo tiene que ser honrada sino padecerlo”. Como he dicho el atenolol , ni el ibersartan han demostrado reducir la mortalidad…..

En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal?

1- Ecocardiograma ¿para valorar presencia de patología estructural?

2- Radiografía de tórax

3- Proteína C reactiva

4- Troponina I

5-Peptido PBNP,

En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

1- Ecocardiograma

2- Radiografía de tórax

3- Proteína C reactiva

4- Troponina I

5-Peptido PBNP,

 

Respuesta R1: P- PBNP se emplea para el diagnóstico de origen de la disnea. Si es normal posee un alto valor predictivo negativo al origen cardíaco.

Respuesta:

Se emplea para ver si la disnea es de origen cardíaco , pero la etiología de la insuficiencia la determina la eco-cardiografia

1. Valor diagnóstico: su elevado valor predictivo negativo permite descartar este diagnóstico con alta fiabilidad en los puntos de corte recomendados; unos niveles de NT-proBNP < 300 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%.

Pronóstico: proporciona una mejor información pronóstica ya que pueden detectar las posibilidades de empeoramiento, reingreso y muerte. Los valores del NT-proBNP disminuyen en pacientes con ICA que tienen una óptima respuesta al tratamiento, Así, una reducción de al menos un 30% de NT-proBNP desde el ingreso hasta el alta sería un objetivo terapéutico óptimo

 

Aquellos pacientes con IAM previo y sospecha de IC deben ser derivados de forma inmediata (< 2 semanas) de para ser evaluados por un cardiólogo y realización de ecocardiografía. Idóneamente consulta de alta resolución.

Se debe garantizar un plazo inferior a cuatro semanas para la evaluación por un cardiólogo en aquellos pacientes referidos desde atención primaria con sospecha de IC. Es recomendable la determinación previa de péptidos natriuréticos en Atención Primaria.

La insuficiencia cardíaca es una patología que debemos abordar en conjunto  con enfermería y adecuando las derivaciones .

C. Guillén Montiel  y colaboran R1 de familia

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“La disnea abordaje desde caso clínico”

Hermann Hesse nos decía sobre la formación “no es formación para un fin, sino que, como todo anhelo de perfección, tiene sentido por sí misma”, como el deseo de fuerza física, destreza o belleza. Constituye “una ampliación benefactora y vigorizante de nuestra conciencia, un enriquecimiento de nuestras posibilidades de vida y felicidad”. Porque es “satisfacción y estímulo” y también “estar de camino en lo infinito, resonar en el universo, convivir en lo atemporal”. Su fin “no es potenciar tal o cual capacidad, sino que nos ayuda a darle un sentido a la vida, a interpretar el pasado, a estar abiertos al futuro”.

1952 Albert Einstein afirmaba que “la insistencia exagerada en el sistema competitivo y la especialización prematura fundada en la utilización inmediata matan el espíritu en que se asienta toda la vida cultural, incluido el conocimiento especializado”.

Os deseo a los nuevos residentes de familia que esta etapa de formación, que tiene una exigencia necesaria para vuestra formación correcta, sepáis afrontarla con la frescura , con alegría , con la ética necesaria y solida que beneficie a los pacientes y compañeros , midiendo y dejando tiempos para la creatividad y sobre todo con la inclinación adecuada que expresan magníficamente estos dos grandes hombres, que no es más que la búsqueda de satisfacción personal y el deseo de hacer el bien, porque “el saber es la parte más considerable de la felicidad”. (Sófocles)

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

A pesar de las medidas optimas para re-vascularizaciónon de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa . Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de un ARA II ( ibersartan) y beta-bloqueantes (atenolol ) , se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 4 semanas, la paciente acude a urgencias e centro por disnea severa y se reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares. Se retira betabloqueantes y se inicia tratamiento con diuréticos, furosemida IV.

Hba1c 7,2%, glucemia basal 145mg/dl , Creatinina 1.09 mg/dl. FG 74 mL/min, Na 135 mmol/L y K 5,0 mmol/L , Hb 11,4 g/dL, VCM 78 , ferritina baja, LDL 166 y resto analítica normal . Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado.

La paciente acude de nuevo a primaria y refiere disnea de mínimos esfuerzos , sin episodios de disnea en reposo , ni dolor precordial.

¿Que exploracione debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y porqué?

¿Que síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cual acudió al hospital?

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

  1. No, debería llevar el B-bloqueante.
  2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada3
  3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen
  4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo.

    La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

    1-No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes

    2-Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes

    3-La tengo que citar cada mes porque esta mas enferma

    4-Requiere medidas adicionales

    ¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?

    A-Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo

    B-Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.

    C- Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).

    D- Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente.

    E-Autocontrol del peso del paciente.

F- Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros

El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores ¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1A-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

Respecto a su tratamiento al alta :

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC
  2. Lleva un ARA II y esta indicado
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO
  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado

    En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

    En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

 

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses.  Dos relaciones  esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal,  felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió  en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
•  En las relaciones esporádicas si lo usaba,  pero no en la  felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:

t21
•  Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración:  Adenopatía de 2cm de  diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado,  no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical  para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial  ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

 

Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.

De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

IMG-20170330-WA0006


ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente EPOC en mi consulta?

 ¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente?

Definición

l    “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas y gases nocivos, que no es completamente reversible. Las exacerbaciones y comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la enfermedad”.

l     Es una enfermedad prevenible , debemos tener actitud proactiva en diagnostico y en la prevención, nunca abandonar el consejo antitabaco tanto en prevención primaria ni secundaria

l     Es una enfermedad crónica..requiere un seguimiento y un tratamiento crónico , que no quiere decir estanco.

l     La simplificación del tratamiento conlleva aumento del cumplimiento de 42 a un 74 % similar a las terapias simplificadas.

l     El tratamiento base es la terapia inhalada, que al ser una técnica y requiere un aprendizaje y comprobación del mismo en consultas de seguimiento

l     Poco reversible, el asma es reversible, debemos diferencial entre reversibilidad y fenotipo mixto que requiere cumplimiento de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

l     Debemos realizar un tratamiento precoz de las reagudizaciones, porque suponen un deterioro de la función  pulmonar, instruyendo al paciente en el uso adecuado de los servicios y el uso de la medicación de rescate.

Caso 1

l    Paciente de 55 años fumador de 15 paquetes año, que  acudió a  atención continuada por un cuadro gripal con síntomas respiratorio. Sibilancias diseminadas en la espiración, sin esputo purulento.

l    Viene a consulta preguntando cuando deja el ventolin

Caso 2

l    Paciente de 59 años fumadora de 25 paquetes año, que  acude a  consulta para seguimiento anual de su hipertensión arterial.

l    Cuando sale por la puerta el marido dice por lo bajo …cuando venga dígale que deje de fumar le tiene fe …ya no quiere andar conmigo.

La EPOC es una enfermedad de prevalencia elevada y con una considerable carga de mortalidad

Magnitud enfermedad

l     El estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en España según los criterios GOLD es del 10% de la población de 40 a 80 años. El estudio IBERPOC [3], realizado en 1997, determinó una prevalencia de EPOC del 9,1%. Realidad registramos 3%

l     La EPOC es probablemente una enfermedad evitable, ya que en el 80% de los casos existe un claro culpable, el tabaco.

l     La EPOC supone de forma global el 6.5% de todas las altas hospitalarias en varones de entre 55 y 89 años

SE PUEDE PREVENIR

l     Sus factores de riesgo continúan presentes, aun siendo evitables. casi el 30% de la población se declara fumadora

l     Unas cifras de infra diagnóstico muy importantes, 74 % inadecuado uso de las pruebas diagnósticas correspondientes, la espirometría forzada en este caso.

l     Las descompensaciones como un factor determinante en la historia natural de estas enfermedades.

l     La movilización de numerosos recursos en salud, tanto en lo que se refiere al coste económico como al elevado número de consultas.

l     La necesidad de plantear una atención integrada,

Debemos realizar más de 5 espirometrías para detectar un EPOC, para mejorar el rendimiento:

l     Utilización de cuestionarios estandarizados como GOLD, CAT o Cuestionario EPOC

l    El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.

l    O el pico- flujo 1 mide FEV1 y PEF

 

Consejo breve

l    Es importante trabajar con los pacientes fumadores que acuden a la consulta por cualquier motivo.

l    El abandono del tabaco es la decisión terapéutica de más trascendencia en la EPOC y la única que puede cambiar positivamente la historia natural de la enfermedad .

l    El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad para la cesación del hábito de fumar

Espirometría

l    El diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible se establece con un cociente FEV1/FVC < 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años) obtenido mediante una espirometría forzada tras prueba broncodilatadora y realizada en fase de estabilidad clínica.

SEGUNDO CASO

l    Paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  sacude a  la consulta por un compañero que había dicho que tosía mucho .Llevaba dos años mal, con tos matutina y aumento de la expectoración ,en el ultimo año habia acudido a varias veces a urgencias y el último  por bronquitis y le habían prescrito  ventolin y antibióticos y corticoides..quería ver si estaba con algo de bronquios, pues ya no podía salir los sábados  con sus amigos a andar, llevando su ritmo se fatigaba o los retrasaba el que habia sido  corredor y ciclista…..Pero a pesar de eso seguía fumando

PATRON OBSTRUCTIVO LEVE

Validez de la prueba

l     Curvas aceptables y reproductibles Si

l      Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1

l     Índice FEV1/FVC. 46,22 en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.

l     FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.

l     FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.

l     Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 ml y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.

FENOTIPOS

TIPIFICAR UNA VEZ HEMOS VISTO QUE LA ESPIROMETRIA ES PATOLÓGICA EN FENOTIPOS

 

FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A

Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año menos de dos al año moderadas o severas.

FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B

Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C

Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año

Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria,  y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D

El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.

FENOTIPO ENFISEMA

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

FENOTIPO AGUDIZADOR

(≥2 agudizaciones/año)

C

D

B

FENOTIPO NO AGUDIZADOR

(<2 agudizaciones/año)

A

Nuestro paciente es un fenotipo no reagudizador

Ubicar al paciente

l    Es importante descartar fenotipo mixto

CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

CRITERIOS MAYORES

Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml)

Eosinofilia en el esputo

Antecedentes personales de Asma

CRITERIOS MENORES

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de Atopia

Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)

Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

l    Es importante valorar el número de agudizaciones teniendo en cuenta que las agudizaciones consideradas son las graves, que requieren hospitalización o AP es uso de corticoides, antibióticos y aumento medicación de rescate

 

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso.

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano.

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

INDICE BODEx

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

Valorar la gravedad

l    Hasta un 30-70% de los pacientes con EPOC continúa fumando, a pesar de estar diagnosticados de este proceso y de haber sido advertidos por su médico en diversas ocasiones sobre la conveniencia de abandonar el consumo del tabaco. En este grupo de pacientes, la aproximación al fumador tiene características específicas y se debe realizar con empatía, respeto y comprensión por parte del médico hacia su paciente.

Los objetivos del tratamiento son

l     Frenar la progresión de la enfermedad.

l     Aliviar los síntomas.

l     Prevenir y tratar las agudizaciones y otras complicaciones.

l     Aumentar la tolerancia al ejercicio.

l     Mejorar la calidad de vida.

l     Reducir la mortalidad.

¿LABA O LAMA ?

l    Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no indican qué tipo de broncodilatador de acción larga es preferible cuando se inicia un tratamiento en monoterapia. (LAMA o LABA) Para hacer la selección, se considera buena práctica clínica basarse en criterios como las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco

CASO 4 EVOLUCION EPOC

l     Mujer de 59 años. fumadora con un IT de 48 paquetes/año, EPOC desde hace 4 años , en tratamiento con Tiotropio

l     2 cuadros de exacerbación  leves en los últimos 24 meses, tratadas con  broncodilatadores de acción corta añadidos  y resueltas sin incidencias.

l     Diagnósticos asociados: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, lumbalgia crónica. 

l      Valsartan 160 mg/24h, Hidroclorotiazida 12.5 mg/24 h, Metformina 1000 mg/12 h., Paracetamol 1 gr/8h, Omeprazol 20 mg/24 h., Tiotropio

EVOLUCION EPOC

l    Pero la paciente se queja de aumento de la disnea, con dificultad de realizar las tareas diarias como antes.

l    No refiere en las ultimas semanas aumento de esputo, o de la tos, la coloración esputo es blanquecina.

l    Solo cuenta una reagudización que preciso corticoides y antibióticos orales

 

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

l    Realizamos bodex 3-4

Valorar gravedad

Que dice la gesepoc

l     En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate y mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad, sea LAMA o LABA. De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador.

GesEPOC: tratamiento farmacológico por fenotipo

La AEPOC

l    El paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  acude de nuevo a  la consulta  ,tosía mucho y tenia el esputo purulento y con aumento de la fatiga , recordemos que en el ultimo año habia acudido a urgencias por bronquitis y le habían prescrito corticoides y ventolin y antibióticos ..

La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad,

l    La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración, de instauración aguda, y que puede requerir un cambio en el tratamiento habitual del paciente. Las exacerbaciones de la EPOC contribuyen de forma decidida a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte

Los síntomas de la EPOC suelen conducir a una espiral descendente de actividad física y empeoramiento

Tratamiento de la EPOC estable puntos clave

l     La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

l     Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

l     El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD en combinación.

l     El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

l     El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

l     En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

l     Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

Existe un sobreuso de Corticoides inhalados según Guía GESEPOC

RECORDAR QUE EL USO CORRECTO DE LA TERAPIA INHALADA ES ESENCIAL Y QUE DEBEMOS VERIFICAR EN CONSULTA EL USO CORRECTO.

      RELACIÓN RESISTENCIA/FLUJO

BRONCODILATADORES

l     Anticolinérgicos de acción larga (LAMA):

l     Tiotropio

l     Aclidinio

l     Glicopirronio

l     Umeclidinio

l     Beta-2 agonistas de acción larga (LABA):

l     Olodaterol

l     Indacaterol

l     vilanterol

l     Asociación LAMA/LABA:

l     Tiotropio/Olodaterol

l     aclidinio/formoterol

l     glicopirronio/indacaterol,

l     umeclidinio/vilanterol

 

 http://www.1aria.com/contenido/neumologia/epoc/epoc-ayuda/epoc-diagnostico

https://soplasopla.com/

Guia GESEPOC actualización 2014