Recuerden la gente que hace cosas pesadas hay que llevarla con el corazon

La prevención cardiovascular es una tarea primordial de la Atención Primaria y se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, entre los que destacan la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal e inadecuados hábitos dietéticos. Estos FRCV con frecuencia se presentan asociados, incrementando el riesgo cardiovascular absoluto de los individuos en que coinciden, por lo que en la práctica clínica las actuaciones preventivas deben efectuarse conjuntamente sobre los diversos FRCV. Imposible de realizar sin colaboración correcta de las UBA (Unidad Básica Asistencial).

La implicación de los pacientes para que sean más participativos en sus cuidados es un elemento esencial para mejorar la eficacia y desterrar prácticas  que no han mostrado tener eficacia (medición mensual de glucosa basal, control de tensión arterial regular en consulta de enfermería…) y la educación individual y grupal son sin duda las herramientas esenciales .Pero tiene poco sentido, si no conlleva también un aumento de la calidad de asistencia intentando motivar al paciente en todas las etapas de su diabetes de cambios en el estilo de vida y con la  evaluación, más exhaustiva del paciente crónico por parte del servicio sanitario de sus complicaciones de forma precoz . En este  sentido, la realización de técnicas que nos ayuden a evaluar la lesión de órganos diana, en estos pacientes, como la  medición GIM (grosor íntima-media), índice tobillo-brazo y retinografía, deben ser incluidas en práctica habitual.

 

Con el fin de mejorar las actividades encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes en nuestra zona de influencia, y teniendo en cuenta la dificultad que supone el uso de múltiples guías, para todos los responsables de la implementación del programa: pacientes, enfermeros y médicos, se ha realizado este protocolo consensuado entre médico y enfermería, para integrar la atención evitando duplicidad y unificar los cuidados.

Hemos realizado un protocolo extenso orientado a tres factores fundamentales y con la vista puesta en los dos profesionales que intervienen . Quien le interese me manda su correo (e-mail ) para compartirlo por cuentas google….pero les advierto que es muy extenso, aunque creo útil como base de formación.

De lo sublime a lo ridículo va un paso ….

Mujer, 26 años profesora

Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años

Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad  progresiva, con varios episodios  dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.

Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.

En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.

Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182.  GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88.  Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.

dolor toracico

Se le solicita un ECG por el dolor precordial  atipico  y es el siguiente:

IMG-20170330-WA0006


ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.

La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.

En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.

¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?

El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.

Tener  claro el término “intervalo de referencia”  que es el rango  que va dirigido una población de referencia  y esta  población de referencia   tiene que estar claramente definida.  Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad  de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .

DOLOR TORACICO 1

Para poder realizar una  valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.

El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología:  Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica

Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.

Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.

Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .

Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .

Cuando parece alterado, en contra de lo esperado,  tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la  imagen  sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida  no me cuadraba con signos de hipertrofia  ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.

En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.

Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.

El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.

Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes.  La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon  afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.

Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.

Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.

Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás.  Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es  25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es  10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.

He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.

En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.

El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.

La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente,  ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de  invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y  de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.

Comentario adicional:

En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.

https://contenidos.usco.edu.co/images/documentos/grados/T.G.Medicina/369.T.G-Mar%C3%ADa-Angelica-Cortes-Serrato,-Alejandra-Montealegre-Losada,-Camilo-Rivera-Lurduy-2012.pdf

https://www.uco.es/servicios/dgppa/images/prevencion/glosarioprl/fichas/pdf/9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf

 

¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente EPOC en mi consulta?

 ¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente?

Definición

l    “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas y gases nocivos, que no es completamente reversible. Las exacerbaciones y comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la enfermedad”.

l     Es una enfermedad prevenible , debemos tener actitud proactiva en diagnostico y en la prevención, nunca abandonar el consejo antitabaco tanto en prevención primaria ni secundaria

l     Es una enfermedad crónica..requiere un seguimiento y un tratamiento crónico , que no quiere decir estanco.

l     La simplificación del tratamiento conlleva aumento del cumplimiento de 42 a un 74 % similar a las terapias simplificadas.

l     El tratamiento base es la terapia inhalada, que al ser una técnica y requiere un aprendizaje y comprobación del mismo en consultas de seguimiento

l     Poco reversible, el asma es reversible, debemos diferencial entre reversibilidad y fenotipo mixto que requiere cumplimiento de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

l     Debemos realizar un tratamiento precoz de las reagudizaciones, porque suponen un deterioro de la función  pulmonar, instruyendo al paciente en el uso adecuado de los servicios y el uso de la medicación de rescate.

Caso 1

l    Paciente de 55 años fumador de 15 paquetes año, que  acudió a  atención continuada por un cuadro gripal con síntomas respiratorio. Sibilancias diseminadas en la espiración, sin esputo purulento.

l    Viene a consulta preguntando cuando deja el ventolin

Caso 2

l    Paciente de 59 años fumadora de 25 paquetes año, que  acude a  consulta para seguimiento anual de su hipertensión arterial.

l    Cuando sale por la puerta el marido dice por lo bajo …cuando venga dígale que deje de fumar le tiene fe …ya no quiere andar conmigo.

La EPOC es una enfermedad de prevalencia elevada y con una considerable carga de mortalidad

Magnitud enfermedad

l     El estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en España según los criterios GOLD es del 10% de la población de 40 a 80 años. El estudio IBERPOC [3], realizado en 1997, determinó una prevalencia de EPOC del 9,1%. Realidad registramos 3%

l     La EPOC es probablemente una enfermedad evitable, ya que en el 80% de los casos existe un claro culpable, el tabaco.

l     La EPOC supone de forma global el 6.5% de todas las altas hospitalarias en varones de entre 55 y 89 años

SE PUEDE PREVENIR

l     Sus factores de riesgo continúan presentes, aun siendo evitables. casi el 30% de la población se declara fumadora

l     Unas cifras de infra diagnóstico muy importantes, 74 % inadecuado uso de las pruebas diagnósticas correspondientes, la espirometría forzada en este caso.

l     Las descompensaciones como un factor determinante en la historia natural de estas enfermedades.

l     La movilización de numerosos recursos en salud, tanto en lo que se refiere al coste económico como al elevado número de consultas.

l     La necesidad de plantear una atención integrada,

Debemos realizar más de 5 espirometrías para detectar un EPOC, para mejorar el rendimiento:

l     Utilización de cuestionarios estandarizados como GOLD, CAT o Cuestionario EPOC

l    El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.

l    O el pico- flujo 1 mide FEV1 y PEF

 

Consejo breve

l    Es importante trabajar con los pacientes fumadores que acuden a la consulta por cualquier motivo.

l    El abandono del tabaco es la decisión terapéutica de más trascendencia en la EPOC y la única que puede cambiar positivamente la historia natural de la enfermedad .

l    El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad para la cesación del hábito de fumar

Espirometría

l    El diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible se establece con un cociente FEV1/FVC < 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años) obtenido mediante una espirometría forzada tras prueba broncodilatadora y realizada en fase de estabilidad clínica.

SEGUNDO CASO

l    Paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  sacude a  la consulta por un compañero que había dicho que tosía mucho .Llevaba dos años mal, con tos matutina y aumento de la expectoración ,en el ultimo año habia acudido a varias veces a urgencias y el último  por bronquitis y le habían prescrito  ventolin y antibióticos y corticoides..quería ver si estaba con algo de bronquios, pues ya no podía salir los sábados  con sus amigos a andar, llevando su ritmo se fatigaba o los retrasaba el que habia sido  corredor y ciclista…..Pero a pesar de eso seguía fumando

PATRON OBSTRUCTIVO LEVE

Validez de la prueba

l     Curvas aceptables y reproductibles Si

l      Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1

l     Índice FEV1/FVC. 46,22 en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.

l     FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.

l     FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.

l     Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 ml y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.

FENOTIPOS

TIPIFICAR UNA VEZ HEMOS VISTO QUE LA ESPIROMETRIA ES PATOLÓGICA EN FENOTIPOS

 

FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A

Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año menos de dos al año moderadas o severas.

FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B

Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C

Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año

Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria,  y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D

El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.

FENOTIPO ENFISEMA

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

FENOTIPO AGUDIZADOR

(≥2 agudizaciones/año)

C

D

B

FENOTIPO NO AGUDIZADOR

(<2 agudizaciones/año)

A

Nuestro paciente es un fenotipo no reagudizador

Ubicar al paciente

l    Es importante descartar fenotipo mixto

CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

CRITERIOS MAYORES

Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml)

Eosinofilia en el esputo

Antecedentes personales de Asma

CRITERIOS MENORES

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de Atopia

Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)

Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

l    Es importante valorar el número de agudizaciones teniendo en cuenta que las agudizaciones consideradas son las graves, que requieren hospitalización o AP es uso de corticoides, antibióticos y aumento medicación de rescate

 

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso.

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano.

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

INDICE BODEx

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

Valorar la gravedad

l    Hasta un 30-70% de los pacientes con EPOC continúa fumando, a pesar de estar diagnosticados de este proceso y de haber sido advertidos por su médico en diversas ocasiones sobre la conveniencia de abandonar el consumo del tabaco. En este grupo de pacientes, la aproximación al fumador tiene características específicas y se debe realizar con empatía, respeto y comprensión por parte del médico hacia su paciente.

Los objetivos del tratamiento son

l     Frenar la progresión de la enfermedad.

l     Aliviar los síntomas.

l     Prevenir y tratar las agudizaciones y otras complicaciones.

l     Aumentar la tolerancia al ejercicio.

l     Mejorar la calidad de vida.

l     Reducir la mortalidad.

¿LABA O LAMA ?

l    Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no indican qué tipo de broncodilatador de acción larga es preferible cuando se inicia un tratamiento en monoterapia. (LAMA o LABA) Para hacer la selección, se considera buena práctica clínica basarse en criterios como las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco

CASO 4 EVOLUCION EPOC

l     Mujer de 59 años. fumadora con un IT de 48 paquetes/año, EPOC desde hace 4 años , en tratamiento con Tiotropio

l     2 cuadros de exacerbación  leves en los últimos 24 meses, tratadas con  broncodilatadores de acción corta añadidos  y resueltas sin incidencias.

l     Diagnósticos asociados: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, lumbalgia crónica. 

l      Valsartan 160 mg/24h, Hidroclorotiazida 12.5 mg/24 h, Metformina 1000 mg/12 h., Paracetamol 1 gr/8h, Omeprazol 20 mg/24 h., Tiotropio

EVOLUCION EPOC

l    Pero la paciente se queja de aumento de la disnea, con dificultad de realizar las tareas diarias como antes.

l    No refiere en las ultimas semanas aumento de esputo, o de la tos, la coloración esputo es blanquecina.

l    Solo cuenta una reagudización que preciso corticoides y antibióticos orales

 

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

l    Realizamos bodex 3-4

Valorar gravedad

Que dice la gesepoc

l     En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate y mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad, sea LAMA o LABA. De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador.

GesEPOC: tratamiento farmacológico por fenotipo

La AEPOC

l    El paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  acude de nuevo a  la consulta  ,tosía mucho y tenia el esputo purulento y con aumento de la fatiga , recordemos que en el ultimo año habia acudido a urgencias por bronquitis y le habían prescrito corticoides y ventolin y antibióticos ..

La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad,

l    La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración, de instauración aguda, y que puede requerir un cambio en el tratamiento habitual del paciente. Las exacerbaciones de la EPOC contribuyen de forma decidida a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte

Los síntomas de la EPOC suelen conducir a una espiral descendente de actividad física y empeoramiento

Tratamiento de la EPOC estable puntos clave

l     La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

l     Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

l     El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD en combinación.

l     El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

l     El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

l     En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

l     Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

Existe un sobreuso de Corticoides inhalados según Guía GESEPOC

RECORDAR QUE EL USO CORRECTO DE LA TERAPIA INHALADA ES ESENCIAL Y QUE DEBEMOS VERIFICAR EN CONSULTA EL USO CORRECTO.

      RELACIÓN RESISTENCIA/FLUJO

BRONCODILATADORES

l     Anticolinérgicos de acción larga (LAMA):

l     Tiotropio

l     Aclidinio

l     Glicopirronio

l     Umeclidinio

l     Beta-2 agonistas de acción larga (LABA):

l     Olodaterol

l     Indacaterol

l     vilanterol

l     Asociación LAMA/LABA:

l     Tiotropio/Olodaterol

l     aclidinio/formoterol

l     glicopirronio/indacaterol,

l     umeclidinio/vilanterol

 

 http://www.1aria.com/contenido/neumologia/epoc/epoc-ayuda/epoc-diagnostico

https://soplasopla.com/

Guia GESEPOC actualización 2014

Mysterion III: Las astas del ciervo

cropped-201601080838500013ob.jpg

Paciente de con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos, ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tres días, sin referir ortopnea  y síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas, tos productiva ,esputo purulento. Primero siempre clínica

¿Cual es la causa de la disnea en mi paciente?

El problema suele plantearse en pacientes con IC leve o procesos que pueden cursar con disnea de otras causas, o comorbilidades que dificulten el diagnostico o pacientes  en los que los síntomas y la exploración física no cumplen criterios diagnósticos o  se diferencian poco del estado basal del enfermo; es precisamente en éstos en quienes las pruebas complementarias desempañan un papel más relevante en el esclarecimiento de la etiología y la situación clínica concreta. Sociedad Europea de Cardiología ,recomiendan que cuando se sospeche IC, deben también realizarse electrocardiograma (ECG), radiografía simple de tórax, analítica general de sangre y orina y la ecocardiografía .

Analítica: anemia ferropenica

 

ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 67 pm, sin alteración en la repolarizacion.

Rx :cardiomegaliay pinzamiento pequeño de seno costo diafragmático derecho algunas línea B kerley   , similares a las previas  de meses anteriores

 

la ecocardiografía , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria, junto con la demora de la eco-cardiograma programado  a veces demoran o dificultan el diagnostico desde consulta de primaria.

Realizamos eco-grafia abdominal

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Usamos una sonda comvex en linea medial del abdomen superior longitudinal, primero valoramos cava  en un corte longitudinal medial a la línea axilar anterior , donde se aprecia lóbulo hepático izquierdo y vena cava en su entrada a AD.

Falta colapsabilidad de cava inferior con un aumento diámetro 2,5, derrame pleural derecho,  e ingurgitación de venas supra-hepáticas, hepatomegalia 16 cm .

Ante estos hallazgos se inició tratamiento antibiotico  y aumento de diuréticos y dieta hiposódica. Evitamos el ingreso, no olvidemos la ecografia abdominal y subxifoidea como apoyo diagnostico.

Manuel Anguita Sáncheza, Soledad Ojeda Pineda .Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica.Revista Española de Cardiologia. Vol. 57. Núm. 05.
Páginas 375-486

Anuzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Las astas del ciervo

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Borges, “la superstición de que entre cada tarde y cada mañana ocurren hechos que es una vergüenza ignorar”.Nos obliga no caer en el estancamiento intelectual pero con la precaución. “Una de las consecuencias más preocupantes del uso no racional de estudios diagnósticos es el gatillo de tratamientos e intervenciones innecesarias”

Paciente con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos,ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tras síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas.(fiebre, esputo purulento, roncos, no crepitantes localizados)

¿TIPO DE SONDA?

¿CORTE?

¿ESTRUCTURAS IDENTIFICADAS?

¿DESCRIPCIÓN DE IMÁGENES ECOGRAFICA?

¿VALORACIÓN DE OTRAS MEDIDAS INDIRECTAS?

¿PIENSAS QUE LOS RESULTADOS DE REALIZAR LA PRUEBAN AYUDAN A IMPLEMENTAR  ALGÚN CAMBIO O INCREMENTO EN EL TRATAMIENTO?

TUMORACIÓN EN LA ESPALDA

hematoma

Paciente 58 años , sin antecedentes patológicos de interés excepto HTA en tratamiento con ramipril. Trabaja de mecánico.

Motivo de consulta: molestias en zona dorsal de la espalda , en un nódulo que ha ido creciendo y por el que ya había consultado hace dos años. Su medico le habia dicho que le parecía un lipoma, que si no crecía lo dejara.

Exploración: nódulo de consistencia dura de más de 4 cm, aunque no parecía adherido a planos profundos, sin signos de flogosis ni adenopatias adyacentes. No presentaba otros síntomas.

Se realiza ecografia clínica .

-¿Que otras preguntas completarían la historia clinica?

-¿que tipo de sonda utilizaría?

-¿como describiría la imagen ecográfica?

-¿Que diagnostico diferencial plantea?

  • ¿Precisa de otras pruebas?