La gran ignorada: EPOC

El estudio EPISCAN revela que , según los criterios de GOLD, la prevalencia del EPOC en España es de un 10,2 %. Si tenemos actualmente cupos medios de 1700 pacientes esto supone 172 pacientes por cupo. Mi sorpresa ha sido al iniciar un estudio para la mejora del EPOC en mi Centro , primero la diferencia de porcentaje diagnostico y en segundo lugar la evidencia de mejora en el registro diagnostico, se consignan en más de 10 categorías.

Lineas de mejora sencillas: en este tiempo de menor presión asistencial. Tres contextos clínicos, diagnostico morbilidad silente en pacientes sin diagnostico

1- Diagnostico activo en paciente  mayor 35 años, fumador de más 10 paquetes año, y con síntomas respiratorios, que acude por otras patologías. Solicitud de espirometrias con prueba de broncodilatación..Error falta de detección

2- Revisión de las espirometrias para que cumplan criterios de aceptabilidad y re-productividad. Error en la realización de pruebas complementarias

3- Registro consensuado según guía GESEPOC de fenotipos, junto clasificación GOLD. Se puede modificar el texto del diagnostico en el programa. Homogeneizar los registros. Por ejemplo EPOC estable  no regularizador, grado moderado, esto asociado siempre a un dígito de CIE para luego poder acceder a los registros. Error en los registros de diagnostico.

Segundo contexto clínico paciente con re-agudización:

1- Errores comunes de tratamiento:

A/ Uso de corticoides inhalados en aerosol-terapia.

B/ Uso de corticoides en dosis decrecientes cuando pauta es menor de 7 días

C/ Abuso de la aerosol-terapia en re-agudizaciones leves, conllevan dependencia y falta de auto-control  en la medicación de rescate.

D/ Falta de uso y registro de bronco-dilatadores de acción corta.

E/ Inadecuado uso de antibióticos según guias

Morbilidad no expresada: EPOC estable que tiene síntomas y no los refiere en consulta: según estudios un 80%

A/ Escaso  uso de las escalas de Disnea:  mMrc o equivalentes al menos preguntas sencillas para detectar durante realización de la historia.

B/ No se comprueba la tecnica de uso de  inhaladores en las revisiones

C /No se entrega al paciente el CAT para traerlo en las revisiones

D/ Inercia en cambio de tratamiento : mantenimiento de inhaladores con corticoides en EPOC no reagudizadores; no asociar terapia dual cuando no se controlan síntomas: LAMA y LABA en no reagudizadores; no se modificar tratamiento cuando se usa diariamente terapia de rescate; no se usa corticoides en fenotipo mixto.No  se tiene en cuenta las características de capacidad inspiratória máxima para  prescribir los dispositivos así como las limitaciones del paciente.

E/  Pocos pacientes se le indica ejercicio moderado según guías de ejercicio cardio-saludable, junto con ejercicios de tronco superior y rehabilitación respiratoria.

Mañana si tengo un hueco debería ver ¿Cuantos enfermos de hoy no  tengo registrado el habito tabáquico?¿Cuantos EPOC tengo diagnosticados y se ajusta mi estadística a los estudios de prevalencia? ¿Tienen espirometría y cuando, se ajusta a lo que indican las guías?¿Cuantos EPOC que han acudido por otra causa he evaluado sus síntomas? ¿ En cuantos de estos he evaluado yo o enfermeria, en el último año su tecnica inhalatória? ¿están indicados en este paciente los corticoides? ¿Ha abandonado la medicación por que es verano? ¿Se ajustan los tratamientos a guía que he elegido “como matrimonio católico” es decir con fidelidad que se puede ?………….

Algunos quizás se asombren..otros no…eso tienen las auto-evaluaciones pero….

como dice una película ” nadie es perfecto” ni sabio en todo..pero comiencen la mejora en esta patología, el enfermo  y gasto sanitario se lo merecen.

Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014

Advertisements

¿ Considerarse un profesional aceptable te capacita para ser tutor?

“El cerebro no es un vaso para llenar sino una lámpara para encender Plutarco”

Tras unos tres  años de tutora rural y un  año de tutora  de un residente de familia me he propuesto analizar en esta entrada algunas barreras que me he encontrado como tutora inexperta. Siempre pienso que la reflexión sobre cualquiera de nuestros actos nos ayuda a conocerlos y nos puede inducir a mejorarlos y en algunos casos a rechazarlos.La conciencia de nuestras propias virtudes como de los defectos favorecen esta actitud reflexiva y, a su vez, la reflexión nos hace darnos cuenta de esas virtudes y defectos.Esta es una reflexión general , no particular, sobre cosas aprendidas o vivencia-das  en varios entornos y con diferentes fuentes y residentes del entorno.

Me propusieron ser tutora y lo acepte  sin más . Es curioso me propusieron realizar sustitución para control de  diálisis unas vacaciones o trabajar en urgencias hospitalaria y  evalué antes de aceptar, primero mi capacitación para la tarea propuesta y revise además que necesitaba y que sabía . Existen unas diferencias entre la tutoria transitoria rural que yo tenia estructurada y controlada ( realice una entrada con este objetivo) con residentes R2 que no tienen papel asistencial  y la residencia de R4 de familia.

En algunos trabajos dicen “Las oportunidades de aprendizaje que se producen durante la residencia dependen mucho de las características personales y profesionales del tutor y de factores como la motivación y la implicación que tengan el especialista en formación, el propio tutor y la organización en que se realiza la formación, nuestra contribución con este trabajo responde a la necesidad de homogeneizar más la formación de los resientes y aumentar la competencia docente de los tutores en materia de planificación”

Es evidente que lo primero que me debía haber planteado  que debía enseñar y aprender a enseñar para saber la forma de enseñar.:“Mira lo que hago y si algo no entiendes me lo preguntas” y aunque la observación y asistencia al paciente han sido normalmente las únicas metodologías docentes, no son suficientes.  ¿Cuando una persona se plantea una tarea se tiene que plantear porque quiere realizar la tarea cuales son sus ventajas e inconvenientes.— ¿porque quiero enseñar?¿estoy motivado para  enseñar? ¿que puedo aportar como docente? —¿tengo claros mis objetivos docentes?.Debe conocer diferentes métodos docentes y saber cómo y cuándo aplicarlos en mi caso no realice una revisión pensé era suficiente seguir el modelo de mi tutor.

“La etimología de la palabra tutor viene de tueor, tueris (poner los ojos en algo, mirar, guardar, defender; denota la idea no de lucha, sino de cuidado, de circunspección) deriva tutelar y tutor. Cuidar, ¿para qué? Pues, como afirma Pujol Farriols, para facilitar la maduración”.

¿ Tengo además del itinerario que me plantea la unidad docente unos objetivos adaptados a mis condiciones de trabajo y a mi capacitación y al equipo que pertenezco?

“Si tuviera nueve horas para talar un árbol, emplearía siete de ellas en afilar el hacha” (Abraham Lincon).

educacion

“La tutoria se centra en una relación de enseñanza individualizada profesor-alumno, tanto en la práctica asistencial como de investigación,  cual las condiciones y características del tutor son básicas para el logro de objetivos”.

Un médico que lleva pasando consulta 23 años solo, tiene que adaptarse a compartir  el espacio físico y psicológico que se genera en cada entrevista clínica con un profesional ajeno  . El residente puede confundir la necesidad de adaptación con un distanciamiento personal.

Además en mi caso he de reconocer predomina en mi forma de abordar las consultas una  aptitud de control, técnica , critica y exigente tanto para mi como los demás, esto no quiere decir luego que los resultados sean más buenos que los de otros compañeros. El residente puede confundirlo con algo personal , nada más lejos de la realidad, pero esta actitud ,se debe mejorar para evitar que se confunda con una actitud de férrea critica, mas que con rasgo de personalidad del tutor . A ver si logro ser exigente sin causar daños. Primero debemos pasar a ser un tutor “autoritativo, que se diferencian de los autoritario “en que son exigentes pero contemplan las necesidades e inquietudes de los residentes,  y aún siendo firmes en las normas,promueven una comunicación abierta donde se calibran las capacidades, intereses, motivaciones y aptitudes, de forma que exigen en función del residente y sus capacidades”. Hasta lograr ser un acompañante formativo.Me parece que esto me va ha costar bastante pero vivir es intentar..”el profesor o tutor adquiere una posición horizontal y se convierte en un facilitador del conocimiento. Este papel activo del alumno rompe con el modelo paternalista o la posición vertical basado en la diferencia de conocimientos entre profesor y alumno”

“El cerebro no es un vaso para llenar sino una lámpara para encender” 
Plutarco

Sin intentar reducir la antropología a la etologia, pues las conductas del hombre han de ser explicadas o comprendidas además de biológico desde el punto cultural e histórico, pero interesa recordar teorías innatistas, para iniciar cualquier análisis. No pienso como  Ortega«el hombre no tiene naturaleza tiene historia» . El hombre es naturaleza, cultura e historia .

Añaden un tercer comportamiento que es el de vengador que actúa en los conflictos según tenga enfrente.

Dicen que los tutores deben. Comunicar (empatía) el escaso tiempo que se dedica l residente y dar por sentado que es superfluo explicitar determinadas, cosas en mi caso ha sido perjudicial .  Estimular (incentivar, impulsar, ilusionar) .  Transmitir información oportunamente.  Explorar las expectativas y actitudes del residente también dar por sentado expectativas comunes es un error. Favorecer el diálogo se debe implementar un tiempo especifico.

“Algunos residentes dicen que el tutor está siempre en la consulta en su silla y el residente está siempre en el taburete. No se ausenta nunca, no le gusta que el residente empiece sin el ni que tome alguna decisión sin comentárselo”.Lento es el enseñar por medio de la teoría, breve y eficaz por medio del ejemplo….Séneca

Debemos realizar una delegación progresiva tutelada de funciones, que permita  equilibrio entre el aprendizaje y las garantías para el paciente. La medicina de familia abarca muchas áreas de conocimiento , nos  sorprendemos aprendiendo del residente , su formación puede abarcar áreas distintas a las de nuestras competencias.

“El  residente llega tarde sistemáticamente amparándose en el hecho que de forma inicial no tiene responsabilidad de asistencia  y el tutor siempre empieza la consulta solo ,pero además muchas veces se va antes o se ausenta por asuntos personales o reuniones”

Existe en nuestro sistema un aprendizaje que es remunerado y que conlleva una responsabilidad laboral asistencial no sólo de aprendizaje pasivo. Concretar desde inicio de la rotación la responsabilidad compartida de la consulta sea  o no responsable  asistencia según el tiempo de rotación y formación previa del residente.

“El tutor confunde su expectativas y visión sobre la especialidad de familia , obligaciones y tareas como antiguo residente con las de sus residentes” . Nunca pueden ser las mismas motivaciones y los mismos condicionantes las de un residente joven , sin responsabilidades familiares , ni económicas centrado en su tarea laboral en es momento. Como ocurrió en mi caso, como las de otros residente en diferentes situaciones .”La cuerda de una guitarra, si la aprietas demasiado se rompe y demasiado poco no suena” (Sidharta Gautama)”

El tutor debe conocer a sus residentes, identificar sus personalidades, capacidades, intereses, actitudes, valores y motivaciones en un marco de relaciones respetuosas, honestas, empáticas y amables. Existen residentes con formación diferente, de culturas y valores diferentes , familiares a su cargo, familias complejas e intereses económicos que  a veces implican unas dificultades que debemos reconducir.Pero siempre existen unos mínimos exigibles. Debemos demostrar una adecuada actitud docente: con capacidad de autocrítica e interés y respeto por el residente.

.El factor humano es el más importante de todos los elementos que integran cualquier  organización y es el más difícil de controlar, ya que el pensamiento y la perspectiva de cada quien es muy distinta. Además el residente se debe adaptar a cuatro contextos diferentes, el hospital, el centro de salud, el centro de especialidades y urgencias . Y es la estructura organizacional de cada lugar quien orienta la forma de actuar del factor humano, otorgando formalismo y complejidad a los procesos dependiendo del ámbito en el que se desarrollan ; cuyo eje son sus conocimientos y habilidades y su referencia debería ser el tutor de primaria desde el inicio de su rotación.

Las formas de asociación exhiben una gran variabilidad del grado de cooperación. Lo que debemos evitar que en cada contexto clínico el residente lo entienda como “solamente un “rebaño egoísta” (usando la expresión de Hamilton): el término se refiere a animales que buscan la protección contra depredadores desplazándose al centro de la manada, y dejando a otros con mayores riesgos en la periferia, sino que adquiera una actitud de colaboración.Por desgracia esto también es aplicable dentro de los profesionales  de un equipo de primaria.

La probabilidad de que la conducta cooperativa sea viable depende de detalles de la situación ecológica. En el  hombre , emociones tales como la benevolencia y el amor pueden servir para promover las interacciones de ayuda – pero las emociones como el odio y la furia son al menos tan importantes (por ejemplo, a fin de inducir esfuerzos “irracionales” en castigar a los no cooperadores).Mi madre lo decía más claro , no juzgues, las comparaciones son odiosas. Debemos lograr que los residentes aporten lo que puedan al equipo.

Debemos atender a las condiciones de trabajo que rodean al residente que se esta capacitando, promoviendo aquellos cambios en la organización -a nivel de su estructura, procesos y cultura- que faciliten y refuercen la estabilidad de los conocimientos, actitudes y habilidades adquiridas por éste. En este sentido los gestores debe de reflexionar:

Involucrarse activamente al residente, identificando sus fortalezas y debilidades, y conociendo aquellos procesos que aportan un mayor valor a las actividades que desarrolla en los diferentes contextos clínicos.”Nada puedes enseñarle a un hombre: sólo puedes ayudarlo a que se descubra dentro de sí mismo.Galileo Galilei

Mantenerse actualizado respecto de sus necesidades a través de la determinación de las competencias establecidas y tuteladas por unidades docentes en cada ámbito.            Crear una cultura de aprendizaje continuo que asegure un alineamiento permanente entre el desempeño de las funciones en cada contexto clínico y los objetivos estratégicos de la de los distintos ámbitos de actuación.

Mantener responsabilidad respecto de los programas y protocolos en desarrollo en cada uno ámbitos de actuación. Promover el desarrollo de protocolos con participación activa de los residentes en diferentes ámbitos.

Manejar y disponer de los recursos, infraestructura y logística adecuada.

“El tener un buen clima laboral, especialmente en un trabajo elegido vocacionalmente, es fundamental como elemento de prevención del malestar emocional en los sanitarios. (Martín y cols, 2001).”

Me he encontrado con algunas de estas afirmaciones:

“Yo no he podido coger otra cosa quería ser cirujano, la especialidad no me interesa, que me puede aportar un médico rural, voy ha hacer el máximo número de guardias  ”

” Yo necesito dinero para mantener la familia , voy ha hacer el máximo número de guardias, la especialidad no me interesa”

“Yo quiero ser medico de emergencias, esto es un rollo,”

Dichoso es el que tiene una profesión que coincide con su afición.George Bernard Shaw

Los residentes piden más hospital y menos Centro de Salud, porque el 50% de las tareas son burocráticas, una lacra que no terminamos de resolver y no ofrecemos consultas con alto contenido clínico. Creo  que debemos centrar el aprendizaje en la resolución de problemas y uso de información adecuada.

“Debemos tener habilidades docentes, para proporcionar el feedback adecuado al residente, practicar la observación y el análisis, así como mantener una relación fluida con él, teniendo la suficiente capacidad para hacerle reflexionar sobre el proceso formativo y la práctica asistencial”

Expresar cual es tu concepto de la especialidad, y escuchar el suyo. Explicitar el respeto , interés ( motivación ) y la dedicación que tienes para y con tu especialidad. Y expresar sus obligaciones contraídas al aceptar el tipo de formación en España, es importante.

«Para realizar una atención sanitaria de calidad cada médico/a que ejerce en España no sólo debe poseer los conocimientos y habilidades necesarios en el máximo grado posible, sino que además debe comprometerse con un conjunto de valores, manifestar una serie de actitudes y mantener unas conductas que tomadas en su conjunto son denominadas por la comunidad científica internacional profesionalismo médico» Grupo Docencia MIR Pediatría (Consejo General de Colegios de Médicos)—

Existen  caracteristicas individuales como son:

Personalidad y actitudes

Percepción y atribución….

Aprendizaje y reforzamiento

Motivación en el sitio de trabajo

Motivación del desempeño: establecimiento de metas y sistemas de compensaciones

Estrés en el trabajo

Existen factores relacionados con el trabajo durante la realización de la especialidad de familia, que creo que no varían mucho de su ejercicio profesional posterior y a los que debemos adaptarnos de forma adecuada , para manejar el stres en la residencia para ser luego unos profesionales efectivos. Conocer de antemano las cosa te prepara para afrontarlas.

• Periodo de formación largo

• Necesidad de actualización continua de los conocimientos por amplio ámbito de competencias,que supone dificultad, sobre todo en donde formación inicial es deficiente.

• Contacto con situaciones emocionalmente impactantes sobre todo manejo de urgencias, las competencias no sólo se deben son en área técnica y cognitiva del razonamiento clínico sino en el control de emociones.

Factores relacionados con el profesional. Se debe orientar al profesional en auto-cuidados. ¿Como vas a cuidar a los demás si no te cuidas?. ” Educar la emotividad es educar la atención”

“Arranz, Barbero, Barreto y Bayés (2003) describen una serie de factores etiológicos que contribuyen al desarrollo del desgaste psíquico:

– Presión asistencial excesiva, unida a la escasez de personal. ( como ocurre en las guardias

– Trabajo a turnos.( como ocurre enguardias)

– Gran responsabilidad en la toma de decisiones. (pasar de no tomar decisiones a tomar sobre paciente debe ser progresiva)

– Escaso reconocimiento por parte de la organización ( necesaria integración en el equipo).

Contacto continuo con la enfermedad, el dolor y la muerte.(entra dentro es nuestro nuestro quehacer)

– Usuarios que presentan muchos problemas y complejos.( paciente con los que no tienen continuidad de asistencia ,llevan enciclopedias en vez de historiales para revisar en 5 minutos)

Dificultades de comunicación con pacientes (temas difíciles, delicados, malas noticias, falta de respuestas), y sin la continuidad de atención que implica un vinculo

. – Dificultades propias de trabajo en equipo y disciplina común. (incluso si no estas de acuerdo con la organización planteada, o la consideras injusta sin ser participe de las decisiones.. “el residente es último momo” ) Es importante que el residente encuentre un entorno de trabajo –en los compañeros, los superiores, el tutor– que lo ayude a resituar estas creencias y a conocer otros valores profesionales. J. Firth Cozens demuestra, en sus estudios longitudinales sobre la salud psicoafectiva de los médicos, que los profesionales que se sienten parte de un equipo, y que reconocen una tutoría y supervisión afectiva y cercana de su tarea, sufren menos estrés

– Diferencia de valores y percepciones. Pertenecen a otros países, otras culturas, otra formación, algunos con otros valores religiosos

– Sentimientos de desposeimiento, pérdida de identidad por solapamiento de roles. – Muchos ha pasado consulta se tienen que adaptar o incluso otra especialidad

Necesidad de compartir del poder y de adherirse a un proyecto común. Se les debe plantear su colaboración la mejora de la consulta. “Quiero sentir la confianza de mi tutor ..que me permita tomar decisiones..” La confianza  alcanza diferentes aspectos de la relación entre ambos, referidos a la responsabilidad que el tutor ofrece al residente y a la confianza que deposita en el residente para que pueda tomar decisiones con autonomía y a libertad”.”Con el conocimiento se acrecientan las dudas.Goethe”, pero la duda es la mejor puerta para la motivación del  científico.”No hay nada más fecundo que la ignorancia concientede sí misma. José Ortega y Gasset”

– Ralentización y falta de autonomía en la toma de decisiones. Mucha burocracia y tiempos de consulta y demora para administrar

– Exigencia de tiempo y de disponibilidad. Las guardias impuestas, los horarios y demandas de trabajos

“Es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión, dedicados a mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos (Dublin y Spiegelman, 1947)”

• Elevada exigencia y autocrítica. En el momento de su incorporación, el residente se ve obligado a responder a las necesidades de los pacientes y de la institución, mientras sus competencias básicas están en proceso de construcción.

• Falta de recursos individuales para enfrentarse a las situaciones

• Poco tiempo para disfrutar de actividades lúdicas y recreativas

• Relaciones familiares empobrecidas

“El desgaste psíquico en el trabajo es un estado personal en el que interactúan factores contextuales y personales. (Gil- Monte, Peiró, 1997 y 2005)”

Orientar al residente durante todo el periodo formativo:

Ayudar al residente a identificar cuáles son sus necesidades de aprendizaje y cuáles son los objetivos de cada etapa del programa formativo; establecer con él/ella su crono-grama formativo desde el inicio, informándole de otras actividades de interés para su formación.Le ayuda su libro de formación si se usa de forma correcta, pero también seria necesario una hoja simple en que analice sus fortalezas y debilidades al inicio de la rotación. Que permita una quimioprofilaxis de los factores negativos dentro de la formación

Además de las necesidades generales están las necesidades individuales. No se sabe sus necesidades si no se comunica uno con el residente.—¿Tengo interés en el alumno/residente? —¿le doy estímulos para aprender?—¿le dejo expresarse? —¿me comunico con él/ella?.La comunicación es francamente mejorable , pero siempre dentro de marco de tareas comunes El proponerse dedicar un tiempo a la docencia todos los días, centrarse de forma breve en los aspectos más destacables de lo que se observe en la actuación del residente y en sus comentarios y finalmente anotar aquellos temas que se quiera comentar con el residente (y que el residente lleve sus propias anotaciones de lo que quiere tratar con el tutor).

Debemos tener habilidades docentes, como proporcionar el feedback adecuado al residente, la observación y el análisis, así como mantener una relación fluida con el residente y la capacidad de hacer reflexionar al residente sobre el proceso formativo y la práctica asistencial.

“El tutor efectivo es el que conoce bien y utiliza los principios de la formación de adultos Los principios básicos de la enseñanza de adultos (Brookfield, 1991) son:

– La participación en el aprendizaje es voluntaria.En muchos es forzada por la elección de la especialidad.

– Debe haber respeto mutuo.No es una relación de amistad sino entre profesionales.«Estaría muy incómodo con un tutor que no me escuche». «No deben actuar como si fuesen los que saben todas las cosas». «El tutor no debe ir de jefe, en este caso, la relación…, imposible».

– El alumno debe colaborar en su formación.

– El proceso de aprendizaje va continuamente de la acción a la reflexión, y viceversa. –

¿Quien tengo frente a mi cuales son sus habilidades, su cultura, sus carencias y prioridades?

Debemos demostrar una adecuada actitud docente: con capacidad de autocrítica e interés y respeto por el residente.Los que somos  perfeccionistas debemos  tener una actitud de autocritica constante, recordar y explicitar al residente de vez en cuando nuestros errores, como oportunidad de mejora es didáctico para ambos.El verdadero caballero no predica lo que hace hasta que no hace lo que predica. Confucio

Debemos proporcionar al residente un ambiente de libertad para que descubra su propio estilo y pueda desarrollar sus habilidades de práctica profesional, pero supervisando su aprendizaje. La critica no constructiva sobra. Los refuerzos positivos faltan en mi caso.

El peligro del pasado estribaba en que los hombres seconvertían en esclavos. El peligro del futuro es que los hombres puedan llegar a convertirse en robots. Erich Fromm.  Hoy he leído una entrada de Gervas que decía buscamos  los mejores y solos usamos el criterio de sus notas , un medico idóneo requiere otras capacidades además de facilidad para adquirir conocimientos.

La relación con el residente esta basada objetivos de aprendizaje y el tutor es percibido como formador no como. juez . Tratar de emerger los déficits como oportunidad de mejora no es juzgar. Es fundamental que el residente no esconde lo que no sabe, ni se autojustifique, porque esto no ocasiona una oportunidad de formarse mejor. Es difícil corregir y que nos corrijan pero eso se debe aprender pronto en desarrollo profesional , si quieres mejorar. Admitir los errores como parte de tu ejerció profesional como tutor  es un ejemplo para el residente.El verdadero caballero no predica lo que hace hasta que no hace lo que predica .Confucio

“.Los residentes deben adquirir el hábito de ser críticos y autocríticos, ya que es la base del autoaprendizaje: Estimular o provocar la evolución del residente en ese sentido. Actualmente no se fomenta en la universidad”.

Debemos ser capazes de desarrollar nuestro trabajo manejando el estrés que genera su posición dual, entre las necesidades del paciente, por un lado, y las de nuestro residente,buscando siempre un equilibrio entre seguridad y la necesidad de aprendizaje, entre la relación beneficiosa de continuidad asistencial y la dependencia del paciente que es perjudicial. ” A todos nos cuesta soltar amarras”. Algunas opiniones del residente: «Necesito sentir que compartimos los enfermos». «Sabemos que es muy difícil… y que siempre serán sus pacientes, pero… quiero que también sean míos». «.. tenemos que discutir los pacientes». «Yo estimo mucho la generosidad del tutor al compartir sus enfermos con los residentes». «Es muy importante poder compartir la consulta con él como si fuera mía». Las actitudes condescendientes con los enfermos pueden interpretarse “este es complicado lo atiendo yo”..

Tenemos una obligación de seguridad con los pacientes y con los residentes formativa. Nuestra función no es solucionarles todo y responder las preguntas sino decirles donde encuentra la información ” debe aprender a pescar, sin dejar de supervisar su actuación. Es curioso que cometa el mismo error que con mis hijos..

Reflexionar sobre que rasgos de personalidad pueden influir en nuestra manera de enseñar, como la capacidad de introspección y reflexión, la flexibilidad, la integridad y, sobre todo, el entusiasmo por su trabajo y la capacidad de trasmitirlo. Algunos no carecemos de capacidad de trabajo pero somos poco flexibles yugulando el aprendizaje del residente ,o tenemos definid de formación importantes para la tarea que abordamos, otros con formación y flexibilidad  deben analizar cuestiones personales transitorias que motivan su interés por la docencia y no son motivaciones integras en relación con la misma, o se han ido deteriorando con el tiempo…«No es preciso que lo vea, pero he de sentir que estará ahí cuando lo necesite». «Me preocupa que lo necesite y no pueda localizarlo…, no saber salir sólo de las situaciones complicadas». «No entenderé que pretenda aprovecharse de mí».

El residente se integra en una organización con una estructura ” EL centro de Salud” Relaciones interpersonales

Comportamiento de grupo y de equipo

Poder y comportamiento estructurado

Liderazgo

Conflicto y negociación

Comunicación interpersonal

El equipo como entidad orgánica debe ofrecer a los residentes integrantes todas las posibilidades de adquirir habilidades , no limitadas por las capacidades del tutor, ya que al tener responsabilidad asistencial dentro del marco que regula las unidades docentes y la formación en la especialidad, supone un beneficio para todo el equipo..en formación puesto que dan sesiones  y en otras tareas atribuidas. Estas actividades deben ser supervisadas y autorizadas por su tutor y responsable docente. Los procesos de grupo e interpersonales es la interacción entre los individuos de la organización, aquí se debe señalar que las metas organizacionales generalmente se cumplen trabajando en equipo y no solos. Los residentes nunca deben ser moneda de cambio, debiendo existir un comportamiento ético por parte de aquellos integrantes del equipo que quieren obtener o obtienen beneficios secundarios sin aportar un beneficio a su formación.

La integración de los residentes en el equipo es de suma importancia y es necesario implementar  una formación adecuada de tal manera que apoyen al equipo  en el cumplimiento de sus objetivos, no se sientan personal transitorio sin una función concreta. Demos de trasmitir que son esenciales en el aumento progresivo de calidad.

“El verdadero viaje del descubrimiento no consiste en buscar nuevos paisajes sino en tener nuevos ojos.Proust”. El residente debe aportar mejoras al grupo que se integra

El conflicto puede presentarse en diferentes niveles y circunstancias, pero siempre debe existir la mediación o bien la negociación y procurar encontrar la mejor solución para que sea equilibrada y justa. “pero las personas somos complejas y es muy complicado hallar el equilibrio entre egoísmo individualista y empatía con el trabajo en equipo”

Hay en la naturaleza del hombre tres causas principalesde discordia. Primera, la competencia; segunda, la desconfianza; tercera, la gloria. Todas estas causas impulsan a los hombres a atacarse Thomas Hobbes en “Leviathan”.La competitividad, no siempre bien entendida, que se genera entre residentes con el fin de destacar por encima de los compañeros, y que puede llegar a crear situaciones conflictivas.La falta que colaboración en la realización de trabajos comunes y publicaciones me deja perpleja. Demasiada competencia. La ética en las publicaciones es reflejo de la posición ética personal ¿quien ha realizado el diagnostico y desarrollo de los casos? ¿ quien ha participado en la realización del trabajo? ¿que carga real tiene uno en la tarea? Guardarse casos y cámbiales el nombre para publicarlos en otros medios sin ser parte algo más global, como una serie de casos, usar casos que han diagnosticado los demás sin autorización. Usar casos del otros  después finalizar la residencia sin consultar ,no es ético, pero además denota falta de recursos personales para generar actuaciones propias que es más grave.
La desconfianza en los compañeros genera un inadecuado ambiente de trabajo. La gloria
“La fama se puede conseguir con un golpe de suerte; el  prestigio es un largo camino. La fama se puede perder de la noche a la mañana; el prestigio tarda endesaparecer” 
Pedro Borio. La fama se consigue muchas veces a costa de los demás , el prestigio con la consideración de los demás.. Tener prestigio sólo sirve en mi opinión tres cosas que la calidad interna existe,motiva a los demás con lo que aumenta calidad global, te da una identidad de grupo al sentirte apreciado…pero en mi opinión no podemos sino hacer las cosas para nuestra satisfacción y tranquilidad si no estamos perdidos o esclavos.

Supervisar la formación del residente: Utilizar como herramienta básica las fichas que se elaboren en la UD (documento de rotaciones) completadas con la información que le faciliten los demás responsables de la supervisión del programa formativo.” Siempre vienen corriendo a última hora ..las tengo que mandar mañana..no permiten reflexionar al tutor para indicarle mejoras..para crear un mero tramite. La mayoría de tutores ponen el máximo de puntuación y esto genera diferencias.”La evaluación es una parte inherente del proceso de aprendizaje. Es una necesidad tanto para el que aprende como para el que enseña. Sirve para comprobar el grado de adquisición de los conocimientos y habilidades, la consolidación de las competencias, el cumplimiento de los objetivos del programa, así como para detectar áreas de mejora conscientes o inconscientes”

Establecer con el residente a su cargo un calendario de reuniones periódicas o entrevistas para analizar entre ambos cómo se está realizando la formación e intentar corregir los puntos débiles es una manera de subsanar lo antes referido.Esto se debe hacer del inicio y ofreciendo el tiempo necesario , a pesar de que nuestro tiempo es salud y por tanto “oro”.

“La entrevista periódica entre tutor y residente viene recogida en el Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero. En este documento se determinan y se clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud, y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Se encuentra en el artículo 17, que hace referencia a la evaluación formativa. Es, por lo tanto, un instrumento del que se dispone para evaluar al residente, conjuntamente con otros elementos como es el libro del residente”.

“En este Real Decreto se dicta que deben existir unas entrevistas periódicas, que deben ser estructuradas y pactadas, con el fin de favorecer la autoevaluación y el autoaprendizaje del especialista en formación. Además, se establece un número mínimo de cuatro entrevistas por año formativo, que se realizarán en los momentos más adecuados (normalmente en la mitad de un área o bloque formativo) y tendrán como objetivo valorar los avances y los déficit existentes, permitiendo asimismo tomar medidas de mejora. Estas entrevistas se registrarán en el libro del residente”.

“Ser el referente del residente y  elemento esencial en la resolución de conflictos y en la protección de los derechos del residente. —¿le apoyo cuando hay problemas?—¿le digo cuándo las cosas van mal y cuándo van bien?.¿lo hago de una forma constructiva?Favorecer el autoaprendizaje y la responsabilidad progresiva del residente. Fomentar la actividad docente e investigadora del residente. Ser el principal responsable de la evaluación formativa o continuada del residente participando activamente en la evaluación anual/calificativa a través de los comités de evaluación.”

No sabia que se debe EXPLICITAR cosas que algunos nos parecen obvias al inicio de la rotación. Como son :cumplimentación del horario, gestión de los problemas familiares y personales no  urgentes para que no interfieran en cuestiones laborales, cumplimentación de guardias reglamentarias, no más, responsabilidad de tareas asistenciales que se han planificado cuando una persona cambia su planificación, uso de móviles dentro de las consultas para cuestiones personales que interfieren en  la relación medico paciente , e incluso pueden ocasionar reclamaciones sobre todo a los médicos que tienen relaciones transitorias con un paciente..

Queremos médicos formados , médicos que el día de mañana serán nuestros médicos .

Lo que el tutor debiera tener en cuenta en su función

• Reforzar positivamente determinadas decisiones o actitudes del residente y dar reconocimiento a las decisiones acertadas. Esto es francamente mejorable en mi caso, que me han educado , cuando lo haces bien es tu obligación, no requiere alabanzas. Pero es falso a nivel emocional , ayer me cruce por la calle con una enferma y me dijo ” que alegría me da verla” que pueril y que bien me vino. Recordemos que la motivación y por otra parte las recompensas, unas son internas y las otras tienen que ver con el reconocimiento que la organización hace del trabajo del residente en sus diferentes ámbitos.

• Considerar la metodología y la priorización de tareas –organización del tiempo–.  Organizar que consultas voy a abordar primero, comenzando siempre  programadas en los primeros años y luego la demanda . Teniendo en cuenta como donde y con que supervisión.

Asesorar y aconsejar en la elección de formación complementaria.

• Asesorar sobre las guardias como un apartado diferenciable dentro de la formación

. • Considerar los aspectos éticos y los dilemas morales respetando las creencias diferenciales.

. • Tener en cuenta que hay situaciones de la vida personal del residente que pueden estar influyendo en el curso de la formación –los hábitos de vida: gestión de tiempo, horas de sueño, alimentación, ocio (deporte, actividades culturales, etc.), relaciones familiares y afectivas…–. No somos amiguetes somos compañeros en etapa de formación, las relaciones se deben establecer en el marco de la legalidad vigente.

• Considerar la integración profesional: relaciones interprofesionales, trabajo en equipo, liderazgo de iniciativas. Integrar al residente en las responsabilidades individuales y de equipo puede favorecer su desarrollo profesional posterior y su capacidad para aceder a un puesto.

Los problemas clínicos son el vehículo para el desarrollo de habilidades complejas de solución de problemas y toma de decisiones se debe usar como base del aprendizaje global, para realizar transito adecuado desde realidad concreta a los conocimientos generales y la aplicación de los mismos en los contextos clínicos que se le plantean. Fomenta el pensamiento crítico y promover la responsabilidad; transferir la información, los conceptos, las técnicas; vincula  aprendizajes afectivos y cognitivos. mejora habilidades cooperativas y de comunicación y favorece el aprendizaje autodirigido. Se puede utilizar de forma inicial los tutores como yo ” inexpertos”

Es verdad que en mi caso el perfil de clínico predomina sobre otros, y es un terreno que al tener mayor capacitación me resulta más fácil usarlo como base de enseñanza, pero no debemos olvidar que debemos mejora como tutores en otros perfiles..Cada uno tiene bastante si piensa e intenta llegar a ser lo que es…

 

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132008000300005

http://www.psicociencias.com/revista/boletines/Burn-out%20y%20desgaste%20por%20empatia%20en%20profesionales%20de%20cuidados%20paliativos.pdf

http://www.fgalatea.org/pdf/Opuscle_Salut_MIR_cast.pdf

http://cedoc.infd.edu.ar/upload/El_profesorado_principiante.pdf

http://www.academia.edu/4338878/RR_PP_Estrategias_y_Tacticas_de_Comunicacion_Integradora

La razón y el principio

Ni el destino ni la naturaleza ni las mareas irresistibles de la historia, sino la obra de nuestras manos, emparejado con la razón y el principio, que va a determinar nuestro destino. Hay orgullo en que, incluso arrogancia, pero también hay experiencia y la verdad.

En cualquier caso, es la única manera en que podemos vivir. “(  Rudyard Kipling )

En los últimos años el importante incremento económico del gasto farmacéutico (13.81% interanual medio desde 1984 a 1994), por encima del Índice de Precios al Consumo (I.P.C.) en el mismo período (6.03% interanual medio). Somos el segundo país en consumo de fármacos esto nos debe hacer recapacitar.

Debemos desarrollar  una conciencia colectiva entre los profesionales atención primaria sobre el adecuado uso de la terapéutica farmacológica constituye un eje fundamental de nuestro trabajo diario, con el consiguiente impacto sobre la salud de la población que atendemos.

Las actividades relacionadas  los estudios de utilización de medicamentos, la formación continuada, la farmacovigilancia, que podamos en los centros de salud para mejorar el uso de los medicamentos, son hechos básicos en la práctica del médico de familia en la búsqueda de la mayor calidad asistencial.

Dukes define: «La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible»— Maximizar la efectividad — Minimizar los riesgos — Minimizar los costes — Respetar las opiniones de los pacientes

Lunde escribio en 1979: «No se ha demostrado nunca que un número infinito de fármacos dé lugar a mayores beneficios para la salud pública que un número más limitado de productos. Por el contrario, la existencia de un número elevado de medicamentos puede dar lugar a confusión a todos los niveles de la cadena del medicamento y constituir un despilfarro de recursos humanos y económicos»

La formación continuada del médico de familia supone uno de los ejes básicos del mantenimiento de la calidad en la prescripción de los medicamentos . Pero la administración sigue dejando en manos de la industria farmacéutica el reciclaje. Durante mis primeros 8 años de ejercicio profesional , no acepte ningun curso , congreso etc.

Al final , observas tu declive ” quien me forma”.. La renovación de los conocimientos biomédicos y su expresión terapéutica es vertiginosa y  para mantener una práctica médica de calidad necesitas reciclado continuo…. los expertos en algunas materias lo dicen no puedes ser experto sin conflicto de intereses, la industria los forma y financia sus estudios… Un médico que pretenda leer unas 10 revistas de forma habitual (clínicas, terapéuticas, de revisión, o específicas de su especialidad) deberá leer alrededor de 150 artículos con un tiempo medio de 15 minutos por artículo, dedicando 37 horas al mes a su actualización, es decir una semana extra de su jornada laboral habitual…

Yo recurro muchas veces a vídeos de reciclaje que cuelgan las sociedades para aprovechar al máximo  mi tiempo, mientras hago tareas manuales en mi casa..pero ni con esas.

En España, y en el resto de los países, las revistas biomédicas y  las paginas web de sociedades son financiadas con los ingresos publicitarios que mayoritariamente obtienen de la industria farmacéutica.. Las instancias académicas y profesionales deben establecer unas recomendaciones que establezcan unas relaciones equilibradas y éticas entre los intereses económicos de la industria y el quehacer científico de los médicos

Algunas propuestas de mejora para los médicos son:

Formación continuada sobre terapéutica como responsabilidad de la buena práctica clínica. Conciencia crítica y responsable sobre las relaciones con la industria farmacéutica. Efectuar Educación Sanitaria sobre medicamentos a la población como parte del acto de prescripción

Algunas propuestas de mejora para la industria son:

Autorregulación de las actividades de promoción y publicidad, en busca de dar información fiable y ética.  Búsqueda constante de productos eficaces y útiles, erradicando la gran cantidad de productos de eficacia no probada o dudosa existentes en la actualidad.

y mientras  las hormigas obreras como yo necesitamos reciclaje  en muchas cosas manidas y reiteradas y encorsetadas que se imparten  en  ámbitos como congresos… aprobados por farma-.industria, pero también,  algunas veces de técnicas de nueva inserción en atención primaria, como el uso de ecos- copia clínica básica .

Los medicos tenemos una obligación permanente de mantener actualizada nuestra competencia profesional, independiente de nuestras condiciones laborales: es un compromiso con nuestros pacientes tanto en el diagnostico como en el tratamiento. Nuestra relación con la industria farmacéutica debe ser ética y basada en el respeto a las posiciones independientes con que debemos valorar los fármacos que nos son presentados, prescribiendo el fármaco adecuado con el mejor criterio clínico individualizado en nuestro paciente.

Necesitamos a la industria para la formación y la investigación. La mayoría de industria farmacéutica sigue hoy un marco de normas bio-éticas cuyo eje es una relación de colaboración basada en la independencia y la formación continuada  para el buen entendimiento con los profesionales sanitarios y  para una correcto servicio a la sociedad .

Y yo  acepto y aceptare las ayudas que me permitan  la formación que preciso con unos limites éticos prefijados por un lema ” la formación  que acepte debe repercutir en la mejora de calidad de mi consulta”  .  Una frase sencilla y contundente

report2

https://rafabravo.wordpress.com/2015/02/08/espana-seguimos-siendo-el-segundo-mayor-consumidor-de-medicamentos/

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/prescripcion.pdf

“Busquemos lo sencillo y útil, para orientar diagnósticos diferenciales complejos”

Los síntomas y los signos de la insuficiencia cardiaca no son específicos. Además, en ocasiones, ante un paciente crítico la historia clínica ayuda poco y puede haber comorbilidades que dificulten el diagnóstico. Por otro lado, los parámetros habituales de laboratorio, el electrocardiograma (ECG) y las radiografías no son, en general, lo suficientemente precisos.

No perdamos el norte, con los datos clínicos, parámetros bioquímicos, electrocardiográficos y radiografía de tórax se consigue caracterizar la mayoría de los pacientes con ICA.

1.- síntomas típicos
Tabla 1.- SÍNTOMAS típicos:
– Disnea de esfuerzo y/o reposo
– Fatiga
– Cansancio (falta de vida)
– Ortopnea
– Disnea paroxística nocturna
– Tos nocturna
2.- signos típicos
Tabla 2.- SIGNOS típicos:
– Crepitantes pulmonares
– Ingurgitación yugular a 45º
– Taquicardia
– 3ºR
– Taquipnea
– Edemas de MMII
– Hepatomegalia, ascitis
– Oligoanuria
3.- evidencia objetiva de alteración estructural o funcional
Tabla 3.- Evidencia objetiva de disfunción cardíaca:
– Cardiomegalia
– 3ºR
– Soplo cardíaco
– Disfunción en ecocardiograma – Elevación de NT-proBNP > 400 pg/ml

Un ECG normal casi siempre descarta la IC. Los patrones electrocardiográficos que pueden aparecer en un paciente con IC reflejan la cardiopatía causante, y son:
– Hipertrofia ventricular izquierda: en hipertensión arterial, valvulopatía aórtica y miocardiopatía hipertrófica.
– Patrón de infarto: enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica (ondas Q finas de pseudoinfarto).
– Bloqueo de rama (izquierda, derecha): miocardiopatía dilatada, en cualquiera de las cardiopatías anteriores pero más evolucionadas.
– Hipertrofia ventricular derecha: en hipertensión pulmonar secundaria a valvulopatías izquierdas y más rara vez a cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar
primaria.
– Fibrilación auricular: acompañante a cualquiera de las anteriores, en valvulopatía mitral o de forma aislada, hecho este último frecuente en pacientes añosos
sin otra cardiopatía.
– Bajo voltaje: taponamiento cardíaco (también en obesidad, mixedema o insuflación pulmonar).
La congestión venosa pulmonar traduce una IC de cualquier causa (sistólica o diastólica) y los signos radiológicos de una congestión de menor a mayor son:

1) Redistribución venocapilar: los penachos superiores son más gruesos que los basales (al contrario de la normalidad);
2) Líneas B de Kerley: finas líneas horizontales de 1 cm de longitud, visibles en ambos ángulos costofrénicos en proyección PA;

3) Derrame pleural; y

4) Patrón alveolar bilateral de edema pulmonar.

La ecocardiografía se considera el estándar de oro para la detección de la disfunción ventricular izquierda, parece interesante su aplicación desde la salida de aparatos de ecoscopia de bolsillo, pero es relativamente costoso , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria junto con la demora de la eco-cardiograma programado  y a veces la dificultad de traslado del paciente puesto que no siempre está disponible en las zonas

Tabla 7. Posibles hallazgos ecocardiográficos en la IC
– Función sistólica deprimida (FE < 50%)
– Hipertrofia ventricular izquierda (SIV >11-12 mm)
– Valvulopatías significativas (estenosis aórtica, insuficiencia mitral)
– Alteración relajación ventricular (E/A < 1, TDE >250 mseg, E/E`>8)
– Alteración de la distensibilidad (E/A >2, TDE < 150, E/E`>15)
– Dilatación de aurícula izquierda
– Dilatación e hipocinesia de cavidades derechas, PSP >40 mmHg
– Dilatación de vena cava y suprahepáticas
– Derrame pericárdico

Por esta razón, el desarrollo de un método de detección simple y barato para la disfunción ventricular izquierda  es deseable y es necesario conocer su utilidad en atención primaria. Existe una asociación entre las concentraciones de BNP en plasma y la clasificación funcional de la NYHA de los pacientes fue muy similar a la ya descrita en otras cardiomiopatías (Maeda et al. 1998, Maisel et al. 2002) y la correlación entre los niveles de BNP y la gravedad de la insuficiencia cardíaca se ha demostrado para la insuficiencia cardiaca debido a otras enfermedades en estudios como el de Lemos et al. 2001, Maisel et al. 2002, McCullough et al . 2002.

Péptido natriurético cerebral (BNP) es una neurohormona de origen cardíaco que se ha descrito recientemente como un marcador de diagnóstico y pronóstico para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Clerico et al. 2000, Cheng et al. 2001, Dao et al. 2001, McCullough et al., 2002, de Lemos et al. 2003). Este péptido se sintetiza y se almacena principalmente en los ventrículos cardíacos. Aumento de la síntesis y liberación de BNP se producen en respuesta a la expansión del volumen ventricular y sobrecarga de presión (Silberbach y Roberts 2001). Funcionalmente, se promueve la diuresis, natriuresis, vasodilatación periférica, inhibición de la renina angiotensina-aldosterona e inhibición del sistema nervioso simpático y aminora algunas manifestaciones clínicas causadas por insuficiencia cardíaca, independientemente del origen (Kuster et al. 2003).

CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Disfunción del ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardiaca previa
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Síndrome coronario agudo
Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …)
Tromboembolismo pulmonar
Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …)
Fibrilación auricular
CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS
Obesidad
Edema pulmonar flash
Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …)
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva

En un estudio prospectivo incluyó a 1.586 pacientes que acudieron a urgencias por disnea aguda. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó por dos cardiólogos independientes que fueron ciegos a los valores de BNP. Se pudo observar que las concentraciones de BNP fueron mucho más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca como origen de la disnea que en los otros casos (675 frente a 110 pg/ml). Un valor de corte de 100 pg/ml tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 76% para diferenciar la disnea cardiaca del resto, y un punto de corte de 50 pg/ml tuvo un valor predictivo negativo del 96%. En el análisis multivariable, las concentraciones de BNP contribuyen al diagnóstico incluso con más valor que la historia clínica y el examen físico.

Los valores en pacientes con insuficiencia renal sólo son validos en filtrados mayores de 200.  Parece claro que el punto de corte de las concentraciones de BNP en los casos de insuficiencia renal crónica y fallo cardiaco debe ser más alto. Se considera que debería estar sobre 200 pg/ml en aquellas situaciones en las que la tasa de filtrado glomerular es de 60 ml/min.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma pueden tener una concentración de BNP ligeramente elevada. No obstante, un punto de corte de 100 mg/dl identificará con una precisión mayor del 90% a los que tienen una cardiopatía subyacente asociada.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
NT-proBNP BNP
< 50 años 450 pg/ml > 500 pg/ml
50-75 años 900 pg/ml
> 75 años 1.800 pg/ml
EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml
ZONA INDETERMINADA
Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/mlBNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP% VPN%
CONFIRMA DIAGNÓSTICO
< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%
50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%
> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%
Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICO
Independiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS NEGATIVOS)

ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP (FALSOS POSITIVOS)

Pidan cuando este indicado este marcador , en disneas de origen incierto

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(F):15

Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61:1329.e1-1329.e70

“URGE AMAR”

 Sobre un cielo desplomado en el otoño   de los sentidos año tras año siglo tras siglo

 un canto inmenso sucede

 

Más allá de la ciudad acicalada

de blancos , amarillos y ocres

un hálito mayor de esperanza

fagocita un mundo mediocre.

 

Sobre los fríos cuerpos

la luz vertical desciende

abre sus tibios pechos,

resucita sus corazones

y un verde rocío eleva

los parpados de los ojos infértiles.

 

Inmersos en este aire de bondad

todo y todos se hacen presentes

 

No es posible atenúar los silencios

No es posible difuminar las figuras

de todos los cuerpos  muertos

de todos los cuerpos rechazados

en el cerco de la desesperanza.

No es posible olvidar la mentira 

de esta sociedad obesa y complaciente.

 

 

 Las figuras de las vallas

Los enfermos extranjeros

Las mentiras enquistadas..

Como dice el poeta

todas las cosas rotas

 

Gritan a ese hombre viejo

que agoniza.

Gritan a ese hombre nuevo

que renace

 

..Yo lo se ..somos lo que somos

 

No es posible perpetuar el instante

de un amor tan profundo y verdadero

de una conciencia plena que duele

No es posible romper los lazos invisibles

que nos atan a nuestros miedos.

 

Pero en cada intento de vuelo

queda un poco de esperanza

un reflejo de luz infinita

adherida a nuestro frágil esqueleto

y  nada ni nadie puede nublar

en esta preciosa noche

nuestros fervientes deseos .

 

 Cecilia  Guillén

Un hombre dijo  a lo largo de su vida: urge amar , debemos dejarnos de teorizar y en situaciones difíciles tratar a los demás como lo que son : hombres y hermanos , un hombre sin equidad no es hombre.

En los países en desarrollo los hombres privados de sus necesidades vitales no pueden crecer ni ser verdaderos hombres, los hombres privados de educación no pueden ser totalmente libres.

Además en este contexto especial de Navidad donde la sociedad occidental  hace un derroche de opulencia, las personas excluidas en situación de pobreza dentro de esta vora-gimen  de consumismo , aumentan su angustia  y soledad . La pobreza diferencia genera una mini sociedad   marginal, que tiene conciencia  de abandono y los envuelve en un cerco insalvable.

A los  profesionales sanitarios  que todos los días tenéis una actitud de servicio os deseo  no perdáis la fuerza y la esperanza  sois nuestro ejemplo .ue

“Yo camino despacito que las prisas no son buenas”

Los quistes simples hepáticos son vistos en el 4% de todos los ultrasonidos hepáticos.
Ultrasonográficamente la forma de los quistes simples varía, pero usualmente están rodeados por una pared delgada, regular y bien circunscrita ( La lesión es totalmente anecoica con intensificación posterior. Con esta técnica es posible mostrar
quistes desde 2 cm de diámetro. Su tamaño va pueden medir de 0.15 hasta 30 cm. Todas las lesiones quísticas hepáticas que no presentan las características descritas son denominados quistes complejos. Los quistes hidatídicos, abscesos, hematomas, neoplasias y metástasis pueden similar quiste.

La eco-grafía es una tecnica sensible pero poco especifica, debemos ser precavidos sobre todo los médicos de familia que por las características y pertinencia de nuestra labor realizamos como mucho 4-6 a la semana en asegurar los diagnósticos erróneamente de forma precoz.

El caso del quiste hidatídico “a salido rana” ya que las cosas no son como empiezan y en medicina es importante (como en otras importantes de la vida cosas tener paciencia y las cosas ” atadas ), sino cumple criterios un paso más.

En este caso se actuó así :

-Dolor en hipocondrio derecho sordo en un paciente con enfermedad pulmonar obstructora crónica . Solicitud analítica y Ecos-copia clínica realizada medico de familia (yo)

– Detección quiste complejo, sin fiebre , ni traumatismo, ni antecedentes quirúrgicos ni médicos de cólico biliar.,Sospecha de quiste hidatídico. Se solicito  analítica con serologia y TAC que en inicio confirma sospecha diagnostica.

– Ante la serologia negativa se deriva a medicina interna y esta solicita resonancia en la que el diagnostico es de biloma

Los biliomas son colecciones encapsuladas de bilis fuera del árbol biliar que son ocasionadas principalmente por traumatismos a este nivel, patologías comunes de la vía biliar, iatrogénicas y en algunas ocasiones sin causa aparente.

Los síntomas principales son dolor en el hipocondrio derecho y fiebre, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial con un absceso hepático.

En la mayoría de los casos se identifica algún factor traumático,como cirugía biliar o hepática, responsable de una laceración en algún punto de la vía biliar que permite la salida de bilis.. Se ha descrito casos ocurridos en pacientes después de una colecistectomía laparoscópica, post colecistitis aguda, por coledocolitiasis, o como complicación de algunas neoplasias extraabdominales como el cáncer de pulmon. Tambiénse ha reportado casos de bilioma espontáneo, las cuales son consideradas como idiopáticas. Sin embargo a pesar de la gran cantidad de causas que puedan ocasionarla es una complicación rara y poco publicada.

Se cree que una fuga subaguda de la bilis permite la formación de una seudo cápsula por las estructuras adyacentes, delimitando la colección. Por el contrario,
una fuga aguda rápida produciría una peritonitis química generalizada.

En la mayoría de casos de lesión quística hepática, puede hacerse un diagnóstico certero basándonos en los hallazgos radiológicos por TC y resonancia los datos clínicos relevantes como síntomas o antecedentes del paciente.

Las lesiones quisticas pueden ser benignas

  • Quiste simple: incidencia 2,5% de la población. Se origina de tejido hamatomatoso y no comunica al árbol biliar.Quiste Simple.
    Son variables en su número y tamaño.
    Pueden observase junto con otra patología hepática.
  • Hamartomas biliares: o complejos de Meyenburg. Son ductos biliares embrionarios que no involucionan, dispersos por el parénquima hepático. Hamartomas biliares: asintomático. Múltiples lesiones quísticas de tamaño inferior a 1,5 cms.
  • Biloma: No presenta cápsula, septos ni calcificaciones y menos redondeado que el quiste y más hipodenso que el hematoma.
  • Los quistes hidatidicos :serología positiva con eosinofilia. Presentan calcificación en el 50%  y vesiculas hijas en el 75%
  • Abscesos: realce de su pared que es gruesa y pueden tener aire
    Pueden ser piogénicos (Clostridium, E. Coli, Bacteroides), amebianos (Entamoeba histolytica) o fúngicos (Candida albicans).Su puerta de entrada más frecuente son el árbol biliar (colangitis ascendente) y el sistema venoso portal. Producen fiebreHematoma: antecedente traumático o de cirugía. Contenido líquido hiperdenso. Si es traumático asocia otras lesiones traumáticas: fracturas óseas, rotura esplénica

LESIONES QUISTICAS NEOPLÁSICAS

Hemangioma

Hepatocarcinoma y metástasis quísticas

Cistoadenoma biliar se da en  mujeres de edad media, produce hepatomegalia y dolor. Presenta cápsula fibrosa, puede ser multilocular y mostrar calcificaciones. Tiene lento crecimiento. La distinción entre cistadenoma o cistadenocarcinoma
hepatobiliar y un quiste simple complicado con hemorragia intraquística suele representar dificultades en el diagnóstico, ya que en esta situación se pueden
encontrar adherencias intraquísticas o septos

Ante la imposibilidad debido al riesgo quirurgico de mi paciente, consultaré como se realiza  diagnostico para descartar las neoplasias si no se han realizado  biopsia prueba oro ??.

FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ L, LÓPEZ GARCÍA C, ROIG GARCÍA J, GÓMEZ PORTILLA A, PELLICER ESPLIGARES JL, TIESO HERREROS A, ET AL.

Biloma extrahepático secundario a coledocolitiasis. Rev Esp Enf Ap Digest. 1989; 76:385-8

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2002/cg024o.pdf

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292008000300013&script=sci_arttext

A vista de pájaro : “seguridad en atención primaria”

Tras llevar un año escribiendo este bloc me encuentro con este articulo que no tiene desperdicio y que viene a confirmar lo que intuye la practica clínica. Como siempre es preferible leer el articulo que mi entrada en el bloc . Le he añadido mis chorradas pertinentes entre paréntesis que enturbian o clarifican según se mire..   el articulo termina así:

“Creemos que los médicos pueden mejorar sus habilidades de pensamiento de diagnóstico, incluso en el ambiente caótico de emergencia mediante el reconocimiento de los escenarios de alto riesgo; reflexionar sobre el proceso de diagnóstico y preguntando “¿qué otra cosa podría ser?”; prestar atención a trasladar temas de trabajo y fatiga; el desarrollo de procesos de retro-alimentación oportuna; y tener sólidos procesos de revisión de caso en su propia emergencia Departamentos » Croskerry y Sinclair>

 

Tener en cuenta el escenario clínico, los actores ( profesional sanitario y paciente) con su dimensión cognitiva y emocional, la enfermedad,  pues existen entidades de alta incidencia y pervalencia con diagnósticos diferenciales difíciles ( cuidado con síntomas de alerta), entidades que requieren pruebas complejas o tiempo de evolución para su diagnostico, entidades que precisan atención y formación especifica en valoración de pruebas complementarias.. y por ultimo otros elementos que influyen en nuestro enfoque y tomas de decisión.  Tener siempre en cuenta el conjunto completo de elementos que influyen en el acto médico es relevante para el buen ejercicio y el análisis posterior para evitar desviaciones.

ERRORES DEL ACTO CLÍNICO, Se ven varios ejemplos prácticos en el bloc y sobre todo sobre razonamiento médico de un médico vulgar que soy yo,  en todo el sentido de la palabra.

Por el orden de aparición en el acto clínico:

En la toma de datos (…todos los días debemos tener cuidado que historia has abierto en informática ponemos datos a otros pacientes, existen patología no contrastadas por criterios diagnósticos actuales un ejemplo diagnostico EPOC sin espirometría realizada etc.. los registros de alertas, alergias son incompletos , tenemos que realizar una mejora diaria ….Hasta hace dos días los celadores no les habían instruido sobre manejo de un paciente sospecha de un caso de ebola, cuatro meses después que a los médicos…)
En el diagnóstico (ver casos)
En el tratamiento ( no uso guías, inercia terapéutica que esta aumentando el gasto, porque incita a  guías cada vez más agresivas con el tratamiento de inicio y consecuentemente mas gasto..un ejemplo guías de dislipemia.. etc..)
En el seguimiento ( no programar el seguimiento, diagnósticos cerrados, varios facultativos, inercia de enfermería..)
Por su naturaleza factual: ( diferentes ejemplos en las entradas del bloc)
Error del sistema/error latente
Error de comisión
Error de competencia (= falta de pericia/imprudencia)
Error de comunicación ( diferentes ejemplos en las entradas)
Error de decisión
Error de ejecución
Error de fijación
Error de juicio
Por su origen o causa última: ( lo que esta entre parentesis …se nota ..es de mi cosecha )
Conocimientos no actualizados o incorrectos ( falta de formación continuada, sobre todo en lo que menos nos atrae… somos médicos de todo .. integrales y esto es válido para los médicos de urgencia, los internistas y los de familia o generales ).
Reglas de decisión no actualizadas o incorrectas ( falta seguimiento de arboles de decisión..” no debemos abandonar camino real por senda lateral”…uno se puede perder ..sobre todo si no es consciente del abandono..hasta en los cuentos, los niños , dejan migas”)
Falta de competencia en el acto reflexivo que conduce a la decisión ( conciencia del acto y conocimiento médico este es para mi un elemento fundamental que influye en la motivación para la formación continuada.. si no reconozco mis limitaciones no he de hacer nada para modificar las ..lo dice el refrán español ” ojos que no ven, corazon que no siente… recordemos que  la motivación depende de la emoción y el calculo de beneficio )
Fallo cognitivo o emocional ( exceso de seguridad y falta de atención a los fenómenos emocionales de los actores del acto médico , profesionales , paciente y familiares, necesarios para la atención , la confianza y la observancia terapéutica,  o al contrario dejarte influenciar por tu estado emocional o de los pacientes y familiares)

Un compañero me dijo que el bloc tenia poco sentido porque estos errores eran inherentes a nuestro ejercicio profesional . Pero yo recordando la frase Goethe que dice “el hombre que no se equivoca es que nunca hace nada” y  nosotros vemos una media de 40-45 pacientes día , tengo que reconocer no podemos evitar el error en todos los casos, pero si prevenirlo con buenas practicas y siendo conscientes de acto medico, para corregirlo en las medida de nuestras posibilidades y lograr una mejora continua en la calidad, seguro que nos beneficia a los médicos con una mayor formación y al paciente pues alguno evitaremos.

Recordemos que el aprendizaje depende de la motivación y esta de la necesidad , decía salinas :

“Excepto que un perro nos muestre los dientes y gruña terroríficamente, no solemos atender con los cinco sentidos” .

Un ejemplo se ve cuando se enlazan el significado con el significante ( concepto y signo) en el lenguaje. Pueden reflejar diferencias entre las realidades necesarias para los que ejercitan una actividad, porque en determinados ámbitos se necesita especificación para percibir diferencias entre un mismo objeto ..” la necesidad es la madre de la ciencia” . Los esquimales tienen diversas palabras para nombrar la nieve, nosotros solo una..nieve apta para fabricar iglú, nieve apta deslizar un trineo..sin embargo existen tribus que denominan con la misma palabra insecto,piloto y avión.. uso y economía del lenguaje dependen de la necesidad y acervo cultural que condiciona los conceptos diferentes ante un mismo signo ( ver significado diferencial de consulta en las diferentes culturas).

Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos  dependen en parte de nuestra actitud de mejora.

Pero no sólo de nosotros : el abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital, la limitación de medios, y la masificación y la organización son entre otros son algunas de las numerosas razones entre otras que hacen la toma de decisiones en atención primaria sea diferente a otros ámbitos de actuación , y por lo tanto se han de tomar en cuenta para mejorar ( evaluar errores sistémicos). 

Para que se produzca una mejora a nivel individual debemos tener en cuenta que para realizar cualquier acto que cambie nuestra actitud primero tenemos que querer. Esto lo entendemos perfectamente los médicos con las adiciones tabaquismo , alcoholismo o drogas. 

quiero dejar de fumar…….tengo un déficit cognitivo o de atención….(reconocer)

puedo dejar de fumar..voy a buscar ayuda….voy buscar información validada (voluntad e intención)

dejo de fumar………. aprendo (ejecución)

mejoro…………………………… (satisfacción)

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/seguridad-clinica-atencion-primaria-los-90148951

http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4700/mgm1de1.pdf;jsessionid=9ECBDAC5CB469BF9EDB12E1A08B02B8A.tdx2?sequence=1

http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol14_2_06/aci05206.htm