….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..

“Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…

.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”            *Gregorio Marañón

 

Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada  más numerosos,  resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día  Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu  paciente lo optimo según la evidencia actual….

Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .

Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre.  Parafraseando a  mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta  en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí  , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este  gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que  se me ocurre.

Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o  de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante.  Lo que debe prevalecer en el médico actual  , que es que, su encuentro con el enfermo,  no sólo sea una experiencia  cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .

Cuando esto falla  existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o  de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender  sus  barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.

La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad  de datos , de interés para este sitio y  anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.

Gracias reiteradas por vuestra buena educación,  yo debería agradecer  mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora  se que no escribo solo para Hal 9000……..

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” LA MIRADA REDENTORA”

FOTOS ANTIGUAS 852

Un hálito profundo                             el clamor mudo

en el aire denso                                  que pulsa las entrañas

un hombre solo                                  el paso cadencioso

envuelto en multitud                         de Nuestro Padre Jesús

el eco primigenio                                La extensión del vinculo

que retorna al origen                         con la conciencia plena

el rayo reflejado                                 la agonía injusta

concreción de la luz                          del germen de David

 

Un crepúsculo morado                       La verdad resplandeciente

sobre encina de plata                         que guarda en su mirada

 una imagen venerada                        derrama un mar de luces

acuestas con nuestra cruz                 sobre las sombras del alma.
                                                               ( sobre la ciudad Oriolana )

                                                              Cecilia Guillén

 

 

 

 

“Lo importante es abordaje sistémico de los errores”

Aside

En estudios realizados en Atención Primara se ha estimado una tasa de error de 75,5/1000 consultas. Podemos hacernos una idea aproximada de la importancia que tiene la identificación de error en este nivel asistencial.

Cuando se produce un error humano o un fallo de sistema, no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para encontrar un culpable, sino que lo realmente efectivo es analizarlo para identificar cómo y por qué se ha producido. Es decir, interesa conocer qué, cómo y dónde ocurrió el error/fallo y comprender por qué, para adoptar acciones que eviten que vuelva a ocurrir. De ahí la importancia ha veces de guardar el anonimato con un seudónimo si se quiere para exponer casos.

Los resultados de causas de error del estudio APEAS, sobre seguridad en Ap:  Imagen

Este estudio pone de manifiesto la necesidad de un abordaje multifactorial del error. Lo ideal como dicen los expertos es pasar de un enfoque individual del error a un enfoque sistémico del error, que evita culpabilizar al individuo. Pero es difícil si la persona no está concienciada de la necesidad de la mejora o como dice la literatura “corre un tupido velo sobre los eventos”. El paso previó a una mejora es reconocer la necesidad y las causas de la misma. Porque los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad  y construir y liderar un equipo de personas motivadas. Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no  estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.

La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas las que se realizan ante alertas o incidentes concretos que hemos mencionado. Por ello esta idea inicial de autoaudit nos permite sensibilizarnos en este aspecto, pero sólo es un paso inicial. Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.

Lo que se trata al final  es lograr el paso más importante, que es pasar del  enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multifactoriales, y “arreglar sólo una pata sigue dejando la silla coja”.

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/SADECA_-Resultados_seguridad_centros_sociosanitarios.pdf

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf

http://scielo.isciii.es/img/revistas/asisna/v33s1/original15_f1.jpg

La mirada microscopica

Richard Grol y Jeremy Grimshaw, (The Lance), revisan las numerosas estrategias para lograr una efectiva implementación de las guías clínicas por parte de los médicos y las organizaciones. Las estrategias educacionales, las auditorias y la retroalimentación, los recordatorios, el uso de la computación como apoyo a la decisión, la sustitución de tareas, los estímulos financieros, las intervenciones por medio de pacientes, las estrategias de calidad total, la cooperación multiprofesional, las campañas mediáticas y la combinación de intervenciones muestran resultados variables y pobres. Cabana et al  se cuestionan ¿qué emociones manifiestan los médicos para justificar no seguir las guías clínicas? Se podrían encontrar emociones como desinterés, apatía, enojo y desconfianza.

“Las expresiones de las actitudes de la conducta tienen varios aspectos básicos comunes:

  • Todas las actitudes se expresan como reacciones afectivas provocadas por las personas y las situaciones, y así es como las ve el observador.
  • El significado que tiene una situación para el individuo depende menos de sus factores reales, «objetivos», que de la forma en que aparece ante él y de la impresión que le produce, o sea de la actitud que el individuo asume ante la situación. (Lo han demostrado claramente los estudios sociológicos de la propaganda y los prejuicios).
  • Las actitudes se desarrollan. Unas veces el origen se ve claramente, pero otras veces está incrustado tan profundamente en relaciones anteriores, que se requiere un gran esfuerzo para comprender el «tema» total.
  • Las actitudes son creadas por las actitudes de los demás, que influyen en ellas y pueden modificarlas, favorable o desfavorablemente; éstas son, por consiguiente, determinantes esenciales de la personalidad y de la conducta.                                Edward E. Jones y Harold B. Gerard escribieron:

    Las actitudes se forman a través de la experiencia y, a pesar de su relativa estabilidad, pueden ser cambiadas mediante esa misma experiencia. Considérese la multiplicidad de los acontecimientos cotidianos que se disponen deliberadamente para que afecten nuestras opiniones e influyan en el modo como nos comportamos. ““Nuestras creencias y acciones son el blanco de muchos mensajes que crean presiones con la finalidad de cambiar nuestras actitudes e inducirnos a un comportamiento que, de otra manera, no emprenderíamos”. “También existen fuerzas contrarias que tratan de apuntalar las actitudes que ya poseemos. Para que las actitudes puedan persistir, han de sobreponerse a las presiones que compiten con ellas”. “La actitud es una predisposición para acercarse (valorar positivamente) o evitar (valorar negativamente) cierta clase de objetos. Las opiniones son expresiones verbales de disposiciones subyacentes. Por tanto, ya que las opiniones se definen como expresiones concretas de las actitudes, probablemente sea más apropiado indagar las funciones de las actitudes en sí”

  • Yo opino que como científicos somos necesariamente empiristas . Tenemos que afirmar que la realidad existe. Otra cosa es como individualmente interpretamos esa realidad, porque nuestro conocimiento es cultural y por lo tanto histórico ( hablamos de evidencia actual). Y debemos reflexionar como modifica de forma individual la percepción o no de un objeto o la especificación del mismo para su discriminación.

  • Para simplificar nos referimos solo a una imagen  según Gestalt tendemos a percibir las figuras de la forma mas simétrica  sencilla y perfecta posible ( concepto de pregnacia), y tendemos a completar la figura incompleta  esto se denomina cierre o clausura.

  • En otras palabras la realidad y la atención ( que a su vez depende volumen,selectividad (anular lo que no es útil  )sintonía canal, intensidad (del interés , significado y valor ) estabilidad ),condiciona la percepción del objeto y el objeto condiciona el conocimiento, el conocimiento completa la realidad (formación y las guías clínicas), y a su vez el conocimiento modifica la realidad inicialmente percibida y la completa.

  • Usando las palabras de Borges :” conocer es reconocer, pero es preciso haber conocido para reconocer, pero conocer es reconocer…….” Si aplicamos el tiempo a este concepto  el conocimiento ( la formación en el concepto) nos lleva a reconocer , el reconocimiento nos lleva a conocer ( experiencia clínica), la evaluación del reconocimiento a la luz del conocimiento (la formación en el concepto, evidencia ,las guías clínicas , los algoritmos ) nos acerca a la verdad según la evidencia actual.

  • Pongamos el ejemplo  del caso clínico ” ojos de Gollum” el signo discriminatorio es una imagen.

    Percepción imagen: exoftalmos ( unos perciben otros no dependerá atención).

    Identificación de la imagen (depende  conocimiento y habilidad clínica ——- concretamos que tiene exoftalmos.

    Elaboramos hipótesis de causas de exoftalmos ( campo amplio, varias hipótesis ).

    Acotamos las probabilidades ( formación, uso algoritmos y guías de diagnostico) Afectación o no visión, presencia de síntomas tiroideos o no, inflamación o no, evolucion en el tiempo aguda o cronica…. Metafóricamente aplicamos nuestro microscopio particular.

    Acotamos el síntoma discriminativo: exoftalmos crónico sin signos tiroideos , ni afección ocular. ( evidencia clínica.

    Nuevo planteamiento de hipótesis. Reducción y priorizacion de las mismas .

    Valoración de pruebas complementarias.

    Necesidad derivación y gestión de la misma.

  • El análisis de la experiencia simplificada a este signo, me hará que

    la segunda vez que vea esta imagen el proceso sera inconsciente si la atención es adecuada. Además que valore los conocimientos y actitudes que influyeron en mi atención y que encuentre la posibilidad de cambiarlas. En términos de calidad: evaluación del proceso y resultado .

  • La educación ha de fundarse en cuatro elementos:la construcción de una memoria pertinente: ” medio en  broma me digo y digo al los residentes que debemos educar el consciente y el inconsciente con la verdad científica mas contrastada y mas pertinente a nuestras practicas (guías basadas en la evidencia) . en segundo lugar seria la automatización de actividades mentales( mediante la experiencia y la adquisición de habilidades en el ecosistema que nos toca, establecer rutinas). En tercero es la concentración depende fundamentalmente del control de la atención , para poner a trabajar el inconsciente. El ultimo elemento analizar las experiencias,  tenemos que saber evaluar las ocurrencias producidas por el consciente e inconsciente ( buenos criterios de evaluación ).
  • Hermann Bahr  dijo “El único deber que tenemos es ser modernos ” porque es la única manera de alcanzar y contar  la verdad parcial que nos toca, ………………..sigamos las guías.

Objetivo principal del blog

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Los médicos de Atención Primaria   tenemos que aprender a convivir con la incertidumbre,  puesto que el método científico  es un conocimiento basado solo en probabilidades y existe  la imposibilidad teórica de superar nunca un cierto nivel de error.

Nunca sabemos que es exactamente lo que ocurrirá con una enfermedad en nuestro  paciente, sino sólo como generalización grupal .Ademas la consulta del paciente modifica la enfermedad en algún aspecto, o la beneficia por el simple contacto. Otras veces el contacto transforma  el conocimiento del paciente (cambia el significado del problema), o la consulta se influencia de alguna manera con intervenciones. Nunca el contacto con el facultativo es inocuo.

El amplio ámbito de actuación junto con la limitación tanto en el tiempo y como en las pruebas complementaria en atención primaria,  contribuye a aumentar la incertidumbre diagnostica.

En 2006 la OMS empezó a considerar la seguridad en atención sanitaria  y comenzó a extender a este ámbito sus actividades, de las que debe destacarse el estudio APEAS7 , en el que se analizaron los efectos adversos detectados en más de 96.000 contactos con médicos de familia, pediatras y enfermeros, y cuyos resultados muestran que por cada mil visitas en AP se dan 8,65 incidentes con daño, de los que un 5,9% son graves y, de estos últimos, un 80% podrían haberse evitado. La AP tiene una tasa de riesgo de eventos adversos más baja que los hospitales pero, dado el número de contactos, las cifras absolutas son muy altas. En AP se realizan más de 350 millones de visitas al año, con 3.045.000 eventos adversos, de los que 145.000 son graves.

El objetivo principal del blog es aumentar la calidad del acto clínico en el grupo de medico del ámbito de Atención Primaria ( consulta rural, consulta centro de salud, urgencias..) participantes en este blog, mediante el análisis en sus casos clínicos de los errores médicos cometidos en sus consultas. Teniendo en cuenta en su reflexión todos los aspectos básicos de las competencias del médico de Atención Primaria: comunicación, razonamiento clínico, gestión y bioética, aunque luego se incida en el aspecto mas relevante.

Fundamentalmente en este apartado del blog, me interesa crear marco conceptual común y el concepto bioético del mismo. Para completar y comprender los los objetivos se deben leer los objetivos secundarios y las metas. El modelo de desarrollo de los casos que se pretende crear irá perfeccionándose,  cuando se vayan introduciendo casos y por sugerencias de los compañeros desde la experiencia y consensuado

Para  tener un marco de referencia común considero que es necesario definir tanto error clínico como acto clínico.

Error clínico:Es la «desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente». Los errores clínicos «pueden ser por realizar acciones innecesarias, por omitir las necesarias o por realizarlas de forma incorrecta» (UNE). Según la definición de la OMS, es «el hecho de que una acción planeada no se lleve a cabo tal y como estaba previsto, o la aplicación de un plan erróneo, inadecuado o incorrecto para lograr un objetivo».

Podemos entender el acto medico como un conjunto de elementos que a su vez contiene un complemento que no pertenecen al mismo pero esta. Y dentro de este conjunto tenemos que hallar la intersección de dos subconjuntos: los elementos que pertenecen al área cognitiva del entrevistador y a los elementos aportados paciente en este acto. Tendremos por lo tanto cuatro elementos fundamentales: el espacio físico y contextual donde se produce el acto clínico (conjunto universal : sala de urgencias y consulta urgente, consulta de atención primaria, consulta , especializada….) un complemento ( el teléfono, el celador, el compañero, el residente, enfermero, ..), área cognitiva del medico que delimita el primer subconjunto  (formación y habilidades en  ,amnanesis y exploración,…) el subconjunto del paciente  del que depende la  exposición síntomas por el paciente (olvidos, errores, barrera idiomatica,..) y por ultimo la esfera afectiva es aquella relacionada con la empatía médico-paciente ( esta relacionada directamente con la trasmisión de la información, observancia terapéutica y la yatrogénia ) La global mente la interacción de entrevista  y razonamiento clínico seria la intersección.

El ejemplo es debido a la necesidad de incluir una imagen como elemento de compresion para evitar que se nos olvide elementos que influyen en el análisis de casos que son fundamentales en su efectividad como son el contexto clínico, el razonamiento clínico y el desarrollo de comunicación y ruidos   (La teoría de la probabilidad esta basada en la teoría de conjuntos.Los conjuntos que consideramos son siempre subconjuntos de un conjunto mayor, que los contiene todos, y que se conoce como el espacio o universo (omega). Este conjunto incluye a todos los elementos que cualquier conjunto puede contener.Dado un conjunto A en un espacio ­ definimos el complemento de A, que denotamos por Ac, como el conjunto de los puntos de ­ que no pertenecen a A. Luego tendremos los elementos que pertenecen a A, los que pertenecen a By su intercesión)

Aunque  un grado adecuado de incertidumbre es un elemento  que estimula el aprendizaje, el exceso nos puede conducir a frustración y a errores de actuación . Por lo tanto en relación a las actuaciones medicas tenemos que intentar lograr reducir en la medida de lo posible la incertidumbre.  

Mediante el comentario de algunos casos clínicos breves pretendo que analicemos  que elementos no se tuvieron en cuenta, que modifican las variables que influyen o modifican la incertidumbre y como consecuencia las actuaciones clínicas derivadas  .

Aunque no debemos perder de vista que al hacerlo podamos cometer un  error cognitivo, este se denomina sesgo retrospectivo (hindsight bias). Consiste en que al valorar determinados hechos pasados, el medico no puede abstraerse de las consecuencias de los mismos, de manera que incurre en una tendencia a considerar, a partir del conocimiento de las consecuencias de la acción, que las mismas eran previsibles desde el principio. Una vez que el medico tiene conocimiento del resultado, se provoca un cambio de perspectiva del sujeto, de manera que el resultado le parece inevitable. El sujeto proyecta automáticamente su nuevo conocimiento hacia el pasado, no siendo consciente, ni capaz, de reconocer la influencia que este proceso ha tenido en su juicio sobre lo acontecido. Evitemos lo en la medida de posible.

Otras veces solo comentare la solución a lagunas dudas clínicas del día .

La dinámica inicial es similar al incidente critico que surgió como método de mejora en la enseñanza ,tiene en cuenta todos sus elementos y ademas añade la búsqueda escueta realizada para la formación  pero deja libertad formal al que realiza la auto- critica . Es de aplicación al ámbito de profesionales que están ejerciendo en la actualidad medicina, que es un área sensible en el tratamiento de datos y donde la libertad y la confidencialidad es fundamental para que cada profesional  exponga su caso, con el fin de que tanto a el como a sus  compañeros le sirva   para mejora de su calidad.La interacción con otros compañeros no se produce por dinámica de grupo, ni el grupo elige casos relevantes La critica de otros debe ser constructiva en el sentido de indicar sitios o talleres de habilidades o formación o artículos.La confidencialidad en aquellos que lo deseen permite la exposición de casos con libertad, sin dejar de ser rigurosos. Ayuda a otros a contextualizar casos similares, y a descubrir áreas de mejora que no se habían planteado al intentar abordar el análisis desde todas las áreas fundamentales de la atención: comunicación, razonamiento clínico,gestión y bioética. También la reseña bibliográfica breve sirve de formación continuada y se aconseja se base en guías de actuación clínica de mayor grado de evidencia..

Si buscas algo nuevo, ni es el sitio, ni  pretendo crear nada nuevo en este bloc, sino que forma parte de una continuidad de aprendizaje y representa una influencia, consciente o inconsciente, ineludible para todo aquel que lee continuamente literatura medica. Bagaje que lleva escondidos en todos sus pliegues las marcas de mis  clásicos.

Invito a participar en este bloc a todos aquellos que deseen  realizar algunas reflexiones sobre sus actuaciones diagnosticas con rigor y teniendo en cuenta la evidencia clínica actual. A aquellos que piensan que equivocarse es humano (Seneca), pero que error debe generar una acción,  pues perseverar en el mismo es de irresponsable, “mientras que el rigor en la auto-critica constituye el mas precioso don del pensador “( Ramon y Cajal). Y para aquellos que piensan que la critica constructiva y respetuosa  en un marco teórico preestablecido sea tuya o de tus compañeros “lejos de herirte, te esculpen”

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Para terminar una frase Osler ¨La buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad¨ 

Bibliografía:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf